Atención prehospitalaria urgente al paciente politraumatizado: accidente de tráfico

5 enero 2023

AUTORES

  1. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.
  2. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud San José Centro. España.
  3. María Mora Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
  4. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lozano Blesa de Zaragoza. España.
  5. Elena Alastrué Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
  6. Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería. España.

 

RESUMEN

Varón de 40 años, portador de casco integral, que circula por carretera secundaria y sufre un accidente en el que queda atrapado bajo un camión (impacto de alta energía). El entorno no es seguro para la víctima ni para los profesionales sanitarios, se requiere de la Guardia Civil para regular el tráfico. Es atendido por el equipo de atención prehospitalaria, y precisa previa excarcelación por parte de los bomberos y posterior recolocación en decúbito supino quedando alineado siguiendo el eje cabeza-cuello-columna-pelvis e inmovilizado con un tablero espinal. El paciente está consciente y orientado, vía aérea permeable, presenta taquicardia, hipotensión arterial y el relleno capilar está alargado, no está agitado y la puntuación inicial en la escala de coma da Glasgow es de 15 puntos con pupilas isocóricas y reactivas. En la exploración se aprecia inestabilidad pélvica. Se canalizan 2 vías venosas periféricas de grueso calibre y se administra expansores plasmáticos y analgesia. La tensión arterial no remonta y hay un empeoramiento del estado general. Se sospecha hemorragia interna y cuando llega al hospital es llevado directamente al quirófano donde se objetiva fractura de pelvis y sangrado masivo. Para completar el desarrollo del caso se elabora un plan de cuidados enfermeros según la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, shock hemorrágico, accidente de tráfico.

 

ABSTRACT

A 40-year-old man, wearing a full-face helmet, driving on a secondary road and suffered an accident in which he was trapped under a truck (high-energy impact). The environment is not safe for the victim or for health professionals, so the Civil Guard is required to regulate traffic. He is cared for by the prehospital care team, and requires prior release by the firefighters and subsequent repositioning in the supine position, remaining aligned following the head-neck-spine-pelvis axis and immobilized with a spinal board. The patient is conscious and oriented, then has a patent airway, presents tachycardia, arterial hypotension and capillary refill is elongated, he is not agitated and the initial score on the Glasgow coma scale is 15 points with isochoric and reactive pupils. On examination, pelvic instability is noted. Two large-calibre peripheral venous lines are channeled and plasma expanders and analgesia are administered. Blood pressure does not rise and there is a worsening of the general state. Internal bleeding is suspected and when he arrives at the hospital he is taken directly to the operating room where a fracture of the pelvis and massive bleeding are observed. To complete the development of the case, a nursing care plan is prepared according to the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Hip fracture, hemorrhagic shock, accident traffic.

 

INTRODUCCIÓN

En los países industrializados, los accidentes son la primera causa de mortalidad en la población menor de 45 años. La causa principal de los accidentes es el de tráfico, responsable del 34% de las muertes accidentales. Los accidentes son responsables del 6% de los ingresos hospitalarios y causantes del 67,7% de las lesiones medulares. En España se producen 800 grandes inválidos por lesión medular al año.

El sufrimiento humano que ocasionan los accidentes supera cualquier consideración y no es cuantificable, pero sí que puede medirse el coste económico que sólo los accidentes de tráfico ocasionan. Esto supuso entre 150.000 y 200.000 millones de euros en los accidentes de tráfico registrados en 2019 en España1.

El 15% de las muertes accidentales se producen en los primeros 10 minutos, el 65% en las primeras horas de evolución, lo que denominan “la hora de oro”, y el 75% en las primeras 24 horas2.

Es importante destacar la importancia de una política eficaz de prevención. Sería utópico pensar que pueden eliminarse los accidentes, por lo que es preciso garantizar el tratamiento adecuado de sus víctimas.

La estrategia asistencial en la atención al accidentado crítico se basa en el funcionamiento de una cadena de socorro, que con protocolos comunes garantice la continuidad asistencial entre distintos niveles asistenciales. La respuesta debe ir dirigida a la atención adecuada en tiempo y calidad de las víctimas a partir del momento y lugar en el que se produce el accidente, su traslado asistido en unos tiempos apropiados y con el medio de trasporte más adecuado, y el ingreso en el hospital más idóneo de acuerdo con la patología que presente el paciente y los recursos asistenciales disponibles3.

El objetivo dado las múltiples lesiones que presentan estos pacientes es el diagnóstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia para lograr la reanimación eficaz del enfermo. El orden de actuación es fundamental para tener éxito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las medidas para solucionar el anterior. Esto evita que la acumulación de síntomas graves nos haga perder el tiempo intentando resolver todo a la vez y no saber por dónde empezar4.

Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización es fundamental. La mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas después del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestión de minutos en las roturas de corazón y grandes vasos, en horas la causa es hemoneumotórax, trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en días-semanas, por sepsis o fallo multiorgánico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que muchos estudios demuestran que estas muertes son previsibles, y tratables por un equipo bien entrenado.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 40 años, que sufre un accidente de tráfico del que conducía una moto. Existen riesgos en el acceso para el equipo asistencial y para la víctima, por lo que se precisa la actuación de la Guardia Civil para parar el tráfico en ambas direcciones. El accidente se produce en una carretera secundaria de dos sentidos en la que el conductor de una moto es arrollado al suelo por un camión quedando debajo de éste atrapado, por lo que también se precisará la intervención de equipo de bomberos para excarcelarlo.

La vía aérea es permeable, el enfermo respira espontáneamente, y la puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow es de 15 puntos con pupilas isocóricas y reactivas. Una vez liberado, se aprecia inestabilidad pélvica. La frecuencia cardiaca es de 130 latidos por minuto, tensión arterial de 90/60 y el relleno capilar está alargado. Se inmoviliza la columna cervical y se alinea al enfermo siguiendo el eje cabeza-cuello-columna-pelvis en decúbito supino sobre un tablero espinal para facilitar la valoración clínica inicial primaria.

Posteriormente, en la ambulancia se realiza la valoración secundaria. No hay patología previa ni alergias medicamentosas conocidas. El paciente refiere dolor intenso en ambas piernas. Se administra oxígeno, se canalizan dos vías venosas de grueso calibre en el antebrazo de extremidad superior derecha e izquierda y se perfunde expansores plasmáticos y un analgésico. Se aprecia inestabilidad en la cadera. Se realiza traslado en ambulancia a un hospital de tercer nivel. Durante el traslado se perfunde un litro de expansores plasmáticos, la tensión arterial no remonta y hay un empeoramiento del estado general. Se sospecha hemorragia interna y a la llegada al hospital va directamente al quirófano sin realizar ningún tipo de exploración complementaria para llevarlo rápidamente. Una vez en el quirófano se aprecia una fractura de pelvis y un sangrado masivo.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

3.1 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (M. GORDON)5.

Patrón I: Percepción y cuidado de la salud.

– Paciente de 40 años que refiere dolor causado por traumatismo en accidente de tráfico.

– Antecedentes personales: No refiere antecedentes médicos de interés.

– No refiere alergias conocidas.

– Hábitos tóxicos: fumador de veinte cigarros/día.

Patrón II: Nutricional/metabólico.

– Sensación nauseosa. Refiere náuseas que pueden ser debidas a la administración de opiáceos.

– Normopeso.

Patrón III: Eliminación.

– Palidez cutánea y diaforesis profusa.

Patrón IV: Actividad/ejercicio.

– Estado cardiovascular: Frecuencia Cardíaca 130 pulsaciones por minuto, Tensión Arterial: 90/60 mmHg. Relleno capilar mayor de 2 segundos.

– ECG: Ritmo sinusal a 130 ppm, regular.

– Auscultación cardíaca: tonos cardíacos rítmicos, sin soplos.

– Estado respiratorio: SatO2 95% basal, Frecuencia respiratoria 34 respiraciones por minuto,

– Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin agregados, no uso de la musculatura accesoria.

– No se observan edemas en miembros inferiores.

– Según refiere el paciente, su estilo de vida es sedentario (no realiza ningún tipo de actividad física), trabaja en una oficina, pasando la mayor parte de su jornada laboral sentado. Independiente para las AVD (actividades de la vida diaria).

Patrón V: Sueño/descanso.

