Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes pediátricos: a propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.95.12.001

AUTORES

1. Rocío Garcés Cubel. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. María Khadar Nicolás. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Centro de Salud Arrabal, Zaragoza. España.
3. Cristina María Sanz Pérez. Facultativo Especialista de Área de Pediatría, Centro de Salud Ejea de los Caballeros, Zaragoza. España.
4. Eva María Llena Angulo. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza. España.
5. María del Carmen Remacha Almerich. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja. España.
6. Álvaro Baeta Ruiz. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja. España.

RESUMEN

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) es una infección oportunista grave en pacientes pediátricos inmunocomprometidos, principalmente en el contexto de neoplasias hematológicas y trasplante de progenitores hematopoyéticos. Gracias a la instauración de la profilaxis en pacientes seleccionados, su incidencia ha disminuido de forma drástica y con ello la alta mortalidad que conllevaba por su rápida progresión a insuficiencia respiratoria.

Actualmente, la profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es el estándar de primera línea en pacientes de riesgo, demostrando eficacia su administración intermitente y con diferentes esquemas. A pesar de ello, ocasionalmente pueden verse casos de esta patología, siendo el principal factor de riesgo la mala adherencia o la interrupción temprana del tratamiento.

La presentación clínica incluye un cuadro respiratorio típico con fiebre y tos, pero con progresión rápida a disnea e hipoxemia. Inicialmente las pruebas de imagen pueden ser inespecíficas o incluso sin alteraciones, especialmente la radiografía de tórax. Sin embargo, en la tomografía computarizada los hallazgos son más tempranos, mostrando infiltrados en vidrio deslustrado bilaterales difusos. Por ello, ante la sospecha debería instaurarse tratamiento para mejorar el pronóstico, incluso antes del diagnóstico definitivo que generalmente es mediante PCR en muestra de lavado broncoalveolar. El manejo incluye TMP-SMX a dosis terapéuticas durante 21 días, asociado a corticoides en casos moderados o graves.

El caso clínico presentado ilustra un caso de esa patología en un paciente con leucemia linfoblástica T en fase de mantenimiento debido a la adherencia irregular a la profilaxis. La rápida instauración de tratamiento produjo una buena evolución del cuadro.

PALABRAS CLAVE

Pneumocystis jirovecii, inmunodeprimidos, profilaxis, adherencia.

ABSTRACT

Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP) is a serious opportunistic infection in immunocompromised pediatric patients, primarily in the context of hematologic malignancies and hematopoietic stem cell transplantation. Thanks to the implementation of prophylaxis in selected patients, its incidence has decreased dramatically, along with the high mortality rate associated with its rapid progression to respiratory failure.

Currently, prophylaxis with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) is the first-line standard in at-risk patients, with intermittent administration and different regimens demonstrating efficacy. Despite this, cases of this disease can occasionally occur, with poor adherence or early discontinuation of treatment being the main risk factor.

The clinical presentation includes a typical respiratory picture with fever and cough, but with rapid progression to dyspnea and hypoxemia. Initially, imaging tests may be nonspecific or even unremarkable, especially chest X-rays. However, computed tomography reveals earlier findings, showing diffuse bilateral ground-glass opacities. Therefore, treatment should be initiated upon suspicion to improve prognosis, even before definitive diagnosis, which is generally made by PCR on bronchoalveolar lavage fluid. Management includes therapeutic doses of TMP-SMX for 21 days, combined with corticosteroids in moderate or severe cases.

The presented clinical case illustrates a case of this pathology in a patient with T-cell lymphoblastic leukemia in the maintenance phase due to irregular adherence to prophylaxis. The rapid initiation of treatment resulted in a favorable outcome.

KEY WORDS

Pneumocystis jirovecii, immunocompromised, prophylaxis, adherence.

INTRODUCCIÓN

Pneumocystis jirovecii es un hongo oportunista atípico, causante de neumonía grave en pacientes pediátricos inmunocomprometidos. La incidencia de esta complicación ha disminuido notablemente tras la implementación de la profilaxis sistemática en aquellos pacientes de riesgo, ya que previamente era la causa más común de muerte entre niños que recibían quimioterapia. Aunque la incidencia ha disminuido significativamente con las estrategias profilácticas, los casos de infección intercurrente continúan ocurriendo, especialmente cuando la profilaxis es inadecuada o se interrumpe prematuramente.

Los principales grupos de riesgo pediátrico incluyen¹:

• Neoplasias hematológicas, representando el grupo de mayor riesgo debido a la inmunosupresión profunda asociada con la quimioterapia intensiva.
• Tumores sólidos, por ejemplo, en cerebrales que requieren terapia prolongada con corticosteroides, pero también sólidos extracerebrales.
• Trasplante de células madre hematopoyéticas, autológo y alogénico. El riesgo persiste durante al menos 6 meses post-trasplante y mientras el paciente reciba terapia inmunosupresora.
• Terapias inmunomoduladoras, principalmente Alemtuzumab, análogos de purinas, agentes depletores de células T, anticuerpos monoclonales y terapias celulares (CAR-T, TCR, TIL) confieren riesgo elevado.
• Corticosteroides, si su administración es prolongada.
• Linfopenia y neutropenia
• Pacientes con VIH: En niños infectados por VIH, el riesgo es particularmente alto cuando los recuentos de CD4 son <200 células/mm³ en niños ≥6 años, <500 células/mm³ en niños de 1 a <6 años, y en todos los lactantes <12 meses independientemente del recuento de CD4.

Cuando se produce neumonitis por este hongo, la presentación clínica en niños difiere según el estado inmunológico subyacente. Los síntomas más comunes incluyen disnea, tos no productiva y fiebre. Suelen asociar hipoxemia progresiva de forma rápida, que frecuentemente requiere soporte respiratorio en unidad de cuidados intensivos².

Respecto a los hallazgos en las pruebas complementarias, la primera prueba a realizar sería una radiografía de tórax donde suelen aparecer infiltrados parenquimatosos bilaterales difusos con apariencia de «vidrio esmerilado» o reticulogranular, aunque también pueden ser normales inicialmente o mostrar solo infiltrados parenquimatosos leves. Los infiltrados más tempranos son perihilares, progresando periféricamente. Generalmente no hay lesiones lobares, cavitarias, nodulares o miliares; tampoco es frecuente la fuga aérea en forma de neumotórax o neumomediastino².

A nivel de laboratorio, suele producir elevación de beta-D-glucano (BDG) como marcador indirecto.

El diagnóstico definitivo requiere la demostración del organismo en tejidos o secreciones pulmonares en presencia de neumonitis, generalmente mediante la realización de una técnica PCR en lavado broncoalveolar (BAL). Además P. jirovecii persiste en muestras clínicas durante días o semanas después de iniciar terapia efectiva, por lo que no debe retrasarse el inicio del tratamiento ante la sospecha diagnóstica a la espera de resultado definitivo³.

El tratamiento de elección es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) de forma intravenosa, que puede cambiarse a vía oral si buena evolución clínica y no hay malabsorción, completando una duración total de 21 días. Dosis: 15 a 20 mg/kg/día (basada en componente TMP) dividido en 3 o 4 dosis al día; debe ser ajustado en función del aclaramiento de creatinina.

Respecto a las opciones terapéuticas alternativas se encuentran Pentamidina isetionato intravenoso una vez al día está recomendada para pacientes que no pueden tolerar TMP-SMX o que demuestran fracaso clínico del tratamiento después de 5 a 7 días de terapia con TMP-SMX, Atovaquona, Dapsona/TMP y Clindamicina/primaquina (no datos disponibles en pacientes pediátricos)⁴.

Aparte del tratamiento dirigido, se recomienda un curso corto de corticosteroides en casos de neumonitis moderada o grave, iniciando dentro de las 72 horas del diagnóstico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 10 años diagnosticado de Leucemia Linfoblástica de Células T, tratado con poliquimioterapia intensiva con buena respuesta por imagen durante el tratamiento. Actualmente en última fase de tratamiento de mantenimiento con quimioterapia oral consistente en mercaptopurina y metotrexato a dosis variables en función de toxicidad hepática y recuentos hematológicos. Acude a urgencias por malestar general, hiporexia y tos de 1 semana de evolución, asociando fiebre en las últimas horas. A la exploración física destaca discreta hipoventilación bibasal en auscultación pulmonar, con resto de exploración general sin alteraciones y constantes normales para la edad (incluido SaO2). