AUTORES
- Sofía Fontana Escartín. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Miguel Gasós García. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Daniel Otero Romeo. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Álvaro Lagos De los Reyes. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Nazaret Fernández Fernández. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Elena López Sisternes. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
Las lesiones hepáticas benignas sólidas representan un hallazgo cada vez más frecuente debido al desarrollo de las técnicas de imagen abdominal. Entre las entidades más relevantes destacan el hemangioma hepático, la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma hepatocelular (AHC), cada una con características biológicas y riesgos evolutivos específicos. El principal reto clínico reside en diferenciar estas lesiones de neoplasias malignas y establecer adecuadamente qué pacientes requieren seguimiento o tratamiento quirúrgico.
Se realizó una revisión narrativa basada en artículos científicos contemporáneos, series clínicas, revisiones quirúrgicas y guías internacionales relacionadas con el diagnóstico y manejo de las lesiones hepáticas benignas sólidas. Se integró información referente a diagnóstico radiológico, clasificación molecular del adenoma hepatocelular, estrategias de vigilancia, indicaciones quirúrgicas y avances en cirugía hepática anatómica y mínimamente invasiva.
La resonancia magnética multiparamétrica con contraste hepatobiliar constituye actualmente la herramienta diagnóstica de referencia y ha permitido disminuir significativamente las resecciones innecesarias. El hemangioma hepático y la HNF presentan generalmente una evolución benigna y rara vez requieren cirugía, reservándose ésta para pacientes sintomáticos, lesiones de gran tamaño o incertidumbre diagnóstica. Por el contrario, el adenoma hepatocelular mantiene especial relevancia clínica debido a su riesgo hemorrágico y potencial de malignización, especialmente en lesiones mayores de 5 cm, varones o tumores con mutación βcatenina. La clasificación molecular ha permitido individualizar el manejo terapéutico y optimizar la selección de candidatos a resección. Asimismo, el desarrollo de la cirugía hepática mínimamente invasiva y de las resecciones anatómicas preservadoras de parénquima ha mejorado notablemente los resultados quirúrgicos.
El manejo contemporáneo de las lesiones hepáticas benignas sólidas debe fundamentarse en un abordaje multidisciplinar, una caracterización radiológica precisa y una adecuada estratificación del riesgo biológico, priorizando estrategias conservadoras y tratamientos individualizados.
PALABRAS CLAVE
Lesiones hepáticas benignas, hemangioma hepático, hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular, cirugía hepática, resonancia magnética.
ABSTRACT
Benign solid liver lesions are increasingly diagnosed due to the widespread use of advanced abdominal imaging techniques. The most clinically relevant entities include hepatic hemangioma, focal nodular hyperplasia (FNH), and hepatocellular adenoma (HCA), each with distinct biological behavior and specific clinical risks. The main clinical challenge lies in differentiating these lesions from malignant tumors and determining which patients require surveillance or surgical treatment.
A narrative review was conducted based on contemporary scientific articles, clinical series, surgical reviews, and international guidelines addressing the diagnosis and management of benign solid liver lesions. Information regarding radiological diagnosis, molecular classification of hepatocellular adenoma, surveillance strategies, surgical indications, and advances in minimally invasive and anatomical liver surgery was integrated.
Multiparametric magnetic resonance imaging with hepatobiliary contrast agents currently represents the diagnostic gold standard and has significantly reduced unnecessary surgical resections. Hepatic hemangioma and FNH usually follow a benign course and rarely require surgery, which is generally reserved for symptomatic patients, giant lesions, or persistent diagnostic uncertainty. In contrast, hepatocellular adenoma remains clinically significant because of its risk of hemorrhage and malignant transformation, particularly in lesions larger than 5 cm, male patients, or tumors harboring β-catenin mutations. Molecular classification has enabled individualized therapeutic strategies and improved patient selection for surgical resection. In addition, advances in minimally invasive liver surgery and parenchymal-sparing anatomical resections have substantially improved surgical outcomes.
