AUTORES
- María Sevil Aguareles. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Omar Gómez García. Diplomado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- María Nieves Mirón Sierra. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Pablo Muñoz Torrealba. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
La prehabilitación quirúrgica es una estrategia multimodal destinada a optimizar el estado funcional y la reserva fisiológica del paciente antes de una intervención, con el objetivo de mejorar su capacidad para afrontar el estrés quirúrgico y favorecer la recuperación posterior. Puede incluir ejercicio físico, optimización nutricional, abandono del tabaco, apoyo psicológico, educación sanitaria y control de factores de riesgo, integrándose como parte del proceso perioperatorio y de los programas de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS).
En este contexto, enfermería desempeña un papel fundamental mediante la valoración integral e individualizada de las necesidades físicas, funcionales, nutricionales, psicológicas y sociales. La identificación de fragilidad, sarcopenia, malnutrición, deterioro funcional, hábitos tóxicos o barreras sociales permite diseñar intervenciones adaptadas a las características de cada paciente. La enfermera participa además en la educación sanitaria, promoción de la actividad física, seguimiento nutricional, abandono del tabaco, apoyo emocional y promoción del autocuidado.
El seguimiento continuado permite valorar la adherencia, detectar dificultades y coordinar la actuación de los diferentes profesionales implicados, como cirugía, anestesia, fisioterapia, nutrición y psicología. La enfermería de práctica avanzada puede reforzar esta función de coordinación y continuidad asistencial.
La evidencia disponible muestra resultados especialmente prometedores en la mejora de la capacidad funcional, aunque los efectos sobre las complicaciones, estancia hospitalaria y otros resultados clínicos son heterogéneos. Por ello, la prehabilitación debe individualizarse según las características y necesidades del paciente. La participación activa de enfermería resulta esencial para desarrollar programas multimodales, coordinados y centrados en la persona.
PALABRAS CLAVE
Cuidados preoperatorios, cuidados de enfermería, ejercicio terapéutico, soporte nutricional.
ABSTRACT
Surgical prehabilitation is a multimodal strategy aimed at optimizing patients’ functional status and physiological reserve before surgery, with the goal of improving their ability to withstand surgical stress and promoting postoperative recovery. It may include physical exercise, nutritional optimization, smoking cessation, psychological support, health education, and risk-factor management. Prehabilitation can be integrated into the perioperative pathway and enhanced recovery after surgery (ERAS) programmes.
Nursing plays a key role through comprehensive and individualized assessment of patients’ physical, functional, nutritional, psychological, and social needs. Identifying frailty, sarcopenia, malnutrition, functional impairment, tobacco use, and social barriers allows interventions to be adapted to each patient’s circumstances. Nurses also contribute to health education, promotion of physical activity, nutritional follow-up, smoking cessation, emotional support, and self-care promotion.
Ongoing nursing follow-up facilitates assessment of adherence, early identification of difficulties, and coordination among the professionals involved, including surgeons, anesthesiologists, physiotherapists, nutritionists, and psychologists. Advanced practice nursing may further strengthen coordination and continuity of care throughout the prehabilitation process.
Current evidence shows particularly promising effects on functional capacity, although findings regarding postoperative complications, hospital length of stay, and other clinical outcomes remain heterogeneous. Therefore, prehabilitation should be individualized according to each patient’s clinical, functional, nutritional, psychological, and social characteristics. Active nursing involvement is essential for implementing coordinated, patient-centred, multimodal programmes that begin before surgery and support patients in actively participating in their recovery.
KEY WORDS
Preoperative care, nursing care, exercise therapy, nutritional support.
DESARROLLO DEL TEMA
La prehabilitación quirúrgica es una estrategia de preparación del paciente que se desarrolla durante el periodo comprendido entre el diagnóstico o indicación quirúrgica y la intervención. Su finalidad es mejorar el estado funcional y la reserva fisiológica antes de la cirugía, permitiendo al paciente afrontar en mejores condiciones el estrés asociado al procedimiento quirúrgico y favorecer posteriormente una recuperación adecuada. A diferencia de la rehabilitación, que se realiza principalmente después de una enfermedad o intervención, la prehabilitación tiene un carácter preventivo y pretende actuar sobre factores modificables antes de que aparezcan las complicaciones1.
Actualmente, la prehabilitación se plantea como una intervención multimodal que puede incluir ejercicio físico, optimización nutricional, abandono del tabaco, intervención psicológica, educación sanitaria y control de factores de riesgo. La combinación de estos componentes busca incrementar la capacidad funcional y la denominada reserva fisiológica, especialmente en pacientes que presentan cáncer, fragilidad, deterioro funcional, malnutrición o enfermedades crónicas. La literatura señala, además, que la prehabilitación puede integrarse con los programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), ya que la recuperación no debe entenderse únicamente como un proceso posterior a la intervención, sino como un proceso que comienza antes de esta2.
En este contexto, enfermería desempeña un papel fundamental, puesto que participa en la valoración integral del paciente, la educación sanitaria, la promoción de hábitos saludables, el seguimiento de las intervenciones y la coordinación entre los diferentes profesionales. La enfermera puede convertirse en el profesional de referencia durante el proceso de prehabilitación, facilitando la continuidad asistencial y favoreciendo la participación activa del paciente3.
Valoración enfermera previa a la cirugía:
La primera actuación de enfermería dentro de un programa de prehabilitación debe ser una valoración integral que permita identificar las necesidades individuales y los factores de riesgo potencialmente modificables. La situación basal del paciente tiene una influencia importante sobre su capacidad para tolerar el estrés fisiológico de una intervención quirúrgica. La disminución de la capacidad cardiopulmonar, la fragilidad, la sarcopenia, la malnutrición y el deterioro funcional pueden incrementar la vulnerabilidad durante el periodo perioperatorio2.
Desde el punto de vista enfermero, la valoración debe contemplar aspectos físicos, funcionales, nutricionales, psicológicos y sociales. Es necesario conocer el grado de independencia del paciente, su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, el nivel habitual de actividad física, la presencia de fatiga o disnea, los hábitos de sueño y los antecedentes que puedan interferir en la preparación quirúrgica. También resulta necesario identificar hábitos tóxicos, especialmente el consumo de tabaco, así como posibles dificultades familiares, económicas o de desplazamiento que puedan limitar la participación en el programa.
La valoración funcional puede complementarse con pruebas objetivas que permitan establecer una situación basal y posteriormente comprobar la evolución. Entre ellas pueden utilizarse la prueba de marcha de seis minutos, la dinamometría, determinadas pruebas de equilibrio o escalas de valoración funcional. La utilización de parámetros objetivos facilita la individualización del programa y permite comprobar si las intervenciones están produciendo cambios clínicamente relevantes4.
La valoración debe ser individualizada. No todos los pacientes presentan el mismo nivel de riesgo ni disponen del mismo tiempo antes de la cirugía. Por ello, la intensidad y duración de las intervenciones deben adaptarse a la situación clínica, funcional y social de cada persona. La literatura reciente destaca precisamente la importancia de una valoración biopsicosocial completa para diseñar programas de prehabilitación centrados en las características y necesidades del paciente5,6.
Promoción del ejercicio físico:
El ejercicio físico constituye uno de los principales componentes de los programas de prehabilitación. Su finalidad es mejorar la capacidad funcional y aumentar la reserva fisiológica antes de la cirugía. Los programas pueden incluir ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza, ejercicios respiratorios y actividades destinadas a mejorar la movilidad y el equilibrio2.
En pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal se ha observado que un programa de prehabilitación puede mejorar diferentes parámetros funcionales. Lorca et al. describieron resultados favorables en la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza de prensión manual, el equilibrio dinámico y la fatiga después de la aplicación de un programa de prehabilitación4. Estos resultados apoyan la utilidad de incorporar el ejercicio como parte de la preparación previa a una cirugía mayor.
El papel de enfermería en este ámbito se centra fundamentalmente en la educación, supervisión y seguimiento. Aunque la prescripción específica del ejercicio puede corresponder a fisioterapia u otros profesionales especializados, la enfermera puede explicar al paciente los objetivos del programa, reforzar las recomendaciones, identificar dificultades y comprobar la adherencia. También debe observar la aparición de síntomas o cambios en el estado de salud que puedan requerir una reevaluación del programa.
En pacientes con cáncer de pulmón, la prehabilitación adquiere especial importancia debido a las alteraciones respiratorias y funcionales que pueden acompañar a la enfermedad. El trabajo de Perales Guerrero analiza el impacto de un programa de pre-rehabilitación en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas y constituye una de las fuentes específicas de esta revisión7. Asimismo, el trabajo de Ladino Piñeros et al. aborda los beneficios de la prehabilitación y rehabilitación fisioterapéutica en pacientes adultos con cáncer de pulmón8.
En consecuencia, enfermería debe favorecer que el paciente conozca la importancia de mantener la actividad física dentro de los límites establecidos por el equipo sanitario. La educación debe evitar recomendaciones generales poco adaptadas y centrarse en objetivos realistas e individualizados.
Cuidados nutricionales:
La nutrición constituye otro componente esencial de la prehabilitación. La presencia de malnutrición o pérdida de masa muscular puede disminuir la capacidad del organismo para responder al estrés quirúrgico. Por ello, la valoración nutricional debe formar parte de la evaluación integral previa a la intervención2.
Enfermería puede contribuir a identificar pacientes con riesgo nutricional mediante la observación de cambios de peso, apetito, ingesta y tolerancia alimentaria. Cuando se detectan alteraciones, debe facilitarse la valoración por parte del profesional responsable de nutrición y realizar posteriormente un seguimiento coordinado.
El papel enfermero no consiste en sustituir la intervención del nutricionista, sino en reforzar las recomendaciones establecidas, comprobar su comprensión y detectar dificultades para llevarlas a cabo. En este sentido, la educación sanitaria es fundamental, especialmente en pacientes oncológicos que pueden presentar disminución del apetito, fatiga u otras circunstancias que dificulten una alimentación adecuada.
La evidencia señala que los programas multimodales que combinan ejercicio, nutrición y apoyo psicológico pueden ser especialmente útiles para incrementar la reserva funcional antes de la cirugía. Sin embargo, los estudios no siempre muestran resultados homogéneos en todas las variables clínicas, por lo que es necesario evitar considerar la prehabilitación como una intervención uniforme para todos los pacientes2,5,9.
Abandono del tabaco y modificación de hábitos:
La modificación de hábitos constituye una intervención relevante dentro de los cuidados de enfermería. El abandono del tabaco es especialmente importante antes de una intervención quirúrgica, debido a la relación existente entre tabaquismo, función respiratoria y riesgo perioperatorio.
La enfermera puede intervenir mediante educación sanitaria, consejo breve, refuerzo de la motivación y seguimiento de los objetivos establecidos. En pacientes que presentan dificultades para abandonar el consumo, debe facilitarse la derivación a los recursos sanitarios correspondientes.
Además del tabaquismo, el programa puede abordar actividad física, descanso, sueño y otros hábitos relacionados con la recuperación. La educación debe ser progresiva y adaptada a la capacidad de comprensión del paciente. No se trata únicamente de proporcionar información, sino de comprobar que el paciente comprende las recomendaciones y puede incorporarlas a su vida cotidiana.
En este sentido, enfermería ocupa una posición privilegiada para realizar un seguimiento continuado, identificar barreras y reforzar conductas beneficiosas. La participación activa del paciente es especialmente importante, puesto que la eficacia de la prehabilitación depende en gran medida de la adherencia a las intervenciones propuestas.
Educación sanitaria y autocuidado:
La educación sanitaria constituye una de las intervenciones enfermeras más importantes durante la prehabilitación. El paciente debe conocer qué objetivos persigue el programa, qué actividades debe realizar y por qué su participación puede influir en la recuperación posterior.
La educación puede incluir información sobre ejercicio, nutrición, respiración, descanso, preparación quirúrgica y control de factores de riesgo. También debe proporcionar herramientas para que el paciente pueda reconocer dificultades y comunicarlas al equipo sanitario.
La información debe ofrecerse de manera clara y adaptada al nivel de comprensión de cada persona. La enfermera puede utilizar estrategias de educación individualizada y comprobar posteriormente la comprensión mediante preguntas abiertas o solicitando al paciente que explique con sus propias palabras las recomendaciones recibidas.
El trabajo de Mudarra García y García Sánchez sobre la enfermera de práctica avanzada en un Programa de Prehabilitación Quirúrgica pone de manifiesto precisamente la importancia de la enfermería como figura de coordinación y seguimiento dentro de estos programas. Este modelo permite centralizar determinadas actuaciones y facilitar la continuidad de los cuidados3.
Apoyo psicológico y emocional:
La preparación para una cirugía puede generar ansiedad, miedo e incertidumbre. Esta situación puede ser especialmente relevante en pacientes oncológicos, en quienes el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico pueden producir un importante impacto emocional.
La prehabilitación multimodal contempla el componente psicológico como parte del abordaje integral. La enfermera puede identificar signos de ansiedad, alteraciones del sueño, temor ante la cirugía o dificultades de adaptación mediante la observación y la comunicación terapéutica2.
El cuidado enfermero incluye escucha activa, establecimiento de una relación terapéutica y resolución de dudas relacionadas con el proceso asistencial. Cuando las necesidades psicológicas superan las competencias propias de enfermería, debe realizarse la correspondiente derivación a psicología u otros profesionales especializados.
La atención emocional también puede favorecer la adherencia al programa. Un paciente que comprende el propósito de las intervenciones y percibe apoyo por parte del equipo puede presentar mayor disposición para participar activamente en su preparación.
Seguimiento y adherencia:
La adherencia es un elemento determinante para el éxito de la prehabilitación. Los programas pueden requerir ejercicio frecuente, modificaciones nutricionales, cambios de hábitos y participación en consultas sucesivas. Por ello, es necesario identificar las barreras que pueden dificultar el cumplimiento.
Las dificultades de desplazamiento, la distancia hasta el hospital, la falta de acompañamiento, las limitaciones económicas o las características laborales y familiares pueden afectar la participación6. Por este motivo, los programas deben ser suficientemente flexibles para adaptarse a las circunstancias individuales.
Enfermería puede realizar seguimiento presencial o mediante contacto telefónico, registrar la evolución y detectar problemas de adherencia. El seguimiento permite reforzar los objetivos y modificar las estrategias cuando sea necesario.
En este sentido, la intervención enfermera debe orientarse hacia la motivación y el acompañamiento, evitando culpabilizar al paciente cuando no consigue cumplir todas las recomendaciones. El objetivo es identificar las causas del incumplimiento y buscar alternativas realistas.
Coordinación interdisciplinar y enfermería de práctica avanzada:
La prehabilitación es una intervención multidisciplinar. Puede implicar a cirugía, anestesia, enfermería, fisioterapia, nutrición, psicología y otros profesionales. Por este motivo, la coordinación constituye una de las funciones más importantes de enfermería.
La enfermera puede actuar como enlace entre los diferentes profesionales y facilitar que la información obtenida durante la valoración llegue al resto del equipo. Asimismo, puede contribuir a organizar las derivaciones y realizar seguimiento de las intervenciones.
El modelo de enfermera de práctica avanzada en programas de prehabilitación quirúrgica constituye una evolución de este papel. La enfermera puede participar en la valoración, planificación, educación y seguimiento, favoreciendo una atención más estructurada y centrada en el paciente3.
Este modelo adquiere especial importancia en pacientes complejos, en quienes pueden coexistir varias necesidades. La coordinación permite evitar intervenciones aisladas y facilita que ejercicio, nutrición, apoyo psicológico y educación formen parte de un mismo plan de cuidados.
Evidencia sobre resultados y limitaciones:
La evidencia disponible muestra resultados prometedores, especialmente en relación con la capacidad funcional. El ensayo clínico PREHAB realizado por Molenaar et al. evaluó un programa multimodal en pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal y encontró una reducción de complicaciones posoperatorias, junto con una mejora de la capacidad funcional. El estudio constituye una de las evidencias experimentales más relevantes entre las fuentes seleccionadas para esta revisión10.
Sin embargo, los resultados no son uniformes. La revisión Cochrane de Molenaar et al. concluyó que la prehabilitación puede mejorar la capacidad funcional medida mediante la prueba de marcha de seis minutos, pero no permitió establecer un efecto sólido sobre el número de complicaciones, las visitas posoperatorias a urgencias o los reingresos. Además, la certeza de la evidencia fue variable y los estudios incluidos presentaron heterogeneidad9.
De forma similar, Kovoor et al. señalan que los resultados sobre la función física y determinados resultados pulmonares son favorables, mientras que otros resultados quirúrgicos presentan resultados variables. Los autores destacan también que los factores sociales pueden influir en la participación de los pacientes y que todavía no está completamente establecido cuál es el modelo óptimo de prehabilitación para la cirugía general6.
Por tanto, la evidencia respalda especialmente la utilidad de mejorar la condición funcional antes de la cirugía, pero todavía existen limitaciones para afirmar que todos los pacientes obtendrán una reducción de las complicaciones o de la estancia hospitalaria. La revisión de Gillis, Ljungqvist y Carli considera que la prehabilitación debe entenderse como un complemento de los programas ERAS y destaca la importancia de actuar sobre ejercicio, nutrición y factores psicosociales antes de la cirugía2.
CONCLUSIONES
La prehabilitación constituye una estrategia de preparación quirúrgica cuyo objetivo principal es optimizar el estado funcional y la reserva fisiológica del paciente antes de una intervención. La evidencia disponible indica que sus efectos son especialmente prometedores en la mejora de la capacidad funcional, aunque todavía existe heterogeneidad respecto a su impacto sobre las complicaciones, la estancia hospitalaria y otros resultados clínicos.
El papel de enfermería es fundamental dentro de este proceso. La enfermera participa en la valoración integral, identifica factores de riesgo, proporciona educación sanitaria, favorece la adherencia, realiza seguimiento y coordina las actuaciones de los diferentes profesionales. Su intervención permite abordar al paciente desde una perspectiva integral y no exclusivamente desde el punto de vista físico.
Los cuidados deben individualizarse de acuerdo con la situación clínica, funcional, nutricional, psicológica y social de cada persona. La promoción del ejercicio, el apoyo nutricional, el abandono del tabaco, la educación para el autocuidado y el apoyo emocional constituyen intervenciones que pueden integrarse en un plan de cuidados coordinado. En pacientes oncológicos, además, la enfermería puede contribuir a identificar precozmente deterioro funcional y otras necesidades que puedan comprometer la recuperación.
La incorporación de la enfermera de práctica avanzada puede potenciar este modelo al facilitar la coordinación, continuidad y seguimiento del paciente durante todo el proceso de prehabilitación. En definitiva, la enfermería no debe limitarse a ejecutar intervenciones aisladas, sino participar activamente en la planificación y evaluación de un programa multidisciplinar centrado en las necesidades individuales del paciente.
La prehabilitación debe entenderse, por tanto, como un proceso que comienza antes de la cirugía y que prepara al paciente para participar activamente en su recuperación. Aunque son necesarios nuevos estudios que permitan determinar qué pacientes se benefician más, cuál es la duración óptima y qué combinación de intervenciones ofrece mejores resultados, la evidencia actual respalda la incorporación progresiva de programas multimodales e individualizados dentro de la atención perioperatoria.
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