Manejo de las úlceras por presión en el paciente con lesión medular

 

AUTORES

1. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
6. Julia López de la Cruz. Médico Adjunto Digestivo. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) consisten en un problema frecuente en el paciente con lesión medular, provocando una dificultad durante el proceso de rehabilitación y provocando una gran morbimortalidad.

Cabe destacar la importancia de la prevención de las UPP mediante cambios posturales, cojines o colchones adecuados, y cuidados de la piel, así como un buen estado general del paciente, incluyendo el control de la nutrición, espasticidad, e incontinencia.

Respecto al tratamiento conservador, tenemos diversidad de sustancias para aplicación tópica en dependencia del tipo y estadío de UPP, además del dispositivo VAC. También existe la posibilidad del tratamiento quirúrgico de las UPP ya sea mediante colgajos o injertos.

Finalmente, son muy importantes los cuidados postoperatorios, para una rápida recuperación y evitar la recidiva de la UPP.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, lesión medular, prevención, tratamiento.

ABSTRACT

Pressure ulcers are a frequent problem in patients with spinal cord injury, causing difficulty during the rehabilitation process and leading to high morbidity and mortality.

It is important to emphasize the importance of preventing pressure ulcers through postural changes, adequate cushions or mattresses, and skin care, as well as a good general condition of the patient, including control of nutrition, spasticity, and incontinence.

Regarding conservative treatment, we have a variety of substances for topical application depending on the type and stage of pressure ulcer, in addition to the VAC device. There is also the possibility of surgical treatment of PUs either by means of flaps or grafts.

Finally, postoperative care is very important for a quick recovery and to avoid recurrence of the pressure ulcer.

KEY WORDS

Pressure ulcer, spinal cord injury, prevention, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La UPP consiste en la pérdida tisular producida por isquemia y derivada de una presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea.

Esta patología cursa con una gran morbimortalidad en el paciente con lesión medular, así como un aumento del retraso del proceso de rehabilitación.

Cabe destacar el alto gasto económico que conlleva: entre 30.000-120.000 dólares por proceso.

La incidencia de UPP es entre 34-40% en el periodo agudo de la lesión medular, y del 50-80% a lo largo de su vida¹.

La localización de la UPP depende del posicionamiento habitual del paciente¹:

• Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la localización más habitual es: occipucio, escápulas, codos, sacro, y talones.
• Cuando el paciente se encuentra en decúbito prono, la localización más habitual es: mejillas, acromion, rodillas, dedos de pies, mamas en mujeres, y genitales en hombres
• Cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral, la localización más habitual es: orejas, acromion, costillas, trocánteres, cóndilos femorales y maléolos.

 

Existen las siguientes fases durante la evolución clínica de una UPP¹:

• Fase de eritema: enrojecimiento persistente sobre una prominencia ósea, siendo el límite de tolerancia de la piel a la presión. Esta es la única fase reversible con profilaxis. En una UPP estadio I, al presionar la piel, el eritema no blanquea; y la zona más oscura implica una lesión más profunda.
• Fase de escara: necrosis tisular del tejido comprendido entre la piel y el hueso subyacente que provoca una placa oscura y de aspecto seco durante varios días, con posterior reblandecimiento progresivo y desprendimiento por los bordes para el desprendimiento total. Los bordes de las escaras necróticas se van reblandeciendo por el exudado producido por la contaminación, presentando un color más claro por la maceración. El eritema circundante a la escara es un dato de contaminación o incluso de infección si el halo eritematoso es > 1cm de ancho.
• Fase de detersión: oquedad profunda junto con la aparición de esfacelos necróticos y restos de fibrina en el fondo. Se observa un tejido recubierto de un exudado purulento y maloliente.
• Fase de contracción: tejido de granulación que conlleva una reparación espontánea por la proliferación del epitelio marginal de la úlcera. Los bordes de la UPP se contraen progresivamente y se reduce el tamaño.
• Recurrencia: cuando se vuelve a ulcerar la cicatriz de una UPP previa, asociándose a malos cuidados domiciliarios. Las UPP que más frecuentemente requieren ingreso hospitalario debido a recurrencia o complicaciones son las isquiáticas y trocantéreas.

 

Las escalas de Braden o de Norton tienen como función la estratificación del riesgo de padecer una úlcera sobre un lesionado medular, lo que conlleva la inspección periódica de la piel.

Las características para la clasificación de las UPP en estadíos son las siguientes¹:

• Localización anatómica.
• Profundidad.
• Dimensiones.
• Existencia de trayectos fistulosos y cavitaciones.
• Aspecto del lecho.
• Estado de la piel circundante.

 

El Índice de Norton de riesgo de UPP evalúa los ítems de estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia, estratificando el riesgo en muy alto (5-9 puntos), alto (10-12 puntos), medio (13-14 puntos), mínimo/no riesgo (>14 puntos)¹.

Las consideraciones generales a tener en un paciente con lesión medular con UPP son¹:

• Dispersión de la presión (colchón con presión de aire).
• Protocolos de alivio de presión.
• Protección del colgajo de la presión, el cizallamiento y la fricción.
• Optimizar la nutrición.
• Control de espasticidad.
• Régimen urinario e intestinal.
• Drenajes quirúrgicos durante 3-4 días.
• Tratamiento antibiótico si está indicado por los cultivos intraoperatorios.
• No ejercer presión sobre el colgajo o lecho de la herida durante 6 semanas.

 

ESTADÍOS DE UPP:

La clasificación de los estadíos de UPP según la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) son^1,2:

• Estadío I: eritema que no palidece tras presión o incluso piel intacta en paso de pacientes con piel oscura, observando únicamente edema, induración, decoloración, o calor local.

 

En este momento, hay que evitar la desecación y realizar cambios posturales cada 2 horas.

• Estadío II: pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a epidermis, dermis, o ambas. Se trata de una úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

 

Lo indicado es favorecer la formación de tejido de granulación con distintas cremas y apósitos:

• Si no es muy exudativa Silvederma o Askina Calgitrol.
• Si es muy exudativa Aquacel plata.
• Estadío III: pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesar. Se trata de una úlcera con aspecto de cráter profundo, con posible socavamiento en tejido adyacente.
• Estadío IV: pérdida total del grosor de la piel, con necrosis del tejido o daño muscular, óseos o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular…). Puede existir un socavamiento y tracto fistuloso en el tejido adyacente.

 

En estos 2 últimos estadíos hay que realizar una valoración del estado nutricional y de la espasticidad, así como son imprescindibles los cambios posturales, el colchón antiescaras, y el desbridamiento.

PREVENCIÓN:

La profilaxis de las UPP consiste en^1,3:

• Evitar la presión mediante:
  • Cambios posturales cada 2-3 horas, siendo el factor preventivo más importante contra las UPP. En fase de encamamiento, los cambios posturales los realiza el personal de la planta, mientras que en fase de sedestación se deben realizar pulsiones en la silla de ruedas (en caso de lesión medular C7 o inferiores) o cambios-balanceos en la silla (en caso de lesión medular C6 o superiores).
  • Almohadas de protección que dejan las zonas de prominencias óseas libres de apoyo directo o evitan el roce entre regiones anatómicas.
  • Control postural, es decir, cuidado en las transferencias o movimientos, evitando fuerzas de tracción o cizallamiento.
  • Cojines antiescaras de aire, silicona o de diferentes perfiles de presión, así como análisis de las presiones sufridas o ejercidas sobre cada área anatómica para decidir el tipo de cojín.
  • Colchones anti-escaras de diferentes materiales (espuma, estándar de uso hospitalario, aire, agua, flujo de aire caliente) y distintos funcionamientos (estático con o sin coberturas, presión constante o variable, módulos posicionables o rotatorios). Una vez instaurada la UPP recomiendan presión alternante, aunque parecen ser más eficaces los de aire fluido o aire caliente sobre gel de silicona. Tienen un gran efecto profiláctico pero no superan a los cambios posturales
• Cuidados de la piel mediante:
  • Inspección diaria de todos los puntos de riesgo cutáneo por parte del personal de la planta y del paciente (autoinspección por visión directa o espejos; o educación a familiar o cuidador en tetrapléjicos altos).
  • Llevar una vida “sana”, sin presión sobre prominencias óseas, cuidado de piel y buena alimentación, lo que conlleva el mejor cuidado contra las UPP.
  • Baño o lavado diario con jabones neutros no irritantes.
  • Evitar excesiva humedad o sudoración.
  • Intervenir sobre la incontinencia.
  • Evitar piel seca con soluciones hidratantes y aporte hídrico necesario.
• Mejorar el estado general del paciente con las siguientes estrategias:
  • Evitar hipoproteinemia, siendo necesario un aporte de 30-35-40 calorías/Kg peso/día y 1.5 gramos de proteínas/Kg/día, mediante suplementos proteicos, incluso albúmina en caso de albúmina sérica <2g/dL).
  • Corrección de anemia y de déficits nutricionales de vitamina C, vitamina K o Zinc.
  • Tratamiento de infecciones coexistentes.
  • Mejorar la oxigenación, mediante tratamiento de trastornos respiratorios o cardíacos.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento conservador consiste en reforzar las medidas preventivas (reducir o eliminar la presión y alimentación adecuada) así como el tratamiento local de la úlcera^1,2:

• UPP estadios I y II: apósitos hidrocoloides o hidrocelulares para favorecer reepitelización
• UPP estadios III y IV:
• Seca: suero hipertónico, hidrogel o hidrocoloide.
• Exudativas: hidrofibras (aquacel) o alginato.
• Exudado muy intenso: dispositivo VAC.

 

El dispositivo VAC (VACUUM ASSISTED CLOSURE) se trata de una esponja colocada de forma hermética sobre la herida, que se pone en contacto con una fuente de vacío continuo o alternante. Se aplica presión subatmosférica en el lecho de una herida para crear un ambiente que promueva la cicatrización por segunda intención. Sus funciones son: incrementar el aporte vascular, mejorar la función de la matriz celular, ser barrera contra gérmenes, estabilizar la zona, método antiinflamatorio, reducir tamaño y contraer bordes en caso de UPP grandes².

Esta herramienta ayuda a cicatrizar más rápido porque²:

• La presión negativa hace que la espuma se contraiga y junte los bordes de la herida. Incluso a presiones alrededor de –125 mmHg, aumenta el flujo sanguíneo y por tanto la perfusión tisular.
• Remueve el material infeccioso y el exudado.
• La presión negativa deforma el tejido del lecho de la herida, causando estiramiento celular y aumento de la proliferación celular, angiogénesis y tejido de granulación

 

Por otro lado, está contraindicado en uso de VAC en caso de²:

• Exposición de órganos, vasos sanguíneos, o nervios.
• Alto riesgo de sangrado.
• Infección (en primer lugar, hay que tratar la infección y posteriormente eliminar el tejido muerto).
• Osteomielitis no tratada.
• Tejido necrótico con escaras (pero sí que está indicado tras desbridar).
• Neoplasia maligna en herida.
• Flujo sanguíneo muy pobre.

 

En resumen, se hace uso del dispositivo VAC cuando se quiere acelerar el proceso de granulación de un tejido, no cuando existe infección ni en dependencia de la cantidad de exudado. Previamente a una intervención quirúrgica, el VAC proporciona una disminución del tamaño de la UPP, facilitando el cierre si no hay infección ni exposición ósea. De esta manera, se consigue una disminución del tamaño de la UPP, poniendo a plano el tejido de granulación para después de realizar el injerto (lo más frecuente) o un colgajo pequeño².

El tratamiento conservador consiste en^1,2:

• Eliminación de restos necróticos (en bordes y recovecos internos) con métodos:
• Quirúrgicos: bisturí.
• Enzimáticos: colagenasa, estreptoquinasa.
• Autolíticos: compresas con hidrocoloides.
• Mecánicos: irrigaciones (no recomendables por exceso de sangrado).
• Vigilar microorganismos contaminantes que conlleve aumento de exudado, que puede ser maloliente y purulento o aumento del eritema circundante a la escara mediante:
• Pomadas antibióticas: sulfadiacina argéntica y alginatos o microfibras con plata.
• Antibiótico cuando existe sepsis de origen desconocido atribuible a la UPP o cuando no remiten los datos de infección en la UPP.
• Biopsia para cultivo con recuento de UFC para identificar a la bacteria.
• Si crecimiento >100.000 UFC por gramo de tejido, se pauta ATB según antibiograma

 

El tratamiento quirúrgico consiste en^2,4:

• Colgajos (técnica de primera elección), siendo los miocutáneos los más utilizados.
• Injertos cutáneos en caso de excesiva pérdida de sustancia en tejidos superficiales sin existir exposición ósea. Tienen mayor tendencia a la recidiva porque la calidad de cobertura es peor y para poder utilizarlos, se requiere un lecho adecuado

 

Las indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico son^2,4: hemorragia importante, sepsis sin otro foco evidente, abscesificación, osteomielitis con secuestros óseos, comunicación de la UPP con articulación, fístulas uretrales o rectales, o malignización. Las indicaciones relativas son: reducción del tiempo de tratamiento de la UPP, dolor crónico asociado, recurrencias, fracaso de tratamiento conservador, estadio IV con exposición ósea, o estadio III con cavitación importante.

Es muy importante el desbridamiento quirúrgico en caso de sangrado con coagulación o en caso de infección o absceso con drenaje, pero no la reconstrucción, porque tendría lugar una dehiscencia de los colgajos^2,4.

Los cuidados postoperatorios consisten en^1,2:

• Curas locales.
• Drenaje durante 3-4 días.
• Mantener zona operada sin apoyo (encamamiento en decúbito prono o el que evite presión sobre dicha zona).
• Cobertura antibiótica según cultivo preoperatorio extraído por biopsia.
• Encamamiento durante 40 días con posteriores estudios de presiones para comprobar la distribución correcta de la presión.

 

El protocolo de sedestación consiste en las siguientes pautas^1,2:

• El paciente no debe sentarse en 3-6 semanas, siendo preferible 6 semanas.
• Aumentar la duración de la sedestación durante 1-2 semanas: comenzando con 20-30 minutos, 2 veces al día, con 1 hora de separación entre ambas. Posteriormente, avanzar 10-15 minutos cada día, hasta conseguir 2 horas.
• Evaluar el colgajo después de cada sesión de sedestación, por si se observan signos de dehiscencia o compromiso (eritema, reblandecimiento, o hundimiento).
• No reanudar la sedestación hasta que se resuelva el eritema, sin aumentar el tiempo de sedestación si el eritema persiste 30 minutos después de la última sesión de sedestación.
• Durante cada sesión de sedestación, el paciente debe ser levantado durante > 10 segundos cada 10 minutos.
• Potenciación de la musculatura de miembros superiores.
• Al alta hospitalaria, se recomienda realizar un mapa de presiones, donde se pueden observar los colores para ver zonas de riesgo, siendo una medida preventiva de recidiva de escaras operadas. De esta manera, se añade una cuña correctora y se vuelve a realizar el mapa de presiones.

 

En el 35.5% de los casos tiene lugar un retraso del tiempo de inicio de sedestación después del cierre quirúrgico de la UPP por complicaciones. Por otro lado, la tasa de recurrencia es del 20%, ya sea con una reaparición inmediata de la UPP secundaria por necrosis marginal del colgajo o con una ulceración a medio-largo plazo^1,2.

CONCLUSIONES

Las UPP son un problema frecuente en el lesionado medular, existiendo una relación directa entre los cuidados del paciente y el origen de las UPP¹.

Lo más importante es la prevención, destacando la vigilancia de las zonas de apoyo, colchones antiescaras, cambios posturales, y pulsiones¹.

El tratamiento de las UPP siempre implica medidas anti-presión. Las curas consisten en mantener un ambiente de limpieza y humedad adecuado, controlando el grado de exudado con apósitos. Por ello, es importante saber si existe infección, afectación de hueso u otra estructura importante para establecer una indicación quirúrgica preferente o no¹.

Hay que tener en cuenta que muchas UPP cicatrizadas o cerradas quirúrgicamente recidivan, y esto suele producirse en el primer año. La recidiva de las UPP se debe fundamentalmente al desbridamiento inadecuado y al incumplimiento por parte del paciente de los protocolos para aliviar la presión^1,2.

Cuando se realiza una reintervención quirúrgica, en pacientes muy desnutridos, es difícil valorar de dónde se puede obtener tejido, por lo que se puede intentar realizar colgajos libres de otras zonas del cuerpo; pero siempre hay que tener en cuenta que el cierre quirúrgico no es adecuado en todos los pacientes. Los candidatos a la cirugía deben contar con factores clínicos y sociales óptimos para mantener la herida cerrada^2,3.

Cabe destacar que el apoyo ambulatorio, la motivación del paciente, y la modificación de los factores de riesgo, también influyen significativamente en mantener una herida cerrada¹.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Esclarin de Ruz A. Lesión medular. Enfoque multidisciplinario. 2ª ed. Editorial médica Panamericana S.A., Madrid; 2009.
2. Brown. D, Broschel. G, Levi, B. Manual Michigan de Cirugía Plástica. 2º edición. Wolters Kluwer; 2015.
3. Verdú Soriano, J; Perdomo Pérez E. “Nutrición y Heridas Crónicas”. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). 2011. 1–68 p.
4. Jerónimo LP, Montero EC, Vázquez AP, Muñoz SG, Espantoso MPV, Nazar MII. Microinjertos en sello de heridas crónicas recalcitrantes. Rev Enfermería Vasc. 2017 Dec 31.