Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.21.20.002
AUTORES
- Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Carlos Iniesta Cavero. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. España.
- Manuel Martínez Canedo. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Andrea Pozo Zorita. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Rafael Marrero Díaz. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
RESUMEN
Introducción: La hemorragia digestiva recurrente constituye un reto diagnóstico y terapéutico cuando no existe una lesión anatómica única responsable del sangrado. El síndrome de von Willebrand adquirido es una causa infrecuente de diátesis hemorrágica que puede manifestarse mediante sangrado gastrointestinal recurrente y resultar refractario al tratamiento endoscópico convencional.
Caso clínico: Mujer de 75 años, hipertensa y sin antecedentes personales ni familiares de diátesis hemorrágica, que presentó múltiples episodios de hemorragia digestiva alta secundaria a sangrado espontáneo y multifocal de la mucosa gástrica. Durante diferentes ingresos precisó múltiples gastroscopias terapéuticas con hemoclips, inyección de adrenalina y terapia térmica, consiguiéndose hemostasia inicial pero con recurrencia posterior del sangrado y aparición de nuevos puntos hemorrágicos en áreas previamente indemnes. Ante la evolución atípica se amplió el estudio de hemostasia, objetivándose disminución de la actividad del factor de von Willebrand con pérdida de multímeros de alto peso molecular, compatible con síndrome de von Willebrand adquirido. El estudio etiológico demostró una gammapatía monoclonal IgG. El tratamiento sustitutivo con concentrado de factor de von Willebrand consiguió únicamente respuestas transitorias. Finalmente se administraron inmunoglobulinas intravenosas, con desaparición del sangrado y ausencia de nuevos ingresos durante el seguimiento.
Discusión: El síndrome de von Willebrand adquirido debe considerarse en pacientes de edad avanzada con hemorragia gastrointestinal recurrente, especialmente cuando los hallazgos endoscópicos son multifocales, cambiantes o desproporcionados respecto a la lesión observada. La alteración del factor de von Willebrand puede favorecer tanto el sangrado mucoso como el desarrollo de lesiones vasculares gastrointestinales. En las formas asociadas a gammapatías monoclonales, el aclaramiento acelerado del factor puede limitar la eficacia de la terapia sustitutiva, mientras que las inmunoglobulinas intravenosas pueden proporcionar una respuesta hemostática más prolongada.
Conclusión: Ante una hemorragia digestiva recurrente y refractaria al tratamiento endoscópico debe considerarse la existencia de alteraciones sistémicas de la hemostasia. El reconocimiento de un síndrome de von Willebrand adquirido permitió modificar el abordaje terapéutico y conseguir el control mantenido del sangrado mediante inmunoglobulinas intravenosas.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia gastrointestinal, síndrome de von Willebrand adquirido, endoscopia, inmunoglobulinas intravenosas.
ABSTRACT
Introduction: Recurrent gastrointestinal bleeding represents a diagnostic and therapeutic challenge when no single anatomical lesion accounts for the bleeding. Acquired von Willebrand syndrome is an uncommon bleeding disorder that may present with recurrent gastrointestinal hemorrhage and can be refractory to conventional endoscopic treatment.
Case Report: We present the case of a 75-year-old hypertensive woman without a personal or family history of bleeding disorders who developed multiple episodes of upper gastrointestinal bleeding due to spontaneous and multifocal hemorrhage from the gastric mucosa. During several hospital admissions, multiple therapeutic upper endoscopies were required, including hemoclip placement, adrenaline injection and thermal therapy. Initial hemostasis was repeatedly achieved, but bleeding subsequently recurred and new bleeding sites appeared in previously unaffected areas of the stomach. Given the unusual clinical course, an extended hemostatic evaluation was performed, showing markedly reduced von Willebrand factor activity and loss of high-molecular-weight multimers, consistent with acquired von Willebrand syndrome. Further investigation revealed an IgG monoclonal gammopathy. Replacement therapy with von Willebrand factor concentrate achieved only transient control. Intravenous immunoglobulin was subsequently administered, resulting in cessation of gastrointestinal bleeding and no further hospital admissions during follow-up.
