Disfunción microvascular coronaria en pacientes con angina sin enfermedad coronaria obstructiva

Nº de DOI:10.34896/RSI.2026.39.22.001

AUTORES

1. Leonardo Andre Rosero Chancay, Médico Universidad de Guayaquil Licenciatura en Enfermería Universidad de Guayaquil, Docente Ocasional Tiempo Completo Universidad Estatal de MIlagro «UNEMI» – Facultad de Salud y Servicios Sociales – Carrera de Medicina Médico Privado Particular Ambulatorio, https://orcid.org/0009-0007-3622-155X , Milagro-Ecuador.
2. Jonathan Napoleón Russo Lozano, Médico Cirujano Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, https://orcid.org/0009-0006-6572-9611, Guayaquil-Ecuador
3. Anthony Andrés López Solórzano, Médico Universidad de Guayaquil, Médico Tratante Dialilife S.A, https://orcid.org/0009-0003-0786-3693 , Quevedo-Ecuador.
4. Josselyn Monserrath Carrasco Salazar, Médico General Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Médico General Consultorio General de Medicina Luminux Privado, https://orcid.org/0009-0006-7979-7447, Riobamba-Ecuador.
5. Maria Alexandra Ñauñay Otañez, Doctora en Medicina General Universidad Escuela Latinoamericana de Medicina-Cuba, Médico General Hospital Naval de Guayaquil, https://orcid.org/0000-0002-0170-2421, Guayaquil-Ecuador.

RESUMEN

Introducción: Una proporción significativa de pacientes sometidos a coronariografía por angina no presenta enfermedad coronaria obstructiva, constituyendo el síndrome INOCA (Isquemia con Arterias Coronarias No Obstructivas). La disfunción microvascular coronaria (DMC) es un mecanismo fisiopatológico clave en esta población, históricamente subdiagnosticada y asociada a un pronóstico cardiovascular adverso.

Objetivo: Sintetizar la evidencia científica actual sobre el diagnóstico, la fisiopatología, el valor pronóstico y las estrategias terapéuticas dirigidas a la DMC en pacientes con INOCA.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada (tipo PRISMA 2020) consultando PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, LILACS y Embase. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y estudios de cohortes de los últimos 10 años, evaluando la calidad metodológica con herramientas estandarizadas.

Resultados: La prevalencia de DMC en pacientes con INOCA oscila entre el 40% y el 60%, con fuerte predominio femenino. La evaluación invasiva (índice de resistencia microvascular [IMR] ≥ 25 y reserva de flujo coronario [CFR] < 2,0) y el test de acetilcolina son el estándar de referencia. La DMC confirmada incrementa significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE), con una Hazard Ratio (HR) de 1,85 a 2,52 dependiendo de la cohorte. En el abordaje terapéutico, estrategias estratificadas mediante pruebas de función coronaria (ej. estudio CorMicA) han demostrado mejoras significativas en el control sintomático (diferencia de medias en el Seattle Angina Questionnaire [SAQ] de +11,7 puntos; IC 95%: 5,0 – 18,4) frente al tratamiento empírico.

Conclusiones: La DMC en INOCA es una entidad clínica prevalente y de alto riesgo. La implementación de un diagnóstico invasivo sistemático y un tratamiento estratificado mejora los desenlaces sintomáticos y la calidad de vida, aunque se requieren mayores esfuerzos para su adopción generalizada en la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE

Angina microvascular, enfermedad coronaria, reserva de flujo coronario, INOCA, función endotelial.

ABSTRACT

Introduction: A significant proportion of patients undergoing coronary angiography for angina do not present with obstructive coronary artery disease, constituting the INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) syndrome. Coronary microvascular dysfunction (CMD) is a key pathophysiological mechanism in this population, historically underdiagnosed and associated with an adverse cardiovascular prognosis.

Objective: To synthesize current scientific evidence on the diagnosis, pathophysiology, prognostic value, and targeted therapeutic strategies for CMD in patients with INOCA.

Method: A structured narrative review (PRISMA 2020 format) was conducted using PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, LILACS, and Embase. Randomized controlled trials, meta-analyses, and cohort studies from the last 10 years were included, evaluating methodological quality with standardized tools.

