Hernia hiatal gigante con estómago y páncreas intratorácico asociado a síndrome del ligamento arcuato. Caso clínico

AUTORES

1. David López Negredo. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.
2. Alicia Galatea Navarro. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Cristina Enciso Urquizu. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Rebeca Solís Camas. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Isabel Hernández Fernández. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Laura Sesé Lacambra. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.

RESUMEN

La hernia de hiato es una patología frecuente en nuestro medio que, en ocasiones, se diagnostica de manera incidental, aunque también pueden aparecer síntomas como dolor retroesternal, pirosis y reflujo. La tomografía computarizada es la forma más frecuente de diagnosticar esta entidad y su tratamiento es, en general, conservador con medidas higiénico-dietéticas e inhibidores de la bomba de protones (IBPs). La cirugía queda reservada cuando existe falta de respuesta al tratamiento conservador, ante la presencia de hernia hiatal gigante, así como la presencia de riesgos de complicación de la propia hernia o de los órganos vecinos. El síndrome del ligamento arcuato supone la compresión del tronco celíaco por parte del tejido diafragmático generando síntomas abdominales que, en general, se relacionan con la ingesta.

PALABRAS CLAVE

Hernia de hiato, cirugía, enfermedades del diafragma, síndrome del ligamento arcuato.

ABSTRACT

A hiatal hernia is a common condition in our setting which is sometimes diagnosed incidentally, although symptoms such as retrosternal pain, heartburn and reflux may also occur. Computed tomography is the most common method of diagnosing this condition, and treatment is generally conservative, involving lifestyle and dietary measures and proton pump inhibitors (PPIs). Surgery is reserved for cases where there is a lack of response to conservative treatment, in the presence of a giant hiatal hernia, or where there is a risk of complications arising from the hernia itself or affecting neighbouring organs. Arcuate ligament syndrome involves compression of the celiac trunk by diaphragmatic tissue, leading to abdominal symptoms that are generally related to food intake.

KEY WORDS

Hernia, hiatal, surgery, diapragmathic disorders, median arcuate ligament syndrome.

INTRODUCCIÓN

La hernia de hiato es una entidad frecuente en nuestro medio con una prevalencia de entre el 20- 30%¹. Se basa en la herniación al tórax de parte o totalidad del estómago u otros órganos, a través del hiato esofágico del diafragma ². Una de las clasificaciones se basa en dividir los tipos de hernias según el desplazamiento de la unión gastroesofágica y de las estructuras adyacentes: deslizamiento (tipo I), paraesofágica pura (tipo II), mixta (tipo III) y compleja o gigante (tipo IV) ³. El síndrome del ligamento arcuato se corresponde con la compresión extrínseca del tronco celíaco por el ligamento arcuato medio⁴ y que, en ocasiones, puede ser favorecido por entidades como la hernia de hiato gigante.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 84 años con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y empagliflozina, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, osteoporosis y trombosis de la vena central de la retina. Refiere que desde hace cuatro años presenta vómitos diarios postprandiales de características alimentarias asociado a epigastralgia, pirosis y saciedad precoz.

Acude a urgencias por dolor abdominal, náuseas y vómitos en posos de café. Además comenta dos deposiciones oscuras en las últimas horas. No presenta astenia ni síndrome constitucional asociado.

En la exploración física el abdomen se muestra blando y depresible, peristaltismo presente, dolor difuso a la palpación focalizado en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal, murphy y blumberg negativos, tacto rectal sin objetivar signos de melenas.

La analítica sanguínea no presenta alteraciones significativas.

Se realiza Rx de tórax (figura 1) en la que se identifica gran opacidad retrocardiaco con nivel hidroaéreo sugestiva de voluminosa hernia de hiato. Ausencia de sombra gástrica en el abdomen. Asocia atelectasias subsegmentarias adyacentes.

Se amplía estudio mediante TC (tomografía computarizada) toracoabdominopélvica con contraste intravenoso (Figura 2) en la que se objetiva una hernia hiatal gigante tipo IV con gran defecto diafragmático de 40 mm y herniación transhiatal de estómago, cuerpo y cola pancreáticos, primera porción duodenal, arteria gástrica, vena gástrica y esplénica sin evidenciar claros signos de complicación. Además, la salida del tronco celíaco se presenta filiforme y en dirección craneal lo que podría corresponder con síndrome del ligamento arcuato.

Se planteó la realización de cirugía. La paciente decidió no realizar el procedimiento.

DISCUSIÓN

La hernia de hiato tipo I es una entidad frecuente en nuestro medio, pero las hernias tipo II, III y IV sólo representan del 5-15% de todas las hernias. Además, el hecho de que el páncreas también forme parte de la hernia resulta un caso excepcional y de limitados casos publicados⁵. El caso presenta un síndrome del ligamento arcuato en el que, debido al desplazamiento de los órganos abdominales hacia el tórax, el tronco celíaco también se ve arrastrado lo que genera una compresión de su origen por el ligamento arcuato medio⁴.

Los pacientes con hernia de hiato pueden estar completamente asintomáticos o presentar pirosis, dolor retroesternal y reflujo gastroesofágico. Por otro lado, el síndrome del ligamento arcuato puede generar dolor postprandial intermitente, náuseas y vómitos entre otros⁶.

Para su diagnóstico puede existir una sospecha clínica o identificarla de forma incidental en una prueba de imagen realizada por otra razón. No obstante, para un correcto diagnóstico, se requiere de historia clínica, clínica y diferentes pruebas de imagen como radiografía, tomografía computarizada, endoscopia digestiva y/o manometría⁷. En nuestra experiencia la forma más frecuente de diagnosticarla es mediante tomografía computarizada y de manera incidental.

Esta entidad no está exenta de complicaciones como puede ser la volvulación del estómago donde el paciente presenta náuseas sin vómitos, dolor abdominal e incapacidad para pasar una sonda nasogástrica⁸. La presencia de esta complicación requiere, en la mayoría de las ocasiones, una actuación quirúrgica urgente ya que, si no podría evolucionar a necrosis del órgano con perforación y, por su localización intratorácica, perforación.

El tratamiento se basa en un abordaje quirúrgico, normalmente transabdominal⁹, donde se reducirá el contenido de la hernia hacia la cavidad abdominal, se diseca el saco herniario, seguido de una hiatoplastia reforzada con malla y por último una funduplicatura¹⁰.

CONCLUSIÓN

La hernia de hiato gigante tipo IV asociado al síndrome del ligamento arcuato supone una entidad infrecuente en la literatura científica. Esta baja incidencia puede favorecer el retraso diagnóstico, así como no sospechar sus complicaciones potencialmente graves. Un diagnóstico precoz, con instauración de un tratamiento adecuado, reduce la morbimortalidad de nuestros pacientes por lo que conocer esta entidad es fundamental para todo médico.

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5. La referencia bibliográfica en formato Vancouver correcta para el artículo es: Villegas-Talavera J, Dajer-Fadel WL, Ibarra-Pérez C, Borrego-Borrego R, Flores-Calderón O, González-Ruiz FJ. Hernia paraesofágica tipo IV gigante: presentación de un caso y revisión de la literatura.
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ANEXOS

Figura 1. Rx tórax anteroposterior. Flecha rojas: Hernia de hiato. Flecha verde: nivel hidroaéreo.

Figura 2. Tomografía computarizada toracoabdominal con contraste intravenoso. Flecha roja: estómago Flecha verde: primera porción duodenal Flecha amarilla: Páncreas Flecha azul: Arteria gástrica Flecha rosa: vena esplénica. Flecha naranja: Tronco celíaco filiforme y craneal.