Contemporary management of benign solid liver lesions should be based on multidisciplinary evaluation, accurate radiological characterization, and appropriate biological risk stratification, prioritizing conservative strategies and individualized treatment approaches.
KEY WORDS
benign liver lesions, hepatic hemangioma, focal nodular hyperplasia, hepatocellular adenoma, liver surgery, magnetic resonance imaging.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones hepáticas benignas sólidas constituyen un grupo heterogéneo de entidades cuya detección ha aumentado de forma exponencial durante las últimas décadas debido al desarrollo y amplia disponibilidad de las técnicas de imagen abdominal. La generalización del uso de ecografía, tomografía computarizada (TC) y especialmente resonancia magnética (RM) multiparamétrica ha condicionado un incremento significativo del diagnóstico incidental de lesiones hepáticas en pacientes asintomáticos y sin hepatopatía crónica subyacente.
Actualmente, los hemangiomas hepáticos, la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma hepatocelular representan las lesiones benignas sólidas más frecuentes del hígado. Aunque la mayoría presentan un comportamiento clínico indolente, continúan planteando importantes desafíos diagnósticos y terapéuticos debido a la necesidad de diferenciarlas de neoplasias malignas y, especialmente en el caso del adenoma hepatocelular, por la existencia de riesgo hemorrágico y potencial de transformación maligna.
Las series contemporáneas han demostrado un cambio progresivo en el paradigma terapéutico. Tradicionalmente, muchas de estas lesiones eran tratadas quirúrgicamente ante la incertidumbre diagnóstica. Sin embargo, el perfeccionamiento de la imagen hepática dinámica y el mejor conocimiento de la historia natural de estas lesiones han permitido adoptar estrategias conservadoras en un elevado porcentaje de pacientes.
Mezhir et al. analizaron 285 pacientes con tumores hepáticos benignos y demostraron una tendencia creciente hacia la observación clínica, con una disminución significativa de las resecciones inmediatas a lo largo del tiempo, sin aumento de complicaciones ni transformaciones malignas durante el seguimiento. Estos resultados apoyan la seguridad de las estrategias conservadoras en pacientes seleccionados.
En paralelo, los avances en cirugía hepática anatómica y mínimamente invasiva han modificado profundamente el tratamiento quirúrgico. La comprensión moderna de la anatomía glissoniana y de la cápsula de Laennec, junto con el desarrollo de la cirugía laparoscópica y robótica, ha permitido realizar resecciones más precisas, preservadoras de parénquima y con menor morbimortalidad1-15.
OBJETIVO
El objetivo de esta revisión es integrar la evidencia científica contemporánea y la información recogida en las revisiones, algoritmos y series clínicas más relevantes sobre lesiones hepáticas benignas sólidas, elaborando un enfoque diagnóstico y terapéutico práctico, actualizado y orientado a la toma de decisiones clínicas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión narrativa basada en artículos científicos, revisiones clínicas contemporáneas, algoritmos terapéuticos y series quirúrgicas relacionadas con lesiones hepáticas benignas sólidas.
Se revisaron especialmente trabajos centrados en:
- Diagnóstico radiológico diferencial.
- Historia natural de las lesiones benignas hepáticas.
- Indicaciones quirúrgicas actuales.
- Clasificación molecular del adenoma hepatocelular.
- Estrategias de vigilancia.
- Papel de la embolización arterial.
- Cirugía hepática anatómica y mínimamente invasiva.
- Indicaciones excepcionales de trasplante hepático.
La información se integró a partir de revisiones clínicas contemporáneas, estudios observacionales y presentaciones docentes centradas en hemangioma hepático, hiperplasia nodular focal y adenoma hepatocelular
DESARROLLO
Conceptos generales y evaluación inicial:
Las lesiones hepáticas benignas aparecen hasta en el 10–20% de la población general. La mayoría son diagnosticadas incidentalmente durante estudios realizados por dolor abdominal inespecífico, control analítico o estudios oncológicos.
En la práctica clínica actual, el principal desafío no radica únicamente en diagnosticar la lesión, sino en determinar:
- Si existe riesgo de malignidad.
- Pacientes que precisan seguimiento.
- Qué pacientes realmente se benefician de cirugía.
- Qué lesiones pueden manejarse de forma conservadora.
La evaluación inicial debe incluir:
- Historia clínica completa.
- Factores de riesgo de hepatopatía.
- Uso hormonal.
- Embarazo.
- Consumo de anabolizantes.
- Enfermedades metabólicas.
- Analítica hepática y marcadores tumorales.
La mayoría de pacientes presentan pruebas analíticas normales y ausencia de síntomas específicos. Actualmente, la resonancia magnética con contraste hepatobiliar constituye la herramienta diagnóstica de referencia debido a su elevada sensibilidad y especificidad para caracterizar lesiones hepáticas benignas.
Véase en anexos el algoritmo diagnóstico contemporáneo1-15.
Hemangioma hepático:
Epidemiología y fisiopatología:
El hemangioma hepático constituye la lesión benigna hepática más frecuente y representa aproximadamente el 70% de las lesiones benignas del hígado.
Se trata de una proliferación hamartomatosa vascular compuesta por espacios vasculares revestidos de endotelio y alimentados principalmente por circulación arterial hepática.
Presenta predominio femenino claro, especialmente entre la tercera y quinta décadas de la vida.
La mayoría de lesiones son pequeñas, estables y asintomáticas
Manifestaciones clínicas:
La mayoría de hemangiomas son hallazgos incidentales.
Cuando existe clínica, esta suele relacionarse con:
- Distensión de la cápsula de Glisson.
- Compresión de órganos vecinos.
- Trombosis intratumoral.
- Hemorragia intralesional.
- Necrosis.
- El riesgo de rotura espontánea es extremadamente bajo incluso en hemangiomas gigantes.
El síndrome de Kasabach-Merritt constituye una complicación excepcional caracterizada por:
- Trombocitopenia.
- Coagulopatía de consumo. o Hipofibrinogenemia.
- Riesgo hemorrágico.
Diagnóstico radiológico:
La resonancia magnética es actualmente la prueba diagnóstica más precisa.
Los hallazgos característicos incluyen:
- Hipointensidad en T1.
- Marcada hiperintensidad en T2 (“signo de la bombilla encendida”).
- Realce periférico nodular discontinuo.
- Relleno centrípeto progresivo.
- Isointensidad tardía respecto al pool vascular.
Las imágenes recogidas en los algoritmos docentes muestran claramente el patrón dinámico típico con captación arterial periférica y progresión centrípeta en fases tardías.
La ecografía suele mostrar una lesión homogénea hiperecogénica con refuerzo posterior.
La biopsia debe evitarse salvo en casos excepcionales debido al riesgo hemorrágico y a la elevada precisión diagnóstica de la RM.
Manejo contemporáneo:
La estrategia actual es predominantemente conservadora.
En hemangiomas típicos pequeños y asintomáticos no se requiere:
- Cirugía.
- Seguimiento prolongado.
- Restricción hormonal.
El seguimiento se reserva para:
- Lesiones gigantes.
- Crecimiento progresivo.
- Embarazo.
- Tratamiento hormonal.
- Duda diagnóstica
Indicaciones quirúrgicas:
La cirugía debe reservarse para casos seleccionados: Dolor claramente atribuible, crecimiento progresivo, compresión significativa, Kasabach-Merritt, hemorragia, incertidumbre diagnóstica persistente.
El tamaño aislado no constituye una indicación absoluta de cirugía. Actualmente se priorizan técnicas preservadoras de parénquima.
La enucleación representa la técnica preferida siempre que sea técnicamente posible gracias a la existencia de una pseudocápsula fibrosa bien delimitada1-15.
Véase en anexos el algoritmo terapéutico del hemangioma.
Hiperplasia nodular focal:
Bases fisiopatológicas:
La hiperplasia nodular focal constituye la segunda lesión hepática benigna sólida más frecuente.
