AUTORES
- Candela Abril Rubio. Enfermera del CS Calamocha, Teruel. España.
- Benjamín Civera Domingo. Enfermero del Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.
- Alba Jarque Fuertes. Enfermera del Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.
- Sara Lázaro Mora. Enfermera del Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.
- Natalia Vega Doñate Torán. Enfermera del RCP San Juan de Dios. Teruel. España.
RESUMEN
Este documento presenta un plan de cuidados de enfermería integral para un paciente de 68 años intervenido de una artrodesis de rodilla derecha, siguiendo el modelo de Virginia Henderson. El paciente presenta antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2 mal controlada, obesidad y depresión tras el fallecimiento de su hermano. La valoración inicial destaca diversas necesidades alteradas, subrayando un alto riesgo de caídas con una puntuación de 4 en la escala Downton, dolor agudo inicial de 6 en la escala EVA y una movilidad reducida previa a la cirugía debido a la artrosis. Entre los diagnósticos de enfermería NANDA más relevantes se encuentran el deterioro de la integridad cutánea, el dolor agudo, el riesgo de infección y el deterioro de la deambulación. El plan de intervenciones NIC se centró en el cuidado de la herida manteniendo la asepsia, la gestión del dolor mediante la administración de analgesia según pauta médica y la rehabilitación física fomentando la movilidad articular y la deambulación asistida con muletas. Tras tres días de ingreso, el paciente fue dado de alta deambulando con muletas y con una herida quirúrgica bien cicatrizada y sin signos de infección. El paciente manifestó optimismo, percibiendo la mejora de su movilidad como un impulso para retomar sus actividades sociales y superar su cuadro depresivo, alcanzando finalmente las puntuaciones diana en los indicadores de resultados NOC.
PALABRAS CLAVE
Artrosis de rodilla, dolor agudo, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, depresión, accidentes por caídas e infección de la herida quirúrgica.
This document presents a comprehensive nursing care plan for a 68-year-old patient who underwent right knee arthrodesis surgery, following Virginia Henderson’s model. The patient has a medical history of hypertension, poorly controlled type 2 diabetes, obesity, and depression following the death of his brother. The initial assessment highlights several altered needs, emphasizing a high risk of falls with a Downton scale score of 4, acute pain initially rated at 6 on the VAS scale, and reduced mobility prior to surgery due to osteoarthritis. The most relevant NANDA nursing diagnoses include impaired skin integrity, acute pain, risk of infection, and impaired walking. The NIC intervention plan focused on wound care while maintaining asepsis, pain management through the administration of prescribed analgesia, and physical rehabilitation by promoting joint mobility and assisted walking with crutches. After three days of admission, the patient was discharged walking with crutches and with a well-healed surgical wound showing no signs of infection. The patient expressed optimism, perceiving the improvement in his mobility as a boost to resume his social activities and overcome his depressive state, ultimately reaching the target scores in the NOC outcome indicators.
KEY WORDS
Knee osteoarthritis, acute pain, diabetes mellitus type 2, obesity, depression, accidental falls, surgical wound infection.
Este plan de cuidados expone un plan de cuidados estandarizado y enfocado en la atención postoperatoria de un paciente traumatológico en planta. El estudio se fundamenta teóricamente en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson para guiar la valoración clínica y estructurar las intervenciones requeridas por un paciente de 68 años programado para someterse a una intervención de artrodesis de rodilla derecha. Mediante la aplicación sistemática de las taxonomías profesionales NANDA, NOC y NIC, el documento analiza pormenorizadamente cómo abordar de forma integral al individuo, considerando no solo su proceso quirúrgico inmediato, sino también el manejo de sus patologías previas de relevancia como la hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y su estado depresivo. Así, este plan de cuidados se constituye como una guía metodológica y de seguridad orientada a mitigar riesgos clínicos como las caídas, controlar eficazmente el dolor agudo, evitar infecciones de la herida quirúrgica y promover la deambulación progresiva en su proceso de rehabilitación.
Paciente de 68 años que ingresa para una intervención quirúrgica de artrodesis de rodilla derecha programada desde hace 7 meses. Vive en Ojos Negros con su mujer de 66 años. El paciente debido a las ayudas en vestimenta y a las limitaciones en la deambulación, puntuación escala Barthel: 85 (grado de dependencia leve).
Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos: no alergias medicamentosas conocidas, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, artrosis, depresión, obesidad y prótesis de cadera izquierda (2011). También se le realizó una cardioversión eléctrica programada por fibrilación auricular en abril de 2023. Véase tabla de medicación:
Antecedentes familiares: padre con HTA, madre sin patologías. Hermano con HTA fallecido por un ACV el año pasado (2023).
Día 10 de abril (de 2024) a las 8:30 ingresa en planta (está en ayunas). Se viste con camisón, le tomamos constantes e insertamos un catéter venoso periférico para transfundirle un Isofundin ® y un Omeprazol. A las 8:50 h es llevado a quirófano para colocarle una prótesis de rodilla derecha; la operación acaba a las 12:00 h. Regresa a planta sobre las 12:30 h consciente y orientado, le volvemos a tomar constantes y calculamos la hora a la que tolera. Apósito limpio, movilidad en los dedos del pie, pero todavía no hay sensibilidad total. A los 15-20 minutos se le administra un metamizol IV por dolor.
Al ingreso no presenta úlceras ni cualquier otra afección cutánea. Es dado de alta el sábado 13 de abril de 2024. Sale de la unidad andando con ayuda de muletas.
El modelo de enfermería que se va a utilizar para realizar el plan de cuidado es el modelo de necesidades de Virginia Henderson.
NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE.
Sat O2: 96%; FC: 93 lpm; TA basal: 147/93 mm Hg.
Paciente eupneico (16 rpm). No presenta patologías respiratorias. Tampoco tos ni dolor. La coloración de las mucosas es adecuada, así como la saturación de oxígeno (Sat O2) y las condiciones ambientales en las que se encuentra.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.
Peso: 87 kg. Estatura: 168cm. IMC: 30,82 kg/ m2.
Los hábitos alimenticios mejoraron hace 15 años, pues presentaba un desequilibrio nutricional por mal cumplimiento de la dieta. Momento en el que apareció la diabetes y la subida de peso. Su ingesta actual alimenticia es superior a sus necesidades metabólicas (el tamaño de las porciones es más grande de lo necesario), sin embargo, la dieta es variada pero no totalmente adapta a la diabetes.
Los BM Test salen todos los días por encima de 200 mg/dl y dice que ya lleva así por lo menos un mes (toma medicación para la misma). En la estancia hospitalaria se controlan estos picos de hiperglucemia con pauta móvil de insulina rápida.
No presenta problemas en los procesos de masticación, deglución y digestión. Es autónomo e independiente para comer.
NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.
No presenta dificultades ni problemas para defecar y miccionar. No es incontinente. Patrón de eliminación fecal normal (una vez por día). Debido a todo el proceso y a la hospitalización presenta riesgo de estreñimiento.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.
Debido a su rodilla artrósica el paciente apenas podía caminar a un ritmo normal y le costaba mucho hacer pequeños recorridos, pues enseguida sentía dolor. En los últimos meses cojeaba bastante y casi arrastraba el pie derecho. Necesitaba sentarse enseguida. En conclusión, es capaz de mantenerse erguido y caminar, pero con gran dificultad y delimitación.
El segundo día tras la operación realiza sedestación en sillón, bien tolerada y ejercicios de rehabilitación con las fisios. El tercer y cuarto día logra deambulación con ayuda de muletas.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.
Duerme gracias a medicación ya que tras el fallecimiento del hermano tuvo insomnio. Dice no tener un sueño reparador, pero no se siente cansado. Durante el ingreso no hay cambios en su patrón de sueño.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Es parcialmente independiente en esta actividad, salvo para la colocación de la parte inferior, pues necesita suplencia parcial. Su mujer es la que le ayuda en esta activada. Lleva ropa adecuada que no le oprime.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
Tª: 36,1 ºC.
Paciente afebril. Es totalmente capaz de adaptarse a los cambios de temperatura. Tiene capacidad mental para percibir la temperatura ambiental.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.
el paciente se ducha todos los días de manera autónoma. La piel no presenta ni úlceras ni heridas.
Está bien hidratada. Sin embargo, tras la operación acaba con una gran herida quirúrgica, con orificio de salida de redón. Esta presenta riesgo de infectarse; al igual que la prótesis. (Puntuación escala Norton: >14, riesgo mínimo de aparición de úlceras).
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.
Es totalmente consciente de todo lo que supone un peligro para él y para su mujer. Tiene la casa acondicionada con una sola planta. El baño presenta plato de ducha. Con la prótesis los primeros días anda con ayuda de un andador, no realiza grandes distancias sin él ya que corre el riesgo de caerse. Puntuación escala EVA: 6. Puntuación escala Downton: 4 (alto riesgo de caídas).
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, TEMORES U OPINIONES.
Expresa sus emociones y sentimientos a su mujer, con la que comparte el hogar. Aunque también manifiesta dolor, miedos e insatisfacciones a las enfermeras.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS.
A pesar de todo este proceso afirma que, aunque no pueda hacer todo lo que le gustaría, dice vivir en base a sus valores. Es creyente pero no practicante.
El fallecimiento de su hermano le está costando superarlo, pues tenían buena relación y además trabajaban en el huerto juntos. Tras esto desarrolló una depresión que todavía padece hoy en día y aunque toma medicación, dice no notarse mejor. No puede ni acercarse a la huerta porque dice que le recuerda a su hermano. El deterioro de su movilidad debido a la rodilla también le ha impedido realizar sus tareas en el huerto.
NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE.
Solía ir todas las mañanas a almorzar con sus amigos en el bar del pueblo a primera hora de la mañana, pero con la depresión hay días que ya no tiene ganas. También le encanta viajar con su mujer por todo el mundo, y ya tienen un viaje provisto para cuando se recupere de la rodilla.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
Debido a su reducción de la movilidad y a la depresión, no puede ir a trabajar a su huerto y las horas que estaba allí las pasa en casa viendo la tele o saliendo a dar un paseo de 1 km, pues su rodilla no le permite más distancia. A veces también recoge un poco el jardín de su casa.
NECESIDAD DE ADQUIRIR CONOCIEMIENTOS.
No tiene estudios, lleva trabajando desde los 14 años de albañil. Dice estar aprendiendo con su hija un poco de inglés, ya que al viajar tanto con su mujer lo ven muy importante. Tiene interés por aprender cuidados sobre su actual estado de salud, no presenta dificultades para el aprendizaje.
5. LISTADO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE.
Los problemas que el paciente presenta son los siguientes:
- Obesidad.
- Riesgo de estreñimiento.
- Artrosis con movilidad reducida.
- Deterioro de las capas de la piel por la operación.
- Riesgo de infección de la herida y de la prótesis.
- Dolor alto.
- Riesgo de caídas.
- Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada.
- Depresión.
- Disminución de la implicación en su ocio.
De independencia:
- [00232] Obesidad r/c tamaño de las porciones mayor del recomendado y comportamiento sedentario durante 2 o más horas al día m/p IMC> 30kg/m2.
- [00015] Riesgo de estreñimiento r/c alteración de la rutina regular.
- [00088] Deterioro de la ambulación r/c dolor y resistencia física insuficiente m/p dificultad para caminar la distancia requerida.
- [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c edema y fuerza de cizallamiento m/p alteración de la turgencia de la piel, interrupción de la superficie de la piel y dolor agudo.
- [00004] Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea.
- [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.
- [00303] Riesgo de caídas del adulto r/c disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.
- [00066] Sufrimiento espiritual r/c síntomas depresivos m/p duelo inadaptado.
- [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c deterioro de la movilidad física y malestar psicológico m/p expresa descontento con la situación.
De autonomía:
- Vestido y arreglo personal (SP).
Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
· Deterioro de la ambulación.
· DM tipo II mal controlada.
Estos son revelados mediante el modelo AREA:, véase imagen en anexos.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c edema y fuerza de cizallamiento m/p alteración de la turgencia de la piel, interrupción de la superficie de la piel y dolor agudo.
- Objetivo final: buen estado de la herida quirúrgica sin infección de la misma.
- Objetivo intermedio: realizar correctamente las curas pautadas.
NOC:
[1102] Curación de la herida: por primera intención.
1º Indicador: Aproximación cutánea (Escala Likert 2; puntuación diana 5).
2º Indicador: Edema perilesional (Escala Likert 3; puntuación diana 5).
NIC:
[3660] Cuidados de las heridas.
- Actividades: limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de vendaje. Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de la infección.
NIC:
[6550] Protección contra las infecciones.
– Actividades: mantener la asepsia para el paciente de riesgo. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. Inspeccionar el estado de cualquier herida/incisión quirúrgica. Fomentar un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio, según corresponda. Enseñar al paciente y a la familia a evitar las infecciones.
[00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.
- Objetico final: disipar el dolor.
- Objetivo intermedio: controlar el dolor mediante la medicación pautada.
NOC:
[1605] Control del dolor.
1º Indicador: utiliza medidas preventivas para el control del dolor (Escala Likert 2; puntuación diana 5).
NIC:
[2300] Administración de medicación.
- Actividades: seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, los que se venden sin recetas y las sustancias de fitoterapia. Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN CON MAYOR IMPORTANCIA.
· Deterioro de la ambulación secundario a artrosis en rodilla derecha.
NIC:
[0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
- Actividades: colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. Explicar al paciente/familia el objetivo y el plan de ejercicios articulares. Fomentar la realización de ejercicios de rango de movilidad de acuerdo con un programa regular, planificado.
[0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
- Actividades: Ayudar al paciente con la deambulación inicial si es necesario. Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
EVOLUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
El día del alta el paciente abandona la planta ambulando con ayuda de muletas. Ya tiene establecida la rehabilitación en Monreal del campo, al lado de su pueblo (su mujer puede llevarle y recogerle con el coche). Tiene esperanzas en cuanto a poder recuperar bastante más movilidad que la que tenía sin la prótesis. Eso dice que le “daría un empujón” para volver a retomar poco a poco su rutina e ir superando la depresión.
Sabe cómo tomarse la analgesia en caso de dolor, sin embargo, este se ha disipado más que los dos primeros días postoperación. La herida no está infectada y presenta buena cicatrización.
Véase tabla en anexos.
- Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, editoras. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Henderson V. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la formación. Madrid: muscular-Hill Interamericana; 1994.
ANEXOS
Tabla de medicación:
| DESAYUNO | COMIDA | CENA | |
| EMCONCOR 2.5 | 1 comprimido | ||
| XARELTO 20 | 1 comprimido | ||
| PANTECTA 40 | 1 comprimido | ||
| ENTRESTO 24/26 | ½ comprimido | 1 comprimido | |
| ELECOR 25 | ½ comprimido | ||
| SYNJARDY 12.5/1000 | 1 comprimido | 1 comprimido | |
| ETORICOXIB 60mg | 1 comprimido
(cada 24h) |
DIAGNÓSTICOS MÁS RELEVANTES MEDIANTE EL MODELO AREA.
| EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS (continuación) | ||||
| Dx NANDA | OBJETIVOS NOC | INDICADORES | VALOR INCIAL | VALOR FINAL |
| [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c edema y fuerza de cizallamiento m/p alteración de la turgencia de la piel, interrupción de la superficie de la piel y dolor agudo. | [1102] Curación de la herida: por primera intención. | 110201 Aproximación cutánea | 2 | 5 |
| 110209 Edema perilesional | 3 | 5 | ||
| [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva. | [1605] Control del dolor. | 160503 Utiliza medidas preventivas para el control del dolor | 2 | 5 |