Results: The prevalence of CMD in INOCA patients ranges from 40% to 60%, with a strong female predominance. Invasive assessment (Index of Microcirculatory Resistance [IMR] ≥ 25 and Coronary Flow Reserve [CFR] < 2.0) and acetylcholine provocation testing represent the gold standard. Confirmed CMD significantly increases the risk of major adverse cardiovascular events (MACE), with a Hazard Ratio (HR) ranging from 1.85 to 2.52 depending on the cohort. For therapeutics, stratified approaches guided by coronary function testing (e.g., the CorMicA trial) have shown significant improvements in symptom control (mean difference in Seattle Angina Questionnaire [SAQ] of +11.7 points; 95% CI: 5.0 – 18.4) compared to empirical treatment.

Conclusions: CMD in INOCA is a prevalent, high-risk clinical entity. The implementation of systematic invasive diagnosis and stratified treatment improves symptomatic outcomes and quality of life, although greater efforts are required for widespread adoption in clinical practice.

KEY WORDS

Microvascular angina, coronary disease, coronary flow reserve, INOCA, endothelial function.

INTRODUCCIÓN

Magnitud epidemiológica:

El abordaje clásico de la cardiopatía isquémica se ha centrado tradicionalmente en la aterosclerosis epicárdica obstructiva. Sin embargo, los registros contemporáneos demuestran que hasta el 40-70% de los pacientes (especialmente mujeres) que se someten a una angiografía coronaria por sospecha de angina estable no presentan estenosis obstructivas significativas (≥ 50% de reducción del lumen)¹^,². Esta discordancia clínico-angiográfica ha consolidado el concepto de INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries). Lejos de ser una condición benigna, la prevalencia de disfunción microvascular coronaria (DMC) subyacente en esta población es extraordinariamente alta, reportándose en el 40% a 60% de los casos evaluados mediante pruebas funcionales dedicadas³.

Cambio de paradigma:

Históricamente, los pacientes con síntomas isquémicos limitantes y arterias coronarias «normales» eran clasificados bajo el ambiguo término de «Síndrome X cardíaco», y sus síntomas frecuentemente se minimizaban, catalogándose como dolor torácico no cardíaco, esofágico o de origen psicógeno. En la última década, la estandarización de los criterios del Coronary Vasomotor Disorders International Study Group (COVADIS)⁴ ha propiciado un cambio de paradigma crítico. Hoy en día, la DMC se reconoce como una entidad fisiopatológica real, mesurable y con implicaciones pronósticas graves, desplazando la visión cardiocéntrica puramente anatómica hacia una visión funcional integral del árbol coronario.

Fisiopatología:

La microcirculación coronaria, compuesta por prearteriolas y arteriolas (< 500 µm), es responsable del 90% de la resistencia vascular coronaria y de la regulación del flujo miocárdico. La fisiopatología de la DMC es heterogénea e incluye:

1. Alteraciones estructurales: Remodelado vascular adverso, hipertrofia de la media, fibrosis perivascular y rarefacción capilar (común en hipertensión y diabetes).
2. Disfunción funcional (endotelial): Deficiencia en la síntesis/liberación de óxido nítrico, condicionando una pérdida de la vasodilatación dependiente del endotelio.
3. Disfunción independiente del endotelio / Vasomoción celular: Hiperreactividad de las células musculares lisas vasculares (CMLV), lo que predispone al espasmo microvascular⁵. Además, la inflamación crónica de bajo grado y el estrés oxidativo perpetúan este fenotipo patológico.

Justificación del enfoque integral:

A pesar de su alta prevalencia y morbilidad (deterioro drástico de la calidad de vida y reingresos hospitalarios recurrentes), la DMC permanece subdiagnosticada. Es imperativo sintetizar la evidencia sobre los métodos diagnósticos objetivos —tanto invasivos como no invasivos— y revisar las estrategias terapéuticas farmacológicas que actúan específicamente sobre estos mecanismos. Esta revisión narrativa busca proporcionar un marco de referencia actualizado para el clínico, subrayando la transición necesaria hacia un tratamiento personalizado.

METODOLOGÍA

Diseño:

Se diseñó una revisión narrativa estructurada conforme a los principios rectores de las directrices PRISMA 2020 adaptadas para revisiones cualitativas, con el objetivo de evaluar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la DMC en el contexto de INOCA.

Bases de datos consultadas y búsqueda:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en la literatura en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Embase y LILACS. La ecuación de búsqueda booleana principal utilizada fue:

(«Coronary Microvascular Dysfunction» OR «Microvascular Angina») AND («INOCA» OR «Nonobstructive Coronary Artery Disease») AND («Diagnosis» OR «Prognosis» OR «Treatment») AND («Randomized Controlled Trial» OR «Cohort Studies» OR «Meta-analysis»).