Actualmente se considera una respuesta hiperplásica secundaria a anomalías vasculares intrahepáticas más que una verdadera neoplasia. Predomina en mujeres jóvenes entre 30 y 50 años. No presenta riesgo significativo de malignización.
Histológicamente se caracteriza por: Nódulos de hepatocitos normales, cicatriz central fibrosa, vasos arteriales aberrantes y un arquitectura lobular alterada.
Presentación clínica:
La mayoría de pacientes permanecen asintomáticos.
Cuando existe clínica suele ser inespecífica:
- Dolor abdominal.
- Sensación de masa.
- Molestias vagas en hipocondrio derecho.
Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que muchos síntomas abdominales atribuidos inicialmente a HNF no guardan realmente relación causal con la lesión hepática.
Diagnóstico radiológico:
La resonancia magnética con contraste hepatobiliar constituye la prueba de elección.
Los hallazgos típicos incluyen: captación arterial intensa y homogénea, cicatriz central hiperintensa en T2, retención de contraste hepatobiliar, isointensidad en fases tardías.
La presencia del patrón vascular en “rueda de carro” constituye un hallazgo altamente sugestivo.
Las imágenes docentes revisadas muestran de forma muy ilustrativa el comportamiento dinámico típico de la HNF y la captación homogénea arterial.
Conducta terapéutica:
La gran mayoría de pacientes únicamente requiere observación clínica.
Indicaciones quirúrgicas:
La principal indicación de cirugía continúa siendo la duda diagnóstica.
Otras indicaciones incluyen:
- Síntomas persistentes claramente relacionados.
- Crecimiento significativo.
- Lesiones gigantes sintomáticas.
Algunos grupos recomiendan biopsia selectiva en lesiones atípicas mayores de 3 cm antes de indicar resección.
Véase el algoritmo terapéutico de la HNF1-15.
Adenoma hepatocelular:
Relevancia clínica actual:
El adenoma hepatocelular representa actualmente la lesión hepática benigna sólida más relevante desde el punto de vista clínico debido a:
- Riesgo hemorrágico.
- Potencial de transformación maligna.
Se trata de una proliferación hepatocitaria benigna desorganizada estrechamente relacionada con factores hormonales y metabólicos. Predomina en mujeres jóvenes usuarias de anticonceptivos orales.
Otros factores asociados incluyen: Embarazo, obesidad, síndrome metabólico, alcohol, tabaquismo., glucogenosis, anabolizantes, mutaciones APC y p53.
Manifestaciones clínicas:
Hasta la mitad de los pacientes permanecen asintomáticos. La clínica puede incluir: Dolor abdominal agudo, dolor abdominal crónico, hemorragia intratumoral, rotura con hemoperitoneo o síntomas compresivos.
El riesgo de rotura aumenta especialmente en lesiones mayores de 5 cm.
Diagnóstico por imagen:
La resonancia magnética es la técnica de elección. Los adenomas suelen mostrar: Hipervascularización arterial, lavado portal, heterogeneidad, presencia variable de grasa o hemorragia.
La RM puede sugerir determinados subtipos moleculares:
- Inflamatorios: hiperintensos en T2.
- β-catenina: lesiones más heterogéneas.
- HNF1α: contenido graso homogéneo.
La biopsia debe individualizarse y reservarse para casos seleccionados.
Clasificación molecular del adenoma:
La clasificación molecular ha transformado el manejo moderno del adenoma hepatocelular.
- Adenoma HNF1α inactivado:
- 30–40%.
- Menor riesgo maligno.
- Frecuente esteatosis.
- Adenoma β-catenina mutado:
- 10–20%.
- Mayor riesgo de malignización.
- Más frecuente en varones.
- Adenoma inflamatorio:
- 40–50%.
- Mayor riesgo hemorrágico.
- Relacionado con obesidad y síndrome metabólico
- Telangiectásico:
- Riesgo hemorrágico elevado.
- Inclasificable:
- 5–10%.
Factores de riesgo de malignización:
Los factores con mayor asociación a transformación maligna incluyen:
- Mutación β-catenina.
- Sexo masculino.
- Tamaño >5–8 cm.
- Glucogenosis.
- Crecimiento progresivo.
- Tratamiento hormonal.
Estrategia terapéutica contemporánea:
Posibilidades según casos clínicos:
- Mujer asintomática <5 cm.
La conducta inicial incluye: Suspensión de anticonceptivos, control metabólico y vigilancia mediante RM. Si existe crecimiento tras 6 meses: resección.
- Mujer >5 cm.
Las lesiones mayores de 5 cm presentan riesgo hemorrágico significativo. La resección está recomendada incluso en pacientes asintomáticas
- Paciente sintomático
La presencia de síntomas relacionados constituye indicación quirúrgica.
- Varón.
Todos los adenomas en varones deben considerarse candidatos a resección independientemente del tamaño debido al alto riesgo asociado a β-catenina.
- Embarazo.
El embarazo representa un escenario de especial riesgo debido al estímulo hormonal.
El manejo debe individualizarse.
La cirugía se reserva para: Crecimiento progresivo, dolor intenso, anemia, sangrado o inestabilidad hemodinámica. Cuando existe estabilidad clínica, la cirugía programada durante el segundo trimestre constituye la estrategia preferida
- Hemorragia aguda.
La estrategia actual prioriza: Embolización arterial urgente, estabilización hemodinámica, crugía diferida.
La embolización ha permitido disminuir significativamente la necesidad de cirugía urgente.
Véase en anexos el algoritmo terapéutico del adenoma hepatocelular.
Adenomatosis hepática múltiple:
La adenomatosis hepática se define clásicamente por la presencia de múltiples adenomas sobre hígado no cirrótico. Puede presentarse como: Enfermedad masiva unilobar o enfermedad multifocal difusa.
Indicaciones de trasplante hepático:
El trasplante hepático constituye una indicación excepcional. Se reserva para:
- Adenomatosis masiva irresecable.
- Ocupación extensa del parénquima hepático.
- Elevación AFP.
- Sospecha o confirmación de degeneración maligna.
- Progresión sintomática grave.
Papel actual de la cirugía hepática:
La cirugía hepática moderna persigue:
- Máxima preservación de parénquima.
- Resecciones anatómicas selectivas.
- Menor sangrado.
- Recuperación acelerada.
- Menor morbimortalidad.
Las técnicas mínimamente invasivas han adquirido un papel predominante.
El abordaje extrafascial extrahepático y la disección glissoniana han permitido resecciones anatómicas más precisas y seguras. La comprensión moderna de la cápsula de Laennec y de la anatomía glissoniana constituye uno de los principales avances contemporáneos en cirugía hepática1-15.
CONCLUSIONES
Las lesiones hepáticas benignas sólidas representan un grupo heterogéneo de entidades cuyo manejo ha evolucionado profundamente durante las últimas décadas.
La resonancia magnética multiparamétrica con contraste hepatobiliar constituye actualmente la herramienta diagnóstica fundamental y ha permitido reducir significativamente las resecciones innecesarias.
El hemangioma hepático y la hiperplasia nodular focal presentan una evolución predominantemente benigna y rara vez requieren cirugía, reservándose ésta para pacientes sintomáticos o con incertidumbre diagnóstica.
El adenoma hepatocelular continúa siendo la lesión con mayor relevancia clínica debido a su riesgo hemorrágico y potencial maligno. La clasificación molecular ha permitido individualizar el tratamiento y mejorar la selección de pacientes candidatos a resección.
La cirugía hepática contemporánea debe orientarse hacia estrategias mínimamente invasivas y preservadoras de parénquima, priorizando siempre el menor impacto quirúrgico posible.
Finalmente, el abordaje multidisciplinar continúa siendo el elemento clave para optimizar la evaluación y tratamiento de estos pacientes, integrando radiología avanzada, conocimiento molecular y cirugía hepática de precisión.
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ANEXOS
Algoritmo diagnóstico contemporáneo:
Algoritmo terapéutico de la HNF:
Algoritmo diagnóstico contemporáneo:
Algoritmo terapéutico del hemangioma:
