Diagnóstico y tratamiento de la infección periprotésica de rodilla: biofilm, estrategia DAIR, recambio protésico y duración de la antibioterapia. Revisión narrativa de la evidencia 2021–2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.54.75.001

AUTORES

1. Hugo Javier Macías Cedeño. Médico. Clínica San Gabriel; Peralta Medical Center. Ecuador.
2. José Roberto Ozaetta Santacruz. Médico. Hospital General de la II D.E. «Libertad». Ecuador.
3. Rommy Denisse Rivera Hurtares. Médica Residente. Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo. Ecuador.
4. Bryan David Morejón Cornejo. Médico Residente. Postgradista de Traumatología, Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo. Ecuador.
5. Byron Alexis Mera Bautista. Médico Residente. Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo. Ecuador.

RESUMEN

Introducción: La infección periprotésica de rodilla (IPR) exige integrar diagnóstico, biología del biofilm, oportunidad quirúrgica y exposición antimicrobiana.

Objetivo: Analizar críticamente la evidencia publicada entre 2021 y el 1 de octubre de 2026 sobre diagnóstico de IPR, implicaciones del biofilm, selección y ejecución de DAIR, recambio en uno o dos tiempos y duración antibiótica.

Metodología: Se realizó una revisión narrativa con búsqueda estructurada en PubMed/MEDLINE, BVS/LILACS, SciELO, Cochrane Library y fuentes oficiales/editoriales, complementada con rastreo de referencias. Se aplicó un doble cribado secuencial: título/resumen y, posteriormente, texto completo o nivel máximo de acceso, verificación bibliográfica y valoración metodológica por diseño. No se consideró revisión sistemática.

Resultados: La definición EBJIS 2021 aporta un marco diagnóstico de tres niveles y ha mostrado mayor sensibilidad que definiciones previas. Los biomarcadores sinoviales superan a los séricos como pruebas de confirmación, mientras que las técnicas moleculares son complementarias y no sustituyen el cultivo. El biofilm explica tolerancia, persistencia y la necesidad de control quirúrgico. DAIR es razonable en infección aguda con implante estable, buen tejido blando y síntomas breves; el consenso EBJIS 2025 recomienda intervenir con urgencia, idealmente durante la primera semana de síntomas, y cambiar componentes móviles. La evidencia comparativa entre recambio en uno y dos tiempos es observacional y contradictoria. El ensayo DATIPO no demostró no inferioridad de seis frente a doce semanas, y el consenso actual favorece aproximadamente doce semanas tras DAIR, individualizadas según microorganismo, cirugía y antibióticos biofilm-activos.

Conclusión: La IPR debe abordarse con un algoritmo integrado; el tiempo de síntomas y la posibilidad real de retirar o desbridar biofilm condicionan tanto la cirugía como la duración antibiótica. No existe una estrategia universal de recambio superior para todos los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Infecciones relacionadas con prótesis, artroplastia de reemplazo de rodilla, biopelículas, desbridamiento, antibacterianos.

ABSTRACT

Introduction: Knee periprosthetic joint infection (PJI) requires integration of diagnostic evidence, biofilm biology, surgical timing, and antimicrobial exposure.

Objective: To critically analyze evidence published from 2021 through October 1, 2026 on knee PJI diagnosis, biofilm implications, DAIR selection and technique, one- versus two-stage exchange, and antimicrobial duration.

Methods: A narrative review with structured searches of PubMed/MEDLINE, BVS/LILACS, SciELO, the Cochrane Library, and official/editorial sources was conducted, with supplementary reference tracking. A sequential double-screening process was applied: title/abstract relevance followed by full-text or highest-access assessment, bibliographic verification, and design-appropriate methodological appraisal. This work was not designated a systematic review.

Results: The 2021 EBJIS definition provides a three-level diagnostic framework and has shown greater sensitivity than previous definitions. Synovial biomarkers generally outperform serum tests for confirmation, whereas molecular methods remain complementary to culture. Biofilm accounts for antimicrobial tolerance and persistence, supporting the need for surgical source control. DAIR is most appropriate for acute infection with a stable implant, favorable soft tissues, and short symptom duration; the 2025 EBJIS position paper favors urgent intervention, ideally within the first week of symptoms, with exchange of mobile components. Evidence comparing one- and two-stage exchange remains observational and conflicting. The DATIPO trial did not establish non-inferiority of six versus twelve weeks, and current consensus favors about twelve weeks after DAIR, individualized by organism, surgery, and biofilm-active antimicrobial options.

Conclusion: Knee PJI should be managed through an integrated diagnostic and therapeutic algorithm. Symptom duration and the feasibility of removing or disrupting biofilm shape both surgical strategy and antimicrobial duration; no exchange strategy is universally superior.

KEY WORDS

Prosthesis-related infections, arthroplasty, replacement, knee, biofilms, debridement, anti-bacterial agents.

INTRODUCCIÓN

La infección periprotésica (IPP) continúa siendo una de las complicaciones más complejas de la artroplastia, porque combina una enfermedad infecciosa asociada a material extraño con un problema reconstructivo y funcional. Su manejo no puede reducirse a la elección de un antibiótico: la probabilidad de curación depende del diagnóstico correcto, la estabilidad del implante, el estado de las partes blandas, el microorganismo, la duración de los síntomas, la posibilidad de alterar o retirar el biofilm y la tolerancia del paciente a cirugías de revisión. Las revisiones clínicas contemporáneas subrayan que muchas decisiones permanecen sustentadas por cohortes y consenso, más que por ensayos comparativos de alta calidad¹.

El diagnóstico es especialmente difícil en presentaciones indolentes o parcialmente tratadas. La definición de la European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) de 2021 abandonó la dicotomía rígida y propuso tres niveles —infección improbable, probable y confirmada—, reconociendo que ninguna prueba aislada excluye de manera absoluta la infección². Estudios clínicos posteriores han mostrado que este marco identifica más casos que definiciones previas y presenta buena concordancia entre evaluación preoperatoria y clasificación definitiva^3,4.

La relevancia del biofilm explica por qué el tiempo clínico importa. Una población microbiana adherida al implante y embebida en una matriz extracelular desarrolla estados metabólicos y fenotipos con tolerancia antimicrobiana; por ello, la conservación del implante solo es razonable cuando el biofilm puede considerarse relativamente joven y el desbridamiento es técnicamente capaz de reducir de forma sustancial la carga bacteriana. En infecciones crónicas, la retirada del material protésico adquiere un papel central. A su vez, la duración óptima de la antibioterapia sigue siendo motivo de debate, porque los estudios mezclan articulaciones, estrategias quirúrgicas, microorganismos y definiciones de fracaso.

Esta revisión se delimita a adultos con IPP de rodilla después de artroplastia primaria o de revisión. Se priorizan diagnóstico, biofilm, DAIR con intención curativa, recambio en uno o dos tiempos y duración de la terapia sistémica. Se excluyen, salvo para contextualizar una decisión, la profilaxis perioperatoria, la artrodesis o amputación como rescate, las prótesis oncológicas y la supresión antibiótica indefinida.

OBJETIVO

Analizar críticamente la evidencia publicada entre el 1 de enero de 2021 y el 1 de octubre de 2026 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección periprotésica de rodilla en adultos, con énfasis en la función del biofilm, los criterios de selección y resultados de DAIR, la comparación entre recambio protésico en uno y dos tiempos y la duración de la antibioterapia según la estrategia quirúrgica.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa con búsqueda estructurada. La pregunta terapéutica se organizó mediante un PICO operativo: población, adultos con infección periprotésica de rodilla; intervenciones, DAIR o recambio protésico en uno o dos tiempos con antibioterapia dirigida; comparadores, estrategias quirúrgicas alternativas o duraciones antimicrobianas diferentes; resultados, erradicación o recurrencia de infección, reoperación, función y eventos adversos. Para diagnóstico se empleó un marco de exactitud diagnóstica en lugar de forzar un PICO terapéutico.

Se consultaron directamente PubMed/MEDLINE, BVS/LILACS, SciELO, Cochrane Library y páginas oficiales o editoriales de EBJIS, revistas y PubMed/PMC para verificación. Embase, Scopus y Web of Science no fueron consultadas de forma directa porque no se dispuso de una interfaz autenticada en este entorno; cuando una revisión incluida declaró haberlas buscado, esa información se registró como característica del estudio y no como una búsqueda propia. Tampoco se atribuyó al presente trabajo una búsqueda directa en Google Scholar. Cochrane Library se exploró específicamente, pero la consulta accesible no localizó una síntesis contemporánea directamente elegible sobre los cinco dominios de esta revisión.

Los descriptores MeSH/DeCS principales fueron Prosthesis-Related Infections/Infecciones Relacionadas con Prótesis, Arthroplasty, Replacement, Knee/Artroplastia de Reemplazo de Rodilla, Biofilms/Biopelículas, Debridement/Desbridamiento y Anti-Bacterial Agents/Antibacterianos. Se combinaron con términos libres: periprosthetic joint infection, prosthetic joint infection, knee, total knee arthroplasty, DAIR, implant retention, one-stage, single-stage, two-stage, biofilm, synovial biomarker, culture, next-generation sequencing, antibiotic duration, rifampin y antibiotic holiday.

Se priorizaron publicaciones desde el año 2021. No fue necesario incorporar referencias anteriores a 2021 en la bibliografía final, porque los conceptos diagnósticos y terapéuticos indispensables pudieron sustentarse con la definición EBJIS de 2021 y literatura posterior. Se aceptaron revisiones sistemáticas y metaanálisis, ensayos, cohortes, estudios diagnósticos, estudios experimentales relevantes y documentos de posición o consenso. Se excluyeron trabajos centrados exclusivamente en cadera, profilaxis sin relación con tratamiento, infecciones de articulación nativa, series no informativas para el objetivo y literatura previa a 2021 sustituible por evidencia reciente.

Se aplicaron dos fases sucesivas de cribado. En el primer cribado se revisaron título y resumen, se eliminaron duplicados y se valoraron pertinencia temática, año, población, diseño y presencia de resultados útiles. En el segundo cribado se verificaron título, autores, revista, año, identificadores, diseño, población, tamaño muestral, definiciones, comparadores, resultados, precisión, limitaciones, coherencia entre resultados y conclusiones y aplicabilidad. Se distinguió texto completo HTML/PMC, resumen consultado y metadatos. Los documentos sin texto completo accesible se marcaron como pendientes de verificación integral y solo se usaron, cuando eran indispensables, para datos explícitos del resumen; no se reconstruyeron métodos ausentes. Este doble cribado describe dos etapas del proceso y no implica dos revisores independientes.

La valoración crítica fue específica por diseño: para estudios diagnósticos se atendieron dominios de QUADAS-2/QUADAS-C y al estándar de referencia; para ensayos se revisaron aleatorización, cegamiento del desenlace, pérdidas y aplicabilidad; para cohortes, confusión, selección, temporalidad y definición de fracaso; para revisiones, amplitud de búsqueda, duplicación, riesgo de sesgo y heterogeneidad; y para consensos, transparencia entre evidencia y recomendación. No se asignaron puntuaciones numéricas de calidad. La síntesis fue narrativa y no se efectuó un metaanálisis nuevo.

RESULTADOS

Diagnóstico: de la sospecha clínica a una definición probabilística:

La primera decisión relevante no es qué prueba pedir, sino si existe suficiente sospecha para iniciar una evaluación escalonada. Dolor persistente, aflojamiento precoz, trastornos de cicatrización, fístula, bacteriemia reciente o una elevación inexplicada de marcadores inflamatorios deben interpretarse dentro del contexto temporal. EBJIS 2021 organiza la evidencia en tres categorías. La presencia de un criterio confirmatorio puede establecer infección, mientras que la categoría “probable” obliga a integrar varios hallazgos; la ausencia de pruebas positivas reduce la probabilidad, pero no convierte ninguna prueba en un excluyente absoluto². En una cohorte multicéntrica de 472 revisiones de cadera y rodilla, EBJIS clasificó 195 casos como infección frente a 172 con ICM 2018 y 145 con MSIS modificada, y mostró una sensibilidad preoperatoria de 89% con valor predictivo negativo de 90% para la categoría de infección improbable³. Una comparación adicional de 206 revisiones halló menos resultados intermedios con EBJIS que con ICM y mejor desempeño preoperatorio⁴.

Los marcadores séricos son útiles como puerta de entrada, pero insuficientes para confirmar o descartar por sí solos. Un metaanálisis de 89 estudios estimó para proteína C reactiva una sensibilidad agrupada de 79,4% y especificidad de 77,7%; fibrinógeno e interleucina-6 mostraron especificidades mayores, sin alcanzar una exactitud suficiente para actuar como pruebas definitivas⁵. En líquido sinovial, la información es más sólida. Un metaanálisis de 75 estudios mostró que calprotectina, alfa-defensina, esterasa leucocitaria y proteína C reactiva sinovial suelen mantener especificidades altas, aunque la sensibilidad cambia según la definición de IPP utilizada como referencia⁶. La síntesis más reciente, centrada en estudios desde 2020 y evaluada con QUADAS-C, confirmó un rendimiento alto del recuento leucocitario y del porcentaje de polimorfonucleares, con sensibilidad/especificidad agrupadas de 0,88/0,97 y 0,84/0,97, respectivamente, en los análisis disponibles⁷.

Estos umbrales deben aplicarse con prudencia en el periodo posoperatorio temprano, en enfermedades inflamatorias y tras exposición antibiótica. La aspiración debe obtenerse antes de iniciar antibióticos cuando la situación clínica lo permite, y la cirugía de revisión debe proporcionar múltiples muestras tisulares tomadas con instrumental separado. La microbiología sigue siendo necesaria para dirigir el tratamiento, aunque su sensibilidad es imperfecta. Las técnicas moleculares amplían la detección en infecciones con cultivo negativo: un metaanálisis de 79 estudios estimó sensibilidad/especificidad de 80,0/94,0% para PCR 16S, 62,2/96,2% para PCR múltiple y 88,6/93,2% para secuenciación metagenómica; los autores, sin embargo, señalaron heterogeneidad y barreras técnicas que impiden considerarlas una sustitución rutinaria del cultivo⁸. Otro metaanálisis de 22 estudios encontró mayor sensibilidad de secuenciación que de cultivo, a costa de una especificidad ligeramente menor⁹. En la práctica, estas técnicas son pruebas complementarias para escenarios seleccionados, sobre todo ante alta sospecha y cultivos negativos.

Biofilm: mecanismo que conecta cronicidad, fracaso del DAIR y tratamiento antibiótico:

El biofilm es una comunidad microbiana adherida al material protésico y organizada en una matriz extracelular. Su relevancia no radica únicamente en dificultar la penetración farmacológica: dentro del biofilm coexisten gradientes de oxígeno y nutrientes, crecimiento lento, persistencia fenotípica y tolerancia antibiótica. Esta tolerancia no equivale necesariamente a resistencia genética; permite supervivencia transitoria incluso cuando el microorganismo parece susceptible en pruebas planctónicas¹⁰.

La evidencia experimental apoya esta distinción. En un modelo in vitro de biofilm de Staphylococcus aureus, las subpoblaciones tolerantes y variantes de colonia pequeña aparecieron rápidamente bajo presión antibiótica, antes de que la resistencia explicara la totalidad de la supervivencia bacteriana¹¹. Esta observación no puede trasladarse de forma cuantitativa a pacientes, pero ofrece un mecanismo plausible para la recaída cuando el tratamiento depende de antibióticos sin reducción suficiente del biofilm.

Por ello, el tratamiento antimicrobiano de una IPP no debe juzgarse solo por la concentración sérica o por la categoría susceptible/resistente. Los antibióticos denominados biofilm-activos tienen evidencia clínica desigual. Rifampicina, siempre en combinación para evitar selección rápida de resistencia, es la estrategia con mayor experiencia frente a estafilococos; las fluoroquinolonas son relevantes en bacilos gramnegativos susceptibles. No obstante, la evidencia procede en gran medida de estudios observacionales y su efecto depende de un adecuado control quirúrgico del foco¹².

DAIR: selección, oportunidad y técnica:

DAIR (desbridamiento, antibioterapia y retención del implante) preserva componentes fijos y busca curación sin recambio completo. Su ventaja es reducir la agresión reconstructiva; su limitación es que deja superficies colonizables y, por tanto, exige un escenario biológico favorable. La posición EBJIS de 2025 considera candidatos típicos a pacientes con infección postoperatoria aguda o hematógena aguda, implante bien fijado, tejidos blandos adecuados, ausencia de fístula y síntomas de corta evolución. Recomienda realizar el procedimiento con urgencia dentro de las primeras tres semanas de síntomas y, preferentemente, durante los primeros siete días¹³.

La técnica debe ser abierta, con desbridamiento amplio, sinovectomía y eliminación de tejido necrótico; se recomienda obtener cuatro a seis muestras profundas antes de antibióticos intraoperatorios cuando la estabilidad del paciente lo permite. EBJIS favorece el recambio de todos los componentes móviles para mejorar acceso a zonas ocultas y disminuir carga de biofilm¹³. Este punto ilustra la diferencia entre plausibilidad quirúrgica y evidencia comparativa: un metaanálisis y metarregresión de 65 estudios y 6.630 pacientes estimó éxito global de DAIR de 67% y de 63% en rodilla, pero no identificó un beneficio consistente del recambio modular en estudios contemporáneos; la heterogeneidad fue elevada y la asociación se analizó a nivel de estudio, por lo que no puede interpretarse como prueba de equivalencia entre recambiar y no recambiar módulos¹⁴.

Una revisión actualizada de DAIR en infección temprana reunió 970 pacientes y describió tasas de éxito entre 55,5% y 90%, con media aproximada de 71%, reflejando diferencias de selección, microorganismos, definiciones y duración de seguimiento¹⁵. La evidencia latinoamericana es todavía limitada: una serie multicéntrica argentina de 12 pacientes con IPP aguda de rodilla tratada con DAIR, recambio modular, vancomicina intraósea y terapia dirigida informó control de infección en 11/12 casos al seguimiento comunicado; por su tamaño, diseño retrospectivo y combinación de intervenciones, el resultado debe considerarse exploratorio y no permite atribuir el efecto a la vía intraósea¹⁶.

Los factores de fracaso deben utilizarse para decidir, no para negar automáticamente DAIR. Bacteriemia, microorganismos difíciles de tratar, revisión previa, inmunosupresión, compromiso de partes blandas, mayor duración de síntomas y retraso del desbridamiento aumentan el riesgo. Cuando el implante está flojo, existe fístula, el biofilm es presumiblemente maduro o no puede efectuarse un desbridamiento completo, la lógica de conservación pierde fuerza y debe considerarse recambio.

Antibioterapia tras DAIR: actividad frente al biofilm y duración:

El tratamiento debe dirigirse al microorganismo, susceptibilidad, función renal/hepática, interacciones y posibilidad de una combinación oral eficaz. En la cohorte de Mayo Clinic de 247 DAIR de cadera y rodilla, la duración de la fase intravenosa no se asoció con fracaso, mientras que una menor duración posterior de terapia oral sí se relacionó con mayor riesgo; en IPP estafilocócica de rodilla, el uso y una mayor duración de rifampicina se asociaron con menor fracaso¹⁷. Una gran cohorte de Veterans Health Administration con 4.624 IPP por S. aureus tratadas con DAIR observó una asociación entre rifampicina y menor recurrencia durante los primeros 180 días; el diseño observacional, la baja proporción expuesta y una población predominantemente masculina limitan la inferencia causal¹⁸.

La duración total cuenta con evidencia experimental más sólida que muchas otras decisiones. En DATIPO, ensayo abierto aleatorizado de no inferioridad en 410 pacientes con IPP microbiológicamente confirmada y cirugía apropiada, la infección persistente ocurrió en 35/193 pacientes (18,1%) asignados a seis semanas y en 18/191 (9,4%) asignados a doce semanas; la diferencia absoluta fue 8,7 puntos porcentuales (IC95% 1,8–15,6), por lo que no se demostró la no inferioridad de seis semanas¹⁹. La heterogeneidad de estrategias quirúrgicas impide transformar ese resultado en una regla idéntica para todos los escenarios, pero constituye una advertencia contra acortar de manera indiscriminada.

Una revisión narrativa de 2024 concluyó que, tras DAIR, la mayoría de esquemas contemporáneos mantienen aproximadamente doce semanas y que cursos menores podrían ser razonables únicamente en condiciones muy seleccionadas con cirugía favorable y fármacos biofilm-activos²⁰. El documento EBJIS de 2025 propone doce semanas tras DAIR, incluida una fase intravenosa corta seguida de tratamiento dirigido, con rifampicina combinada en estafilococos susceptibles y fluoroquinolona en gramnegativos susceptibles¹³. Un metaanálisis de ensayos publicado en 2026 favoreció cursos prolongados en IPP, pero mezcló estrategias quirúrgicas y articulaciones, por lo que su estimación no debe aplicarse como una duración única para cada paciente²¹.

Recambio protésico en uno o dos tiempos:

La infección crónica suele requerir retirada del implante. En el recambio en un tiempo se retiran prótesis y cemento, se realiza desbridamiento radical y se implanta una nueva prótesis en la misma cirugía; en dos tiempos se retira el material, se coloca habitualmente un espaciador y se reimplanta tras un intervalo. La elección depende del estado del huésped, tejidos blandos, pérdida ósea, necesidad reconstructiva, microorganismo y susceptibilidad, capacidad de realizar un desbridamiento radical y experiencia del centro.

La literatura comparativa en rodilla es discordante. Un metaanálisis de 2024 con 18 estudios para reinfección encontró menor reinfección con un tiempo (OR 0,72; IC95% 0,55–0,96), sin diferencia significativa en reoperación²². En el mismo año, otro metaanálisis de solo seis estudios comparativos y 802 pacientes concluyó lo contrario, con mayor erradicación en el grupo de dos tiempos²³. La contradicción no debe resolverse eligiendo el metaanálisis cuyo resultado resulte más intuitivo: ambos dependen de estudios no aleatorizados, selección de pacientes, definiciones de éxito y periodos históricos distintos.

La evidencia observacional más reciente refuerza la incertidumbre. Una serie de 66 rodillas tratadas por un único protocolo informó ausencia de recurrencia de 89,1% con un tiempo frente a 65,0% con dos tiempos al seguimiento medio de 5,4 años²⁴. Sin embargo, las cohortes no fueron contemporáneas: el grupo de dos tiempos correspondió a 2009–2014 y el de un tiempo a 2015–2020, lo que introduce confusión por época, selección, mejoras microbiológicas y cambios perioperatorios. Por tanto, estos datos apoyan que el recambio en un tiempo puede ser válido en centros y pacientes seleccionados, pero no demuestran superioridad universal.

Duración antibiótica tras recambio y el problema del “antibiotic holiday”:

Después de retirar todo el material infectado, la carga residual de biofilm es menor que tras DAIR y ello permite plantear tratamientos más cortos. La literatura reciente tiende a diferenciar duración según cirugía: tras dos tiempos son frecuentes alrededor de seis semanas después de la primera etapa; en un tiempo algunos protocolos utilizan seis semanas o periodos algo mayores según microorganismo y margen de seguridad clínica²⁰. La evidencia no permite imponer una cifra sin considerar la radicalidad del desbridamiento, cultivos, tejido óseo, microorganismo y evolución.

La práctica de interrumpir antibióticos antes de la reimplantación para “desenmascarar” infección persistente es especialmente controvertida. Una revisión de alcance de 2025 encontró que 97,9% de los estudios disponibles eran series de casos y no demostró superioridad del antibiotic holiday; incluso observó una proporción cruda de fracaso menor en grupos con tratamiento continuo, aunque esta comparación está fuertemente expuesta a confusión²⁵. El metaanálisis publicado el 1 de octubre de 2026 incluyó 14 estudios y estimó 18% de fracaso global, sin diferencia apreciable entre pausas menores de dos semanas y de dos semanas o más; los autores señalaron heterogeneidad sustancial²⁶. En consecuencia, la pausa antibiótica no debe considerarse un requisito biológico demostrado para todos los pacientes.

DISCUSIÓN

La evidencia de 2021–2026 muestra un desplazamiento desde algoritmos rígidos hacia decisiones estratificadas por probabilidad diagnóstica y madurez del biofilm. EBJIS 2021 es útil porque separa sospecha, probabilidad y confirmación; sin embargo, ningún sistema elimina la necesidad de juicio clínico. Los marcadores séricos son pruebas de cribado, los sinoviales aportan mayor capacidad discriminativa y la microbiología continúa siendo esencial para dirigir tratamiento. Las técnicas moleculares son prometedoras, especialmente en cultivos negativos, pero aún sufren heterogeneidad de plataformas, riesgo de contaminación, dificultad para distinguir ADN viable y no viable, costes y ausencia de estandarización.

El biofilm proporciona coherencia biológica a la elección quirúrgica. DAIR no es un recambio “incompleto”, sino una estrategia distinta que solo es racional cuando el implante es estable, la infección es aguda, las partes blandas permiten un desbridamiento efectivo y el tiempo de síntomas es breve. El consenso EBJIS de 2025 refuerza la urgencia del procedimiento y el recambio de componentes móviles¹³. La tasa agrupada de éxito de alrededor de dos tercios y la amplitud de resultados publicados deben comunicarse al paciente como una probabilidad condicionada, no como un rendimiento fijo^14,15.

En infección crónica, la pregunta uno frente a dos tiempos continúa abierta. El conflicto entre metaanálisis contemporáneos y cohortes recientes se explica por diferencias de selección, microorganismos, técnica, definición de éxito, disponibilidad de reconstrucción y sesgo de periodo^22–24. Por ello, el recambio en un tiempo puede ser razonable cuando el microorganismo y su sensibilidad están definidos, el tejido blando es adecuado y es posible un desbridamiento radical con reconstrucción inmediata; el recambio en dos tiempos conserva un papel importante cuando existen incertidumbre microbiológica, compromiso tisular, necesidad reconstructiva compleja o condiciones que hacen poco segura la reimplantación inmediata. Esta formulación representa una síntesis clínica de la evidencia, no una demostración de superioridad.

La duración antibiótica debe vincularse a la cirugía. DATIPO descarta la simplificación de considerar seis semanas equivalentes a doce en toda IPP¹⁹. En DAIR, donde permanece material potencialmente colonizado, el equilibrio actual favorece aproximadamente doce semanas, adaptadas a control de foco, patógeno, fármacos activos y tolerancia^13,20,21. Tras recambio completo, especialmente en dos tiempos, existen argumentos y datos para duraciones menores, pero la certeza es inferior y la individualización resulta obligatoria. Rifampicina puede aportar beneficio en IPP estafilocócica con implante retenido, pero debe utilizarse en combinación, una vez controlada la carga bacteriana y con susceptibilidad demostrada; la asociación observacional no convierte su duración exacta en una regla universal^17,18.

Esta revisión tiene limitaciones. Se realizó una búsqueda estructurada, pero no una revisión sistemática; no se dispuso de acceso autenticado directo a Embase, Scopus o Web of Science, y el recuento total de resultados de algunas interfaces no fue reproducible. Varios estudios esenciales sólo pudieron verificarse mediante resumen PubMed y metadatos editoriales, por lo que se restringió su uso a resultados explícitos. Además, gran parte de la evidencia quirúrgica es retrospectiva y mezcla cadera y rodilla. Las definiciones de éxito y los periodos de seguimiento varían, lo que dificulta comparaciones directas.

CONCLUSIONES

La infección periprotésica de rodilla requiere confirmar la probabilidad de infección con un conjunto de datos clínicos, sinoviales, microbiológicos e histológicos, y después seleccionar la cirugía según estabilidad del implante, partes blandas, microorganismo y duración de síntomas. DAIR ofrece una opción curativa en infección aguda cuidadosamente seleccionada y debe efectuarse de forma precoz con desbridamiento abierto y recambio modular cuando sea factible. La infección crónica suele exigir retirada del implante; la evidencia actual no establece un ganador universal entre recambio en uno o dos tiempos. La antibioterapia debe seguir a la calidad del control de foco: alrededor de doce semanas es la referencia mejor sustentada tras DAIR, mientras que los recambios completos admiten esquemas más cortos en pacientes seleccionados. La práctica del antibiotic holiday carece de superioridad demostrada y no debería imponerse sin una razón clínica específica.

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