Discussion: Acquired von Willebrand syndrome should be considered in elderly patients with recurrent gastrointestinal bleeding, particularly when endoscopic findings are multifocal, changing or disproportionate to the observed lesions. Abnormalities of von Willebrand factor may contribute both to defective mucosal hemostasis and to the development of gastrointestinal vascular lesions. In forms associated with monoclonal gammopathy, accelerated clearance of von Willebrand factor may limit the efficacy of replacement therapy, whereas intravenous immunoglobulin can result in a more sustained hemostatic response.
Conclusion: Systemic hemostatic disorders should be considered in recurrent gastrointestinal bleeding refractory to endoscopic treatment. Recognition of acquired von Willebrand syndrome allowed a change in therapeutic strategy and sustained control of bleeding with intravenous immunoglobulin.
KEY WORDS
Gastrointestinal hemorrhage, acquired von Willebrand syndrome, endoscopy, intravenous immunoglobulin.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta es una causa frecuente de ingreso hospitalario y, en la mayoría de los casos, puede atribuirse a lesiones estructurales identificables mediante endoscopia. Sin embargo, un pequeño grupo de pacientes presenta episodios recurrentes de sangrado a pesar de un tratamiento endoscópico aparentemente eficaz, circunstancia que obliga a reconsiderar tanto el origen anatómico de la hemorragia como la posible existencia de alteraciones sistémicas de la hemostasia.
El factor de von Willebrand (VWF) desempeña un papel fundamental en la adhesión y agregación plaquetarias, pero también participa en la regulación de la angiogénesis y en el mantenimiento de la integridad vascular¹. Su déficit o disfunción puede favorecer la aparición de hemorragia gastrointestinal recurrente, especialmente en relación con lesiones vasculares y angiodisplasias².
El síndrome de von Willebrand adquirido (SVWA) es una entidad infrecuente que reproduce clínica y analíticamente la enfermedad de von Willebrand hereditaria, pero aparece en pacientes sin antecedentes hemorrágicos personales o familiares. Se asocia principalmente con trastornos linfoproliferativos, gammapatías monoclonales, enfermedades cardiovasculares, procesos autoinmunes y determinadas neoplasias³.
Desde el punto de vista digestivo, su diagnóstico resulta particularmente complejo, ya que el sangrado puede inicialmente interpretarse como secundario a lesiones mucosas aisladas y conducir a múltiples procedimientos endoscópicos antes de identificarse la alteración hemostática subyacente. Presentamos el caso de una paciente con hemorragia digestiva alta recurrente, multifocal y refractaria a diferentes modalidades de hemostasia endoscópica, finalmente diagnosticada de SVWA asociado a gammapatía monoclonal.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial, sin tratamiento anticoagulante ni antiagregante y sin antecedentes personales o familiares conocidos de diátesis hemorrágica, que ingresó por un cuadro de melenas acompañado de astenia y mareo.
En la analítica inicial presentaba hemoglobina de 7,1 g/dL, con descenso respecto a un valor basal de 12,8 g/dL, plaquetas de 218.000/µL, INR de 1,05 y tiempo de tromboplastina parcial activada discretamente prolongado, de 41 segundos. La función renal y hepática eran normales. Tras estabilización hemodinámica y transfusión de concentrados de hematíes se realizó una gastroscopia urgente.
La exploración mostró abundantes restos hemáticos en la cavidad gástrica y un punto de sangrado activo localizado en el cuerpo gástrico, sin una úlcera claramente definida ni una lesión tumoral subyacente. Se realizó tratamiento mediante inyección de adrenalina diluida y colocación de clips hemostáticos, consiguiéndose hemostasia completa.
La evolución inicial fue favorable, aunque diez días después presentó un nuevo episodio de melenas con anemización significativa. Se realizó una nueva gastroscopia, observándose los clips previamente colocados sin signos de sangrado en dicha localización. Sin embargo, a varios centímetros del punto tratado se identificó un nuevo foco de sangrado espontáneo procedente de mucosa gástrica aparentemente normal, que fue tratado mediante terapia térmica de contacto e inyección de adrenalina.
Durante los meses siguientes presentó cuatro nuevos episodios de hemorragia digestiva que requirieron ingreso hospitalario y transfusión de hemoderivados. En las diferentes exploraciones endoscópicas se observó un patrón similar, con aparición de focos hemorrágicos en diferentes localizaciones del cuerpo y antro gástricos, sin una lesión ulcerosa persistente ni una malformación vascular claramente identificable. En uno de los procedimientos se objetivó incluso el inicio espontáneo de sangrado difuso en una zona de mucosa previamente normal durante la propia exploración.
Se realizó tomografía computarizada abdominal con contraste, sin identificarse masas, alteraciones vasculares significativas ni datos de hipertensión portal. Las biopsias gástricas obtenidas fuera de las zonas hemorrágicas mostraron únicamente gastritis crónica leve, sin infección por Helicobacter pylori, displasia ni neoplasia.
Ante el carácter recurrente, multifocal y desproporcionado del sangrado, se amplió el estudio de hemostasia. Se objetivó una disminución significativa de la actividad del factor de von Willebrand, desproporcionada respecto a sus niveles antigénicos.
La ausencia de antecedentes hemorrágicos durante toda la vida y la edad de presentación apoyaron el carácter adquirido del trastorno. Como parte del estudio etiológico se realizó una electroforesis e inmunofijación sérica, identificándose un componente monoclonal IgG kappa de pequeña cuantía, compatible con gammapatía monoclonal de significado incierto.
Se inició tratamiento con concentrado plasmático de VWF/factor VIII durante los episodios de sangrado. Aunque inicialmente se consiguió una elevación de los niveles plasmáticos del VWF y control temporal de la hemorragia, el efecto fue transitorio y la paciente presentó nuevos episodios de sangrado gastrointestinal tras la retirada del tratamiento.
Ante la persistencia del cuadro, el servicio de Hematología indicó tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas a dosis de 1 g/kg/día durante dos días consecutivos. Tras su administración se observó un incremento progresivo de la actividad del VWF, que alcanzó el 72% una semana después del tratamiento, acompañado de normalización de la actividad del factor VIII.
Desde el punto de vista clínico se produjo el cese completo de la hemorragia gastrointestinal. Durante los seis meses posteriores no presentó nuevos episodios de melenas, no precisó nuevos ingresos ni transfusiones y no fue necesario realizar nuevas gastroscopias terapéuticas.
DISCUSIÓN
La hemorragia gastrointestinal recurrente plantea un desafío especialmente complejo cuando el sangrado persiste a pesar de la correcta identificación y tratamiento endoscópico de los focos hemorrágicos. En estas circunstancias, la aparición de nuevas lesiones en localizaciones diferentes debe hacer considerar causas sistémicas capaces de alterar la hemostasia o favorecer el desarrollo de anomalías vasculares.
El SVWA constituye una causa poco frecuente pero probablemente infradiagnosticada de hemorragia gastrointestinal. A diferencia de la enfermedad de von Willebrand hereditaria, aparece fundamentalmente en pacientes adultos sin antecedentes personales ni familiares de sangrado y suele estar relacionado con otra enfermedad subyacente³.
Las principales asociaciones descritas incluyen gammapatías monoclonales y otros procesos linfoproliferativos, neoplasias mieloproliferativas, enfermedades autoinmunes y determinadas cardiopatías, especialmente aquellas que generan fuerzas de cizallamiento elevadas, como la estenosis aórtica³˒⁴.
Los mecanismos fisiopatológicos son heterogéneos. En los pacientes con gammapatía monoclonal, como en nuestra paciente, pueden formarse complejos entre las inmunoglobulinas monoclonales y el VWF que favorecen su eliminación acelerada de la circulación. Como consecuencia, los niveles plasmáticos y, especialmente, los multímeros de alto peso molecular pueden encontrarse disminuidos⁵.
La relevancia del VWF en la hemorragia digestiva va más allá de su papel clásico en la hemostasia primaria. Los multímeros de alto peso molecular son especialmente importantes para la adhesión plaquetaria en condiciones de elevado flujo sanguíneo y estrés de cizallamiento. Además, diferentes estudios han demostrado que el VWF participa en la regulación de la angiogénesis, y su déficit puede favorecer el desarrollo de estructuras vasculares anómalas y angiodisplasias gastrointestinales¹˒².
Esta relación explica que los pacientes con enfermedad de von Willebrand y SVWA presenten una predisposición particular a hemorragias gastrointestinales recurrentes, que en ocasiones resultan desproporcionadas respecto a los hallazgos endoscópicos y refractarias al tratamiento convencional².
En nuestra paciente, el elemento que llevó a reconsiderar el diagnóstico fue el comportamiento endoscópico del sangrado. A pesar de obtener una hemostasia adecuada mediante clips, inyección de adrenalina y terapia térmica, aparecían posteriormente nuevos focos hemorrágicos en otras regiones del estómago. La visualización directa del inicio espontáneo de un sangrado mucoso en una zona previamente indemne reforzó la sospecha de una alteración sistémica de la hemostasia.
Desde una perspectiva gastroenterológica, este hallazgo resulta particularmente relevante. La repetición indefinida de procedimientos endoscópicos dirigidos exclusivamente al punto de sangrado puede resultar insuficiente cuando la lesión visible es únicamente la manifestación local de una enfermedad sistémica.
La edad avanzada, la ausencia de antecedentes hemorrágicos previos y la identificación de una gammapatía monoclonal apoyaron firmemente el carácter adquirido del trastorno. Las gammapatías monoclonales constituyen una asociación clásica del SVWA y deben investigarse de forma sistemática cuando se establece este diagnóstico⁵.
El tratamiento supone un reto debido a la heterogeneidad de los mecanismos implicados. Durante un episodio hemorrágico pueden utilizarse concentrados que contienen VWF y factor VIII, desmopresina y antifibrinolíticos, además de las medidas endoscópicas convencionales³.
No obstante, la respuesta a la terapia sustitutiva puede ser de corta duración. En los pacientes con aclaramiento acelerado del VWF, el factor administrado exógenamente puede desaparecer rápidamente de la circulación, dando lugar a una elevación únicamente transitoria de sus niveles plasmáticos. Esto explica la persistencia del sangrado observada en algunos pacientes a pesar de una adecuada reposición del factor⁵.
En nuestra paciente, el tratamiento con concentrados de VWF consiguió controlar inicialmente los episodios hemorrágicos pero no evitó nuevas recurrencias. Esta situación llevó a plantear un tratamiento dirigido al mecanismo inmunológico subyacente.
Las inmunoglobulinas intravenosas pueden ser particularmente eficaces en el SVWA asociado a gammapatías monoclonales IgG. Su mecanismo no está completamente establecido, aunque se considera que pueden bloquear receptores Fc del sistema reticuloendotelial, disminuir el aclaramiento de los complejos VWF-inmunoglobulina y modular los autoanticuerpos responsables de la eliminación del factor⁶.
También se han comunicado casos de hemorragia gastrointestinal grave y persistente con múltiples puntos de sangrado que no respondieron a terapia sustitutiva intensiva y en los que la administración de inmunoglobulinas intravenosas produjo el cese brusco de la hemorragia⁷.
La evolución de nuestra paciente reproduce este patrón. Tras múltiples procedimientos endoscópicos y una respuesta únicamente transitoria al tratamiento sustitutivo, la administración de inmunoglobulinas intravenosas consiguió tanto la mejoría de los parámetros hemostáticos como el control clínico mantenido del sangrado.
El presente caso subraya la importancia de ampliar el estudio diagnóstico en pacientes con hemorragia digestiva recurrente cuando existe discordancia entre la severidad del sangrado y los hallazgos endoscópicos. La aparición de múltiples focos hemorrágicos sucesivos, la ausencia de una lesión estructural persistente y la recurrencia tras una hemostasia técnicamente adecuada deben hacer considerar la posibilidad de un trastorno de la coagulación o de la hemostasia primaria.
Desde el punto de vista del gastroenterólogo, reconocer esta situación puede evitar procedimientos endoscópicos repetidos e innecesarios y permitir el establecimiento de un tratamiento dirigido a la causa subyacente. La colaboración multidisciplinar con Hematología resultó en nuestro caso fundamental para conseguir el control definitivo de la hemorragia.
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