Criterios de inclusión/exclusión:

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes prospectivas, metaanálisis y guías de práctica clínica de sociedades cardiovasculares (ESC, AHA/ACC) publicados en los últimos 10 años. La población objetivo debían ser adultos con angina de pecho y arterias coronarias epicárdicas no obstructivas confirmadas angiográficamente. Se excluyeron reportes de casos, estudios preclínicos (modelos animales) y artículos sin revisión por pares.

Evaluación de la calidad de la evidencia:

La calidad metodológica de los artículos seleccionados fue evaluada por pares de manera independiente. Se utilizó la herramienta AMSTAR-2 para los metaanálisis, la metodología GRADE para la calidad de la evidencia de las intervenciones terapéuticas, y la escala Newcastle-Ottawa para los estudios observacionales de cohorte pronóstica, priorizando aquellos con riesgo de sesgo bajo a moderado.

Resultados

Métodos diagnósticos invasivos:

La evaluación invasiva de la función coronaria (CFT, por sus siglas en inglés) durante el cateterismo cardíaco constituye el estándar de referencia actual, avalado por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) con recomendación clase IIa⁶.

• Vía mediada por adenosina (vasodilatación): Mediante una guía intracoronaria combinada de presión y temperatura (o Doppler), se evalúa la Reserva de Flujo Coronario (CFR), definida como anormal si es < 2,0. Simultáneamente, se calcula el Índice de Resistencia Microvascular (IMR); un valor ≥ 25 unidades corrobora un aumento de la resistencia microvascular (DMC estructural).
• Vía mediada por acetilcolina (vasomoción): La inyección intracoronaria de acetilcolina evalúa el espasmo microvascular. Se considera positivo si produce reproducción de la angina del paciente y cambios isquémicos en el ECG sin espasmo epicárdico severo (≥ 90%).

Métodos diagnósticos no invasivos:

En ausencia de angiografía invasiva, los métodos de imagen avanzados permiten caracterizar el Flujo Sanguíneo Miocárdico (MBF) y la Reserva de Flujo Miocárdico (MFR).

• Tomografía por Emisión de Positrones (PET cardíaco): Es el estándar de referencia no invasivo. Un MFR global < 2,0 en ausencia de enfermedad obstructiva diagnostica DMC con alta precisión.
• Resonancia Magnética Cardíaca (RMC): La perfusión miocárdica de estrés con gadolinio permite calcular el índice de reserva de perfusión miocárdica (MPRI), identificando defectos subendocárdicos difusos característicos de la DMC.
• Ecocardiografía Doppler: La medición del flujo en la arteria descendente anterior (LAD) post-infusión de adenosina es un método accesible, aunque de menor reproducibilidad técnica⁷.

Valor pronóstico de la disfunción microvascular confirmada:

Los pacientes con INOCA y DMC no tienen un pronóstico benigno. Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo (como el Women’s Ischemia Syndrome Evaluation – WISE) han demostrado de forma concluyente que la presencia de DMC predice eventos cardiovasculares mayores (MACE), incluyendo hospitalización por insuficiencia cardíaca (especialmente HFpEF), infarto de miocardio tipo 2, accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas⁸. En diversos metaanálisis, la DMC confirmada eleva el riesgo de MACE de manera significativa frente a pacientes sin disfunción (HR consolidado estimado en torno a 1,85 – 2,52; ver Anexo 1, Tabla 1).

Evidencia de eficacia de tratamientos dirigidos:

El tratamiento empírico estándar (aspirina y estatinas indiscriminadas) no alivia eficazmente la sintomatología de la angina microvascular. Los ensayos clínicos recientes defienden un manejo fenotipo-guiado:

• Betabloqueadores (p. ej. nebivolol): Frecuentemente utilizados como primera línea para reducir el consumo miocárdico de oxígeno. El nebivolol aporta, además, un efecto vasodilatador mediado por óxido nítrico⁹.
• Calcioantagonistas (BCC): Fármacos de elección en el fenotipo de espasmo microvascular diagnosticado por acetilcolina (p. ej. diltiazem, amlodipino).
• IECA / ARA-II y Estatinas: Demuestran eficacia en la mejora de la disfunción endotelial y la remodelación microvascular a largo plazo, respaldados por estudios como el WISE.
• Ranolazina: Inhibidor de la corriente tardía de sodio que mejora la relajación diastólica microvascular. Los datos son mixtos; es eficaz en subgrupos específicos con reserva de flujo deprimida y angina refractaria.

