Tratamiento de la disfunción eréctil refractaria mediante terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (Li-ESWT) combinada con plasma rico en plaquetas (PRP): evidencia actual y perspectivas

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.77.37.001

AUTORES

1. Jessica Mishel Benalcazar Soto. Médico General Universidad Nacional de Chimborazo, Médica General en Funciones Hospitalarias Hospital Eugenio Espejo Servicio de Urologia, https://orcid.org/0009-0002-6607-8794, Quito-Ecuador.
2. Verónica Alexandra Yanza Deleg. Médica Universidad de Cuenca, Médico en Funciones Hospitalarias, https://orcid.org/0009-0009-6662-5613, Cuenca-Ecuador.

RESUMEN

Introducción: La disfunción eréctil (DE) refractaria a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5) representa un desafío clínico significativo. Las terapias regenerativas, como la terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (Li-ESWT) y el plasma rico en plaquetas (PRP), han emergido como alternativas prometedoras orientadas a restaurar la fisiología vascular del tejido cavernoso.

Objetivo: Evaluar la evidencia actual sobre la eficacia y seguridad de la combinación de Li-ESWT y PRP en el tratamiento de la DE refractaria de origen vascular, en comparación con la monoterapia.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada (tipo PRISMA 2020) en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Embase, abarcando la literatura de los últimos 10 años. Se incluyeron ensayos clínicos, estudios piloto y metaanálisis evaluando el uso de Li-ESWT y PRP en pacientes adultos con DE refractaria.

Resultados: La monoterapia con Li-ESWT demuestra una mejoría clínicamente significativa en el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-EF), con incrementos medios reportados de 2 a 4 puntos en DE leve a moderada. Sin embargo, para la terapia combinada (Li-ESWT + PRP) en DE refractaria, la literatura actual se compone principalmente de estudios piloto y series de casos. Si bien se reportan mejoras adicionales subjetivas en el IIEF-EF, los datos exactos con intervalos de confianza (IC 95%) para la tasa de respuesta de la terapia combinada frente a la monoterapia son limitados (dato no disponible en la literatura revisada con nivel de evidencia 1a). Ambas terapias presentan un perfil de seguridad excelente sin eventos adversos sistémicos graves.

Conclusiones: La combinación de Li-ESWT y PRP es una estrategia segura y teóricamente sinérgica para la DE refractaria. No obstante, la evidencia actual es inmadura y heterogénea. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) multicéntricos estandarizados para definir su verdadero impacto clínico antes de su recomendación generalizada en las guías urológicas.

PALABRAS CLAVE

Disfunción eréctil, ondas de choque, plasma rico en plaquetas, medicina regenerativa, inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

ABSTRACT

Introduction: Erectile dysfunction (ED) refractory to phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5i) represents a significant clinical challenge. Regenerative therapies, such as low-intensity extracorporeal shockwave therapy (Li-ESWT) and platelet-rich plasma (PRP), have emerged as promising alternatives aimed at restoring the vascular physiology of cavernous tissue.

Objective: To evaluate current evidence on the efficacy and safety of combining Li-ESWT and PRP in the treatment of refractory vascular ED, compared to monotherapy.

Method: A structured narrative review (PRISMA 2020 format) was conducted across PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, and Embase, covering the last 10 years of literature. Clinical trials, pilot studies, and meta-analyses evaluating Li-ESWT and PRP in adult patients with refractory ED were included.

Results: Li-ESWT monotherapy demonstrates a clinically significant improvement in the International Index of Erectile Function (IIEF-EF), with reported mean increases of 2 to 4 points in mild to moderate ED. However, for combined therapy (Li-ESWT + PRP) in refractory ED, current literature consists primarily of pilot studies and case series. Although subjective additional improvements in IIEF-EF are reported, exact data with confidence intervals (95% CI) for the response rate of combined therapy versus monotherapy are limited (data not available in the reviewed literature with level 1a evidence). Both therapies present an excellent safety profile with no severe systemic adverse events.

Conclusions: The combination of Li-ESWT and PRP is a safe and theoretically synergistic strategy for refractory ED. However, current evidence is immature and heterogeneous. Standardized multicenter randomized clinical trials (RCTs) are required to define its true clinical impact before widespread recommendation in urological guidelines.

KEY WORDS

Erectile dysfunction, extracorporeal shockwave therapy, platelet-rich plasma, regenerative medicine, phosphodiesterase 5 inhibitors.

INTRODUCCIÓN

Magnitud epidemiológica de la disfunción eréctil (DE) y de la DE refractaria a iPDE5:

La disfunción eréctil (DE) es una patología de alta prevalencia global, afectando a más del 50% de los hombres mayores de 50 años. El tratamiento de primera línea se basa en los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5). Sin embargo, las tasas de falta de respuesta o de abandono del tratamiento farmacológico oscilan entre el 30% y el 40%, definiendo el cuadro de DE refractaria. Esta condición impacta profundamente en la calidad de vida de los pacientes y demanda alternativas antes de recurrir a terapias invasivas como la prótesis de pene.

Fisiopatología vascular de la DE:

La DE de origen vasculogénico, que incluye a los pacientes diabéticos y cardiópatas, comparte un mecanismo patogénico central: la disfunción endotelial. Esta alteración se caracteriza por una reducción en la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO), daño a la microvasculatura del tejido cavernoso y fibrosis estructural. Al ser los iPDE5 dependientes de la liberación endógena de NO, su eficacia decae drásticamente en un endotelio gravemente dañado.

Fundamento biológico de las terapias regenerativas:

A diferencia de los tratamientos paliativos farmacológicos, las terapias regenerativas buscan revertir la fisiopatología subyacente:

• Mecanismo de la Li-ESWT: Las ondas de choque de baja intensidad producen un microtrauma celular (mecanotransducción) que desencadena una cascada intracelular. Esto induce la liberación de factores angiogénicos (VEGF, eNOS, PCNA), promoviendo la neovascularización, el reclutamiento de células madre mesenquimales y la mejora del flujo sanguíneo peneano.
• Mecanismo del PRP: El PRP intracavernoso libera concentraciones suprafisiológicas de factores de crecimiento (PDGF, VEGF, EGF, TGF-β) provenientes de los gránulos alfa de las plaquetas. Estos factores poseen un alto potencial para promover la regeneración endotelial, la neurogénesis y reducir la apoptosis y fibrosis en el músculo liso cavernoso.

Justificación del enfoque combinado:

La combinación de Li-ESWT y PRP surge de la hipótesis de una sinergia biológica. La mecanotransducción generada por las ondas de choque podría «preparar» el microambiente tisular, aumentando la permeabilidad celular y la receptividad a los factores de crecimiento concentrados administrados posteriormente a través del PRP. Este abordaje bioactivo dual tiene el potencial de rescatar a pacientes que no responden al manejo farmacológico convencional.

METODOLOGÍA

Diseño:

Se estructuró una revisión narrativa siguiendo los lineamientos aplicables de la declaración PRISMA 2020 para la identificación, selección y síntesis de la evidencia.

Bases de datos consultadas y ecuación de búsqueda:

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, LILACS y Embase. Se empleó la siguiente ecuación de búsqueda booleana:

(«Low-Intensity Extracorporeal Shockwave Therapy» OR «Li-ESWT» OR «Shock wave») AND («Platelet-Rich Plasma» OR «PRP») AND («Erectile Dysfunction») AND («Randomized Controlled Trial» OR «Clinical Trial» OR «Pilot Study»).

Se realizaron también búsquedas independientes para cada monoterapia a fin de establecer un marco comparativo.

Criterios de inclusión/exclusión:

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios piloto o de fase temprana, y metaanálisis publicados en los últimos 10 años (2016-2026), escritos en inglés o español. La población objetivo fueron pacientes adultos con DE, con énfasis en aquellos con DE refractaria a iPDE5 confirmada. Se excluyeron estudios preclínicos (modelos animales) para el análisis de eficacia clínica, reportes de caso único y artículos de opinión no sustentados en datos primarios.

Evaluación de calidad de la evidencia:

La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas se evaluó mediante la herramienta AMSTAR-2, y el nivel de certeza de la evidencia se ponderó según el sistema GRADE. Para los pocos ECAs disponibles sobre terapias combinadas, se consideraron los criterios de la escala Jadad (aleatorización, cegamiento y descripción de pérdidas).

RESULTADOS

Protocolos habituales de tratamiento:

La revisión de la literatura evidencia una marcada heterogeneidad en los protocolos:

• Li-ESWT: Los protocolos más estandarizados derivan de estudios pioneros, aplicando entre 1,500 y 3,000 ondas por sesión, con densidades de energía de 0.09 mJ/mm², distribuidas en múltiples zonas del cuerpo cavernoso y crura. Los esquemas varían de 1 a 2 sesiones semanales durante 4 a 9 semanas.
• PRP: La administración se realiza de forma intracavernosa. Los volúmenes varían (habitualmente 4 a 8 mL de plasma), con concentraciones plaquetarias de 2 a 5 veces por encima de los valores basales, administrados en esquemas de 2 a 6 inyecciones espaciadas por semanas o meses.

Eficacia de la Li-ESWT como monoterapia:

Múltiples metaanálisis confirman que la Li-ESWT es eficaz en DE vasculogénica leve-moderada. La mejoría en el dominio de función eréctil del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-EF) suele ser de +2.0 a +4.3 puntos frente a placebo. Sin embargo, en pacientes refractarios a iPDE5 (DE severa), la tasa de conversión a «respondedores» (capaces de lograr penetración con o sin iPDE5 tras la terapia) es aproximadamente del 30-50%, mostrando un efecto techo.

Eficacia de la combinación Li-ESWT + PRP:

La literatura sobre la administración combinada directa en ECAs robustos es aún escasa. Estudios piloto y cohortes prospectivas sugieren que la adición de PRP a un protocolo de ondas de choque mejora los puntajes IIEF-EF por encima de la monoterapia, con reportes preliminares de pacientes refractarios que logran retomar el uso exitoso de iPDE5. Dado el predominio de estudios de viabilidad, los valores exactos (IC 95%) para la diferencia de medias combinada frente a la monoterapia se registran en la actualidad como dato no disponible en la literatura revisada bajo los estándares de metaanálisis de alta calidad, aunque los hallazgos individuales muestran una tendencia positiva en la satisfacción del paciente a los 3 y 6 meses.

Perfil de seguridad:

Ambas terapias destacan por ser procedimientos mínimamente invasivos. Los eventos adversos locales reportados son leves y transitorios, incluyendo equimosis leve en el sitio de inyección (PRP) o disconfort transitorio durante la aplicación de las ondas (Li-ESWT). No existen reportes de eventos adversos sistémicos graves, priapismo ni fibrosis peneana iatrogénica en la literatura revisada.

DISCUSIÓN

Análisis crítico del nivel de madurez de la evidencia:

Mientras que la Li-ESWT goza de un nivel de evidencia creciente (recomendación condicional en guías como la European Association of Urology – EAU), el uso del PRP y, en especial, de la combinación de ambos, se encuentra en una fase incipiente. La evidencia actual para la terapia combinada descansa mayoritariamente en estudios piloto, series de casos retrospectivas y ensayos con tamaños muestrales pequeños, careciendo de estudios fase III multicéntricos a gran escala.

Heterogeneidad de protocolos:

Una limitante crítica que impide la comparabilidad de los estudios es la ausencia de estandarización. Para la Li-ESWT, varían las máquinas (focales, lineales, radiales —estas últimas sin evidencia real regenerativa profunda). Para el PRP, los kits de centrifugado, la activación plaquetaria y la concentración final difieren enormemente, lo que significa que el «fármaco» administrado no es el mismo en cada estudio.

Papel potencial en el algoritmo terapéutico:

Pese a las limitaciones de evidencia, desde la perspectiva clínica, la combinación Li-ESWT + PRP representa una estrategia puente atractiva. En el algoritmo de la DE refractaria, se sitúa de forma lógica después del fracaso de la farmacoterapia oral y las ondas de choque aisladas, ofreciendo un último escalón regenerativo antes de someter al paciente a tratamientos sintomáticos más invasivos o irreversibles, como las inyecciones intracavernosas de alprostadil regulares o el implante de prótesis de pene.

Limitaciones metodológicas de la literatura:

Las revisiones sistemáticas alertan sobre el alto riesgo de sesgo en este campo. La ausencia de grupos control con inyección simulada (sham) para el PRP dificulta descartar el efecto placebo, el cual es históricamente alto en los estudios de sexualidad. Además, la mayoría de las cohortes presentan un seguimiento corto-mediano (menor a 12 meses), lo que impide establecer la durabilidad real de la regeneración endotelial conseguida por la sinergia.

Conclusiones y recomendaciones clínicas:

1. Seguridad Confirmada: La combinación de Li-ESWT y PRP intracavernoso es una estrategia terapéutica segura, sin eventos adversos severos reportados, lo que justifica su evaluación continua.
2. Perfil del Paciente Candidato: Clínicamente, los candidatos ideales bajo la evidencia emergente son aquellos pacientes con DE de origen vasculogénico que han perdido respuesta a los iPDE5 y desean explorar una opción regenerativa antes de considerar terapias invasivas como la cirugía protésica.
3. Necesidad de Estandarización: Es perentorio que las sociedades de medicina sexual (ISSM, SMSNA) establezcan protocolos estandarizados (tipo de onda de choque, energía, protocolo de centrifugado del PRP y dosificación) para permitir la comparabilidad de resultados.
4. Líneas de Investigación Futuras: No se puede establecer una recomendación clínica de grado A hasta que se publiquen ensayos clínicos aleatorizados, controlados con doble simulación (sham-shockwave y sham-injection), multicéntricos y con seguimientos superiores a 12 meses.

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ANEXOS

Tabla 1: Comparación de mejoría en el puntaje IIEF-EF entre Li-ESWT sola, PRP solo y terapia combinada:

*Nota: Los intervalos de confianza para las monoterapias derivan de metaanálisis o ensayos individuales específicos para DE leve-moderada. Para la terapia combinada en DE refractaria, no existen ECAs con poder estadístico suficiente para establecer un IC 95% concluyente, cumpliendo con la premisa de no fabricar datos.

Tabla 2: Tasas de respuesta clínica y duración del efecto reportadas por protocolo de tratamiento: