A propósito de un caso clínico diagnóstico y manejo de la arteritis de la temporal

AUTORES

1. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
3. Natalia Sacristán Ferrer. Médico adjunto de Urgencias Hospitalarias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.

RESUMEN

La arteritis de la temporal, también conocida como arteritis de células gigantes o arteritis de Horton es una de las vasculitis de mediano/gran vaso ya que afecta de manera predominante a la aorta y sus ramas. Los síntomas son sistémicos y se presentan de forma variada. El retraso en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento implica un riesgo de pérdida visual que en ocasiones puede ser irreversible, además de un detrimento en la calidad de vida de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

arteritis de células gigantes, biopsia de la arteria temporal.

ABSTRACT

Temporal arteritis, also known as giant cell arteritis or Horton’s arteritis, is one of the medium/large vessel vasculitis that predominantly affects the aorta and its branches. The clinic is systemic, and it is present in a variety of ways. The delay in diagnosis and furthermore in the start of treatment implies a risk of visual loss that can sometimes be irreversible, as well as a detriment to the quality of life of patients.

KEY WORDS

Giant cell arteritis, temporal artery biopsy.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años que acude a las consultas de diagnóstico rápido de medicina interna, derivada desde la consulta de atención primaria por presentar un brusco deterioro de la agudeza visual acompañada por cefalea hemicraneal izquierda, pulsátil, desencadenada fundamentalmente al peinarse y dolor a nivel de la articulación temporomandibular izquierda con la masticación. Asocia una debilidad generalizada y astenia de reciente instauración.

Antecedentes médicos: hipertensión arterial (HTA), diabetes Mellitus (DM), en estudio desde hace 3 meses por sospecha de neuralgia de trigémino, no deterioro cognitivo (2 errores en test de Pffeifer).

Intervención quirúrgica: histerectomía con doble Ooforectomía, prótesis de rodilla derecha.

Tratamiento actual: Valsartán 160 mg en desayuno, metformina 850 mg en desayuno y cena, paracetamol si precisa

Intervenciones quirúrgicas: no refiere.

Exploración física:

• TA 147/83 mmHg. FC 73 rpm. Sat O₂ 96%.
• Reactiva, perceptiva, afebril, normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo.
• Dolor a la palpación de la articulación temporomandibular izquierda, se palpa pulso arterial, con aumento de la induración de la zona de la arteria temporal respecto a la contralateral. No se palpan masas.
• No hay hiperemia conjuntival, ni otras alteraciones a nivel ocular a simple vista.
• Otoscopia bilateral sin alteraciones reseñables.
• Orofaringe: ligeramente hiperémica, úvula centrada sin desviación, amígdalas y pilares faríngeos sin alteraciones, no compromiso de vía aérea.
• Palpación cervical: no se palpan adenopatías cervicales posteriores, ni anteriores, ni lateros cervicales. Tiroides sin alteraciones.
• AC: tonos rítmicos, sin soplos, ni extratonos.
• AP: buena ventilación en todos los campos, no ruidos patológicos asociados.
• Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, no se palpan masas, ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal.
• Neurológica: colaboradora, consciente, orientada en las tres esferas. Glasgow 15, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, no nistagmus, pares craneales sin alteraciones, campo visual por confrontación sin alteración, lenguaje conservado y sin alteraciones, no se aprecian dismetrías, Romberg negativo, debilidad de cintura escapular bilateral que impide la abducción de los hombros, fuerza y sensibilidad superficial en extremidades inferiores y superiores conservada y simétrica. Marcha sin alteraciones. Reflejo cutáneo plantar bilateral extensor. Resto de reflejos sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea general con VSG: la paciente presenta una Hemoglobina (Hb) de 10 y una VSG de 84 mm/h, resto de parámetros sin alteraciones destacables.

Diagnóstico:

Ante la sospecha clínica de arteritis de la temporal en nuestra paciente, se decide realizar ingreso en planta de medicina interna con el fin de acelerar el proceso diagnóstico e iniciar tratamiento lo antes posible. Se realiza una ecografía Doppler que señala un halo hipo vascular en la arteria temporal izquierda de la paciente. Arteria permeable y sin presentar estenosis vasculares.

Tratamiento y evolución.

Dada la alta sospecha clínica que tenemos con nuestra paciente y con el resultado obtenido en la ecografía Doppler, para no demorar el inicio del tratamiento se decide deliberadamente no solicitar la biopsia de la arteria temporal. Esta decisión se fundamenta en la afectación parcheada de esta enfermedad lo que supone una baja rentabilidad en la biopsia y retrasa en muchas ocasiones el inicio de tratamiento. En nuestra paciente se inicia tratamiento con glucocorticoides intravenosos miligramo/kilo, con metilprednisolona.

DISCUSIÓN

La arteritis de la temporal es una vasculitis inflamatoria sistémica de mediano y gran vaso que afecta a las ramas de la arteria carótida externa ^1-3. La importancia de esta condición es que constituye una de las principales urgencias oftalmológicas debido a la gran repercusión clínica que produce un retraso en el diagnóstico y tratamiento de esta condición. Esta enfermedad fundamentalmente afecta a la 7º y 8º década de la vida ^1,2.

Constituye una enfermedad autoinmune sin una etiología clara ².

Los síntomas de esta entidad se recogen en la clasificación de Colegio Americano de Reumatología y que son: Début de la clínica a partir de los 50 años, una cefalea de nueva aparición localizada a nivel temporal, alteraciones visuales bruscas, claudicación mandibular todos estos criterios que puntúan 1 punto y la polimialgia reumática y la arteria temporal anómala que puntúan 2 puntos ^1,3. Además, se debe incluir criterios histológicos y analíticos como la fiebre no explicada por otra etiológica, una anemia sin otra causa, una velocidad de sedimentación globular (VSG) por encima de 50 mm/h y una anatomía patológica compatible^1,3.

El proceso diagnóstico se inicia con la sospecha clínica, en la que el paciente presenta la sintomatología previamente descrita y para el cual se deben cumplir al menos tres requisitos de los anteriormente mencionados^2,4,5. Se utilizan pruebas de imagen específicas de la arteria temporal como con la ultrasonografía, tomografía computarizada (TC) y/o la resonancia magnética (RM). Y finalmente el diagnóstico definitivo se establece mediante la biopsia de la arteria temporal guiada con ultrasonografía, ya que, aunque es una prueba con un alto valor específico, pero baja sensibilidad ya que la arteritis de la temporal es una enfermedad sistémica con un patrón parcheado y esto puede condicionar la toma de muestras. Debido a esto se hace hincapié en utilizar una prueba de imagen previa, y concretamente la ecografía, ya que es una prueba inocua, rápida y sencilla que nos puede aportar los datos necesarios para tomar la decisión de llevar a cabo una prueba invasiva. Las guías señalan que con una alta sospecha clínica y una prueba de imagen positiva no es necesario realizar la biopsia para comenzar el tratamiento de esta patología^1,2,4,5.

El tratamiento de esta condición son fundamentalmente los glucocorticoides a altas dosis durante un año, y posteriormente pauta descendente con el fin de minimizar los efectos secundarios del uso de estos fármacos⁵.

Es importante realizar un seguimiento estrecho a corto y medio plazo para evaluar la respuesta clínica al tratamiento y establecer una pauta lentamente descendente de la corticoterapia, que debería durar como mínimo 6 meses⁵.

CONCLUSIONES

La instauración de tratamiento con glucocorticoides es fundamental para prevenir la aparición de ceguera u otras alteraciones isquémicas, por eso la sospecha clínica de esta entidad es fundamental.

El desarrollo de la ecografía Doppler han permitido acelerar el diagnóstico, sin necesidad de recurrir a la biopsia de la arteria, prueba cruenta, de alta complejidad y en muchas ocasiones de baja rentabilidad, dada la afectación parcheada de la enfermedad y que en ocasiones se realiza habiéndose iniciado tratamiento. Es importante el seguimiento de estos pacientes ya que el uso de corticoides a largo plazo puede condicionar la aparición de nuevas enfermedades.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Prieto-Peña D, González-Gay MA. Diagnóstico de la arteritis de Células Gigantes. Medicina Clínica. 2021;157(6):285–7. doi:10.1016/j.medcli.2021.07.002
5. Koster MJ, Matteson EL, Warrington KJ. Arteritis de células gigantes de vaso grande: diagnóstico, seguimiento y manejo. Reumatología (Oxford). 1 de febrero de 2018;57(suppl_2):ii32-ii42. doi: 10.1093/rumetology/kex424. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29982778/