– No refiere alteraciones en su ritmo sueño/descanso habitual.

Patrón VI: Cognitivo/perceptivo.

– Describe un dolor agudo intenso en ambas piernas debido al traumatismo.

– Valoración de dolor según la Escala EVA para la valoración del dolor, la puntuación inicial del dolor es de 8/10.

Patrón VII: Autopercepción/ autoconcepto.

– El paciente refiere estar angustiado, manifiesta su temor en relación a su problema actual de salud y su pronóstico.

– Muestra signos de nerviosismo y ansiedad.

Patrón VIII: Función y relación.

– Permanece solo, ya que viajaba solo en la moto. Es el conductor del camión el que realiza la llamada telefónica al Servicio de Emergencias Médicas y Bomberos.

– Solicita que llamemos a su mujer y le digamos que está bien.

Patrón IX: Sexualidad/reproducción.

– Tiene dos hijos.

– No se evidencian alteraciones relacionadas.

Patrón X: Afrontamiento/tolerancia al estrés.

– Solicita información acerca de su problema de salud, así como de los procedimientos que se llevarán a cabo y su pronóstico.

Patrón XII: Valores y creencias.

– No manifiesta ninguna consideración específica al respecto.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA6

Véase en ANEXO I.

 

DISCUSIÓN

La asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse con una metodología clara y secuencial, que permita una resucitación eficaz y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia.

Existe una distribución trimodal de la muerte causada por el trauma. Los tres picos de mortalidad que presentan estos pacientes son2.

  • Inmediato: por apnea, obstrucción de la vía aérea o hemorragia masiva. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
  • Precoz: por hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atención inicial a un politraumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz. Se actúa en base a un protocolo de actuación durante la primera hora. Un adecuado tratamiento durante esta fase puede salvar muchos pacientes.
  • Tardía: por sepsis, fallo multiorgánico, distrés respiratorio, lesión cerebral… La calidad de la atención realizada durante los primeros momentos también influye en el pronóstico final y en las muertes tardías.

Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas rápida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir en cuatro partes claramente definidas7:

  1. Valoración inicial o revisión primaria rápida y resucitación. Durante la revisión primaria se identifican las lesiones que amenazan la vida y simultáneamente se comienza su tratamiento. La resolución de estos problemas debe seguir un orden riguroso (ABCDE) y debe durar entre dos y cinco minutos. Hay que identificarlas y tratarlas de forma inmediata, puesto que son incompatibles por sí mismas con la vida el neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco.
  2. Medidas complementarias al reconocimiento primario: un paciente politraumatizado puede presentar rápidos cambios en su estado, con grave compromiso vital, por lo que requiere una reevaluación constante de su estado ventilatorio, hemodinámico y neurológico.
  3. Revisión secundaria más detallada y completa: el objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapéuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerirá entre 5 y 10 minutos empezando por la cabeza hasta los pies.
  4. Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones: Esta fase es larga y muy compleja con posibilidad de numerosas complicaciones asociadas.

Los agentes implicados y sobre todo el personal sanitario tienen una respuesta fundamental en el tratamiento al paciente politraumatizado. La formación adecuada de este personal es muy importante.

 

CONCLUSIÓN

Los accidentes de tráfico son uno de los mayores problemas de salud pública según reconoce la OMS en el informe “La seguridad vial en el mundo” publicado en 2021. Cada año mueren 1,2 millones de personas derivados de estos accidentes. Aunque afecta a todos los grupos de edad, ya es la primera causa de muerte a nivel mundial en los jóvenes de 15 a 29 año8.

El manejo prehospitalario del paciente politraumático presenta una serie de particularidades.

No se trata de pacientes que podamos aislar en el contexto del accidente, sino todo lo contrario. Conceptos como autoprotección y PAS (proteger, avisar y socorrer) son básicos. La fisiopatología y el pronóstico depende del mecanismo lesional, del estado hemodinámico, del nivel de consciencia, de la zona u órganos afectados, del tiempo de respuesta, de la formación de los equipos implicados y de la rapidez con la que se inicien las primeras maniobras. El salvamento, la asistencia sanitaria in situ y el transporte de estos enfermos es difícil. Requiere personal formado y entrenado, capaz de dar una orientación precisa y rápida de la gravedad de las lesiones, capaz de tomar unas decisiones terapéuticas adecuadas y conscientes que constituyen el primer eslabón en la larga cadena de supervivencia. Esta cadena finalizará con el alta del paciente después de haber pasado por reanimación, cirugía, rehabilitación controlando las secuelas cicatriciales y reencontrando una autonomía funcional lo más amplia y satisfactoria posible.

Por último, podemos afirmar que una pieza fundamental en la respuesta al paciente politraumatizado es la formación adecuada de todos los agentes implicados y muy especialmente del personal sanitario. En este sentido existe el ERC, grupo de SVAT y en España cientos de profesionales han superado ya este tipo de formación según el programa formativo de SVAT del Plan Nacional de RCP2.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dirección general de tráfico [Internet]. Dirección general de tráfico. 2022 [citado 27 octubre 2022]. Disponible en: 1. http://www.dgt.es/es/seguridad-vial/
  2. Canabal Berlanga P, Perales Rodríguez N. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Elsevier Masson; 2007. 2.ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2007.
  3. Chapleau W, Pons PT. Técnico de Emergencias Sanitarias. Barcelona: Elsevier; 2008. Barcelona: Elsevier; 2008.
  4. Nicolas JM, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo Crítico y Emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011. Barcelona: Elsevier; 2011.
  5. Gordon M. Manual de Diagnósticos de Enfermería. 11.ª ed. Madrid: Mc Graw Hill/Interamericana de España S.A; 2007.
  6. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Interrelaciones NIC, NOC, NANDA: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2.ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
  7. Martín Hernandez H, López Messa J, Molina Latorre R, Pérez Vela J, Tamayo Lomás L. Soporte Vital Avanzado. 1.ª ed. Edegem: Consejo Español de Resucitación; 2010.
  8. OMS. Carta de Otawa para la promoción de la salud. Ottawa: Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud; 1986.

 

ANEXOS

    1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA6:
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES
00027- Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de volumen de líquido M/P aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la TA y disminución del volumen/presión de pulso. 0620- Hidratación.

60221: Pulso rápido y filiforme 1.4

4120- Manejo de líquidos.

4130- Monitorización de líquidos.

4180- Manejo de la hipovolemia.

-Vigilar el estado de hidratación (FC, TA)

-Monitorizar constantes vitales.

-Administrar terapia IV según prescripción.

-Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.

Dolor Agudo R/C agentes lesivos M/P informe verbal, posición antiálgica para evitar dolor, conducta de defensa y respuestas anatómicas (cambio de TA, respiración, FC). 1605- Control del dolor.

160509- Reconoce los síntomas asociados al dolor 3.5

2210- Administración de analgésicos.

2380- Manejo de la medicación.

6482- Manejo ambiental. Confort.

-Administrar oxígeno por traumatismo de gran impacto

-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

-Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.

– Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

– Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos.

– Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgésicos narcóticos.

– Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

– Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.

– Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.

– Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

– Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.

– Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorida del cuerpo).

00146- Ansiedad R/C amenaza de muerte, M/P angustia, desesperanza dolorosa, incertidumbre, temor, aumento FC, disminución de TA, preocupación, conciencia de los síntomas fisiológicos. 1402- Control de la ansiedad.

140206- Planifica estrategias de superación efectivas 2-4.

4920- Escucha activa.

5270- Apoyo emocional.

5820- Disminuir la ansiedad.

5350- Disminución del estrés por traslado.

– Mostrar interés en el paciente.

– Favorecer la expresión de sentimientos.

-Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico

-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad

-Escuchar las preocupaciones del paciente

00148- Temor R/C falta de familiaridad con la experiencia ambiental M/P aumento de la FC, tirantez muscular. 1404- Control del miedo

140408- Refiere disminución de la duración de los episodios. 1-4

5270- Apoyo emocional.

5380- Potenciar la seguridad.

5350- Disminuir la ansiedad.

– Mostrar calma.

– Escuchar los miedos del paciente.

– Explicar al paciente todas las pruebas y procedimientos.

– Responder de forma sincera todas las dudas del paciente.

Fuente: Elaboración propia.

 

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