El hito en la literatura reciente es el ensayo clínico aleatorizado CorMicA (Ford et al., 2018)¹⁰. Este ensayo demostró que la terapia médica estratificada —basada en los resultados de la prueba invasiva de función coronaria (fenotipos: DMC, espasmo vasoespástico o dolor no cardíaco)— mejoró drásticamente los síntomas de angina y la calidad de vida en comparación con el grupo control (manejo estándar ciego a la prueba). A los 6 meses, la diferencia de medias en el dominio de frecuencia de angina del Seattle Angina Questionnaire (SAQ) favoreció al grupo guiado con +11,7 puntos (IC 95%: 5,0 a 18,4; p=0,001) (ver Anexo 2, Tabla 2).

DISCUSIÓN

Limitaciones diagnósticas actuales:

La principal barrera clínica radica en el acceso limitado a las pruebas invasivas de función microvascular. Las guías de la ESC y ACC/AHA recomiendan estas pruebas, pero su adopción en la práctica diaria es inferior al 10% en laboratorios de hemodinámica a nivel global. Esto obedece a restricciones de tiempo en la sala, costos de las guías de presión/temperatura y un temor infundado al vasoespasmo iatrogénico con acetilcolina, a pesar de que registros amplios han demostrado que la tasa de complicaciones mayores es < 0,5%¹¹.

Papel de un abordaje estratificado:

El ensayo CorMicA ha provocado un cisma en el manejo terapéutico, demostrando que INOCA no es una enfermedad de «talla única». El uso indiscriminado de nitratos de acción prolongada, por ejemplo, puede empeorar los síntomas en pacientes con angina microvascular pura (debido al robo de flujo y taquicardia refleja), mientras que es altamente beneficioso en aquellos con espasmo epicárdico. El abordaje diagnóstico estratificado no solo optimiza recursos terapéuticos, sino que provee una validación diagnóstica al paciente, reduciendo drásticamente la ansiedad y las re-hospitalizaciones repetidas¹².

Diferencias de presentación y sesgo de género:

Existe un marcado sesgo de género en INOCA. Las mujeres presentan angina microvascular con una prevalencia hasta tres veces mayor que los hombres, frecuentemente asociada a síntomas atípicos (fatiga extrema, dolor interescapular, disnea equivalente). Históricamente, al hallar arterias angiográficamente «limpias», se daba el alta a estas pacientes bajo diagnósticos de ansiedad. El reconocimiento de la DMC es un acto de equidad sanitaria y precisión médica que mitiga el sesgo sistemático en la cardiología moderna¹³.

Limitaciones metodológicas de la literatura revisada:

A pesar de los avances, la literatura actual presenta heterogeneidad en las definiciones operativas (variabilidad en los puntos de corte de CFR, que fluctúan entre < 2,0 y < 2,5). Además, los ensayos terapéuticos específicos (como los que evalúan inhibidores de la Rho-quinasa o inhibidores de endotelina) adolecen de tamaños muestrales limitados y seguimientos predominantemente a corto plazo.

Conclusiones y recomendaciones clínicas:

Para el manejo integral de la DMC en INOCA, se recomiendan las siguientes acciones clínicas:

1. Sospecha sistemática: Todo paciente (con especial atención en mujeres) con angina crónica, evidencia de isquemia en pruebas de esfuerzo y angiografía sin enfermedad obstructiva (≥ 50%) debe ser considerado portador potencial de INOCA.
2. Confirmación diagnóstica prioritaria: Implementar, siempre que sea posible, protocolos invasivos de función coronaria (evaluación con adenosina para CFR/IMR y test de acetilcolina) en el mismo acto de la angiografía diagnóstica. De no ser posible, derivar a PET cardíaco o RMC de estrés.
3. Algoritmo de manejo estratificado:
   • Fenotipo microvascular estructural (CFR bajo, IMR alto): Iniciar betabloqueadores (nebivolol), estatinas e IECA/ARA-II. Evitar nitratos.
   • Fenotipo vasoespástico (Test ACh positivo): Iniciar calcioantagonistas a dosis plenas y considerar nitratos de acción prolongada.
4. Líneas de investigación futuras: Se requiere el desarrollo de ECA multicéntricos de gran volumen para validar dianas farmacológicas emergentes y establecer el impacto de la terapia estratificada no solo en la calidad de vida, sino en la reducción de MACE a largo plazo.

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ANEXOS

Tabla 1: Valor pronóstico de la disfunción microvascular coronaria confirmada frente a pacientes sin disfunción documentada:

Tabla 2: Eficacia de estrategias terapéuticas dirigidas sobre síntomas anginosos y calidad de vida en ensayos clínicos específicos: