Oxigenoterapia nasal de alto flujo en el entorno perioperatorio: revisión sistematizada

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) administra gas calentado y humidificado con flujos elevados y fracción inspirada de oxígeno ajustable. Su interés perioperatorio se centra en tres momentos: preoxigenación antes de la inducción, oxigenación apneica durante el manejo de la vía aérea y soporte respiratorio postoperatorio. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia reciente sobre la utilidad, limitaciones y selección de pacientes para ONAF en Anestesiología y Reanimación. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref entre 2015 y mayo de 2026, priorizando revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios perioperatorios en adultos. La evidencia muestra que la ONAF es bien tolerada y puede mejorar el confort durante la preoxigenación, aunque no siempre supera a la mascarilla facial o a la ventilación no invasiva en pacientes obesos o de alto riesgo. Durante la apnea puede prolongar el tiempo hasta la desaturación en escenarios seleccionados, pero no elimina la acumulación de dióxido de carbono ni sustituye una estrategia de vía aérea. En el postoperatorio inmediato, los metaanálisis sugieren reducción de hipoxemia y menor escalada de soporte frente a oxigenoterapia convencional en algunos pacientes, con certeza variable y heterogeneidad clínica. La ONAF debe considerarse una herramienta complementaria, especialmente en pacientes con riesgo respiratorio, vía aérea difícil, obesidad, cirugía torácica o abdominal mayor y extubación vulnerable. Su implementación requiere protocolos, monitorización, formación y criterios claros de fracaso.

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia, período perioperatorio, insuficiencia respiratoria, anestesia, cuidados postoperatorios.

ABSTRACT

High-flow nasal oxygen (HFNO) delivers heated and humidified gas at high flow rates with adjustable inspired oxygen fraction. Its perioperative interest focuses on three phases: preoxygenation before induction, apnoeic oxygenation during airway management and postoperative respiratory support. This review aimed to synthesize recent evidence on the usefulness, limitations and patient selection for HFNO in anaesthesia and perioperative care. A literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Cochrane Library and Crossref from 2015 to May 2026, prioritising systematic reviews, meta-analyses, randomized trials and adult perioperative studies. Evidence shows that HFNO is well tolerated and may improve comfort during preoxygenation, although it does not consistently outperform face-mask oxygenation or non-invasive ventilation in obese or high-risk patients. During apnoea, HFNO may prolong time to desaturation in selected settings, but it does not prevent carbon dioxide accumulation and cannot replace a structured airway strategy. In the immediate postoperative period, meta-analyses suggest reduced hypoxaemia and lower escalation of respiratory support compared with conventional oxygen therapy in some patients, with variable certainty and clinical heterogeneity. HFNO should be considered a complementary tool, particularly in patients with respiratory risk, difficult airway, obesity, major thoracic or abdominal surgery and vulnerable extubation. Implementation requires protocols, monitoring, training and explicit failure criteria.

KEY WORDS

Oxygen inhalation therapy, perioperative period, respiratory insufficiency, anesthesia, postoperative care.

INTRODUCCIÓN

La oxigenación perioperatoria es un elemento central de la seguridad anestésica. La inducción de anestesia general, la administración de relajantes neuromusculares, la apnea, el decúbito, la obesidad, el neumoperitoneo y el dolor postoperatorio modifican la relación ventilación-perfusión y reducen la capacidad residual funcional. En este contexto, incluso periodos breves de apnea pueden causar hipoxemia, y la insuficiencia respiratoria postoperatoria sigue siendo una complicación asociada a reintubación, ingreso en UCI, prolongación de estancia y aumentó de morbimortalidad.

La oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF), también denominada high-flow nasal oxygen o high-flow nasal cannula, administra gas calentado y humidificado mediante cánulas nasales con flujos habitualmente entre 30 y 70 l/min y FiO2 regulable. Sus mecanismos propuestos incluyen aporte de flujo inspiratorio cercano o superior a la demanda del paciente, reducción de la dilución con aire ambiente, lavado del espacio muerto nasofaríngeo, generación de una presión positiva espiratoria modesta, mejora del confort por humidificación y disminución del trabajo respiratorio¹. Estos efectos explican su expansión desde cuidados intensivos y urgencias hacia el quirófano, las áreas de procedimientos y la unidad de recuperación postanestésica.

En anestesia, la ONAF resulta atractiva por tres razones. Primero, permite preoxigenar sin sellado facial estricto, lo que puede ser útil en pacientes claustrofobicos, con barba, deformidad facial, necesidad de comunicación o intolerancia a mascarilla. Segundo, puede mantenerse durante la laringoscopia y proporcionar oxigenación apneica, a diferencia de la mascarilla facial que debe retirarse para intubar. Tercero, tras la extubación ofrece soporte respiratorio no invasivo con mayor tolerabilidad que algunas interfaces de ventilación no invasiva.

Sin embargo, la utilidad clínica no es uniforme. La ONAF no proporciona ventilación alveolar efectiva durante la apnea, por lo que la hipercapnia progresa. La presión positiva generada es variable y menor que la de la ventilación no invasiva. Su eficacia depende de boca cerrada, flujo seleccionado, FiO2, patología pulmonar, reserva funcional y duración del procedimiento. Además, la comodidad de la interfaz puede retrasar el reconocimiento del fracaso si no existen criterios de escalada. Por ello, una revisión perioperatoria debe valorar no solo si mejora la saturación, sino en que pacientes cambia decisiones relevantes: evitar desaturación durante intubación, reducir reintubación, disminuir escalada de soporte o facilitar una recuperación segura.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistematizada la evidencia disponible sobre la ONAF en el entorno perioperatorio adulto desde la perspectiva de Anestesiología y Reanimación.

Los objetivos específicos fueron: describir sus fundamentos fisiológicos; analizar su papel en preoxigenación antes de la inducción; sintetizar la evidencia sobre oxigenación apneica durante intubación o procedimientos con vía aérea compartida; valorar su utilidad tras la extubación y en el postoperatorio inmediato; identificar pacientes con mayor probabilidad de beneficio; y resumir limitaciones, riesgos y criterios prácticos de implementación.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura publicada entre enero de 2015 y mayo de 2026. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref. Se utilizaron términos MeSH y palabras libres en inglés y español: “High-Flow Nasal Cannula”, “High-Flow Nasal Oxygen”, “Oxygen Inhalation Therapy”, “Perioperative Period”, “Anesthesia”, “Preoxygenation”, “Apneic Oxygenation”, “Postoperative Care”, “Respiratory Insufficiency”, “reintubation”, “obesity”, “thoracic surgery” y “postoperative hypoxemia”.

Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales relevantes y revisiones clínicas con aplicabilidad directa al adulto perioperatorio. Se priorizaron publicaciones con DOI, PMID o página editorial verificable, población adulta y desenlaces clínicamente relevantes: desaturación, oxigenación, reintubación, escalada de soporte, complicaciones respiratorias, tolerabilidad y eventos adversos. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, veterinarios, fuentes no verificables, estudios de UCI sin aplicación perioperatoria clara y publicaciones centradas solo en COVID-19 sin extrapolación anestésica. La síntesis fue narrativa por dominios clínicos, debido a la heterogeneidad de poblaciones, comparadores, flujos, interfaces, cirugías y desenlaces.

RESULTADOS

Fundamentos fisiológicos y uso perioperatorio:

La ONAF combina oxigenoterapia y soporte ventilatorio parcial. Al aportar flujos elevados, reduce la entrainment de aire ambiente durante la inspiración y permite una FiO2 más estable que las gafas nasales convencionales o mascarillas simples. El calentamiento y humidificación mejoran tolerancia y preservan función mucociliar. El lavado de CO2 del espacio muerto nasofaríngeo puede disminuir la reinhalacion, y la resistencia al flujo espiratorio genera una presión positiva baja, dependiente del flujo y del cierre bucal¹.

Estos efectos son atractivos en el período perioperatorio, pero tienen límites. Durante apnea completa, la ONAF aporta oxígeno por gradiente alveolo-capilar, pero no elimina CO2 a la velocidad necesaria para mantener normocapnia. En procedimientos prolongados sin ventilación, la hipercapnia y la acidosis pueden ser clínicamente relevantes. Además, la presión positiva no es equivalente a CPAP o ventilación no invasiva. Por tanto, la ONAF debe entenderse como una técnica de oxigenación y apoyó respiratorio, no como una garantía de ventilación.

Preoxigenación antes de la inducción:

La preoxigenación busca sustituir nitrógeno por oxígeno en la capacidad residual funcional para aumentar la reserva durante la apnea. La técnica clásica con mascarilla facial ajustada y FiO2 1,0 sigue siendo un estándar eficaz cuando se realiza con buen sellado, respiración tidal suficiente o maniobras de capacidad vital. La ONAF ofrece ventajas operativas: permite hablar, mantener cánulas durante la laringoscopia y mejorar comodidad. En un ensayo aleatorizado de pacientes quirúrgicos, Merry et al. observaron que la preoxigenación con ONAF fue valorada como más fácil por anestesiólogos y más confortable por pacientes que la mascarilla, con diferencias favorables también en fracción espirada de oxígeno tras asegurar la vía aérea².

No obstante, la eficacia no es universal. En obesidad mórbida, la reducción de capacidad residual funcional y el cierre de vías aéreas aumentan el riesgo de desaturación. El ensayo PREOPTIPOP comparó ONAF frente a ventilación no invasiva para preoxigenación en pacientes obesos y encontró que la ventilación no invasiva proporcionaba mejores condiciones de oxigenación en este contexto, aunque la ONAF podia mantenerse durante la intubación³. Estos datos sugieren que en obesidad importante, hipoxemia basal o atelectasia, la presión positiva real de CPAP/NIV puede ser más importante que la comodidad de la interfaz.

La revisión sistemática de Song et al. sobre ONAF frente a oxigenación con mascarilla durante inducción anestésica incluyó estudios heterogéneos de preoxigenación y oxigenación apneica. Sus resultados apoyan que la ONAF puede aumentar la saturación mínima o prolongar el tiempo seguro de apnea en algunos escenarios, pero no demuestra superioridad consistente en todos los desenlaces ni en todos los grupos⁴. En la práctica, la ONAF es razonable cuando la mascarilla es mal tolerada o cuando se desea continuidad de oxigenación durante laringoscopia, mientras que la mascarilla ajustada, CPAP o NIV siguen siendo preferibles en pacientes con gran riesgo de atelectasia o hipoxemia si se toleran y están disponibles.

Oxigenación apneica y manejo de vía aérea:

La oxigenación apneica se basa en que, durante apnea, la captación continua de oxígeno genera un gradiente que permite entrada de gas hacia el alveolo si la vía aérea está permeable. La ONAF aumenta el flujo disponible en la nasofaringe y puede mantenerse durante la laringoscopia, lo que la diferencia de muchas interfaces convencionales. La técnica THRIVE (transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange) popularizó este uso en cirugía de vía aérea compartida y procedimientos otorrinolaringológicos, aunque su seguridad depende de selección de casos, duración, monitorización de CO2 y disponibilidad de rescate ventilatorio⁵.

En intubación de pacientes críticos, el ensayo FELLOW no demostró reducción significativa de desaturación con oxigenación apneica mediante cánula nasal a 15 l/min frente a cuidados habituales durante laringoscopia⁶. Aunque no era un estudio de quirófano con ONAF calentada y humidificada, recordó que el beneficio depende del contexto, la preoxigenación previa, la severidad de shunt, la técnica de intubación y el desenlace elegido. En pacientes anestesiados electivos, el margen fisiológico suele ser mayor; en hipoxemia grave, el shunt intrapulmonar limita cualquier estrategia basada solo en FiO2 alta.

Durante procedimientos bajo sedación profunda, la ONAF puede reducir episodios de hipoxemia en endoscopia digestiva, broncoscopia u otros procedimientos donde la depresión respiratoria y la obstrucción parcial de vía aérea son frecuentes. Ensayos y metaanálisis en colangiopancreatografia retrógrada endoscopica y broncoscopia apuntan a menor desaturación frente a oxigenoterapia convencional, aunque existe variabilidad en edad, comorbilidad, posición, sedantes y definición de hipoxemia^7,8. En estos escenarios, la ONAF no sustituye la vigilancia clínica: una saturación conservada puede coexistir con hipoventilación, obstrucción, aspiración o hipercapnia si la sedación es profunda.

En cirugía con vía aérea compartida o técnicas tubeless, la ONAF puede facilitar campo quirúrgico y evitar dispositivos traqueales, pero exige un plan de conversión. La acumulación progresiva de CO2, la imposibilidad de proteger la vía aérea frente a aspiración, el riesgo de incendio con láser o electrocauterio en atmósfera enriquecida con oxígeno y la necesidad de acceso inmediato a ventilación son elementos críticos. Por tanto, su uso debe reservarse a equipos entrenados, con selección cuidadosa de pacientes y límites temporales o gasométricos definidos.

Recuperación postoperatoria y prevención de insuficiencia respiratoria:

El postoperatorio inmediato es el ámbito con mayor base de estudios clínicos. La hipoxemia tras extubación se relaciona con atelectasia, dolor, opioides, debilidad muscular, enfermedad pulmonar previa, obesidad, apnea obstructiva del sueño, cirugía torácica o abdominal alta y sobrecarga de fluidos. La ONAF puede ser útil porque mejora la oxigenación con una interfaz tolerable, permite comer o hablar de forma intermitente y puede aplicarse precozmente en Reanimación.

Chaudhuri et al. publicaron una revisión sistemática y metaanálisis de ONAF en el postoperatorio inmediato. En conjunto, la ONAF se asoció con menor escalada de soporte respiratorio y menor hipoxemia comparada con oxigenoterapia convencional, aunque los efectos sobre reintubación, mortalidad y estancia fueron menos consistentes⁹. Lu et al. también analizaron complicaciones pulmonares y estancia hospitalaria en pacientes postoperatorios, observando señales favorables para reducción de complicaciones respiratorias, con heterogeneidad metodologica relevante¹⁰.

La evidencia parece más plausible en pacientes de riesgo moderado o alto que en pacientes quirúrgicos de bajo riesgo. En cirugía cardíaca y torácica, la ONAF se ha comparado con oxigenoterapia convencional y con ventilación no invasiva, con resultados variables según protocolos y criterios de rescate. En un ensayo aleatorizado tras cirugía cardíaca publicado en 2026, la ONAF se evaluó como soporte postoperatorio específico en una población donde atelectasia, dolor esternal y disfunción pulmonar son frecuentes¹¹. En cirugía torácica, estudios recientes también exploran su utilidad frente a la oxigenoterapia convencional¹². Aunque estos trabajos refuerzan la actualidad del tema, la selección de pacientes y desenlaces sigue siendo determinante.

La ONAF no debe retrasar una ventilación no invasiva o reintubación necesaria. Si el paciente presenta aumentó del trabajo respiratorio, acidosis respiratoria, deterioro neurologico, inestabilidad hemodinámica, secreciones no manejables o hipoxemia persistente pese a FiO2 alta, debe considerarse fracaso. En pacientes con edema pulmonar cardiogenico, exacerbación hipercapnica de EPOC o obesidad-hipoventilación, la ventilación no invasiva puede ofrecer ventajas por soporte ventilatorio y presión positiva más consistente.

Seguridad, efectos adversos y aspectos prácticos:

La ONAF suele ser bien tolerada, pero no está exenta de riesgos. Puede producir sequedad o molestias nasales si la humidificación es inadecuada, lesiones por presión en narinas, distensión gástrica en situaciones concretas y retraso en la escalada si se interpreta la saturación como único marcador de estabilidad. Una revisión sistemática de 2026 analizó el riesgo de insuflación gástrica, un aspecto relevante durante anestesia, sedación y ayuno perioperatorio¹³. Aunque el riesgo clínico parece bajo con uso adecuado, debe considerarse en pacientes con alto riesgo de aspiración, obstrucción, presiones elevadas o procedimientos prolongados.

Los aspectos logísticos son importantes. La ONAF requiere fuente de gas capaz de aportar flujos altos, humidificador activo, circuito específico, cánulas del tamaño correcto, tiempo para alcanzar FiO2 alta y personal entrenado. En el quirófano debe definirse quién ajusta flujo y FiO2, cómo se coordina con preoxigenación, cuando se inicia antes de inducción, si se mantiene durante laringoscopia y qué criterios obligan a cambiar de técnica. En Reanimación, los protocolos deben incluir objetivos de SpO2, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, gasometría si procede, destete y escalada.

La aerosolización fue motivo de preocupación durante la pandemia por SARS-CoV-2. La evidencia experimental y clínica posterior sugiere que la dispersión depende de ajuste de cánulas, flujo, fugas y uso de mascarilla quirúrgica sobre la interfaz, pero las precauciones de transmisión deben adaptarse al patógeno y al entorno. En el perioperatorio habitual, la indicación de ONAF debe basarse en beneficio respiratorio esperado, no en una percepción inespecífica de modernidad tecnológica.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La ONAF se ha consolidado como una herramienta útil en el entorno perioperatorio, pero su valor depende de la fase clínica y del perfil del paciente. En preoxigenación, mejora comodidad y permite continuidad durante laringoscopia, lo que puede ser relevante en pacientes con mala tolerancia a mascarilla o vía aérea potencialmente difícil. Sin embargo, en obesidad mórbida, hipoxemia basal o atelectasia marcada, la ventilación no invasiva o CPAP pueden ofrecer mejor reclutamiento y mayor reserva de oxígeno.

Como oxigenación apneica, la ONAF puede ampliar el margen de seguridad, especialmente cuando la vía aérea permanece permeable y el problema principal es el consumo de oxígeno durante una apnea breve. No debe confundirse con ventilación. La hipercapnia progresa, y en procedimientos tubeless o sedación profunda es imprescindible monitorizar ventilación, limitar duración y disponer de una estrategia de rescate. La ONAF no convierte una vía aérea difícil en sencilla; solo puede ganar tiempo si se íntegra dentro de un plan estructurado.

En el postoperatorio inmediato, la evidencia agregada es probablemente más favorable que en la inducción, sobre todo para reducir hipoxemia y escalada de soporte frente a oxigenoterapia convencional en pacientes seleccionados. No obstante, los efectos sobre reintubación, estancia y mortalidad son menos seguros. La heterogeneidad de cirugías, criterios de inclusión, comparadores y protocolos impide una recomendación universal para todos los pacientes. El uso indiscriminado en bajo riesgo puede aportar poco y consumir recursos; el uso protocolizado en alto riesgo respiratorio tiene mayor plausibilidad clínica.

Desde el punto de vista práctico, los candidatos razonables incluyen pacientes con obesidad, apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar, cirugía torácica o abdominal alta, hipoxemia postextubación, vía aérea difícil prevista, necesidad de sedación profunda en procedimientos y extubación de riesgo. Deben extremarse precauciones en pacientes con riesgo alto de aspiración, hipercapnia predominante, deterioro neurologico, inestabilidad o fracaso respiratorio progresivo.

La conclusión principal es que la ONAF no sustituye a la preoxigenación rigurosa, la ventilación no invasiva cuando está indicada, la monitorización ventilatoria ni los algoritmos de vía aérea. Es una herramienta complementaria que mejora la ergonomía de la oxigenación y puede reducir eventos de hipoxemia en contextos concretos. Su implementación segura en Anestesiología y Reanimación requiere selección de pacientes, entrenamiento, flujos y FiO2 adecuados, criterios de fracaso y una cultura de escalada temprana cuando la oxigenación no se acompaña de ventilación efectiva.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de interés. Este trabajo no ha recibido financiación externa. No se incluyen datos de pacientes, imágenes clínicas ni investigación directa en humanos o animales, por lo que no se requirió consentimiento informado ni aprobación de comité de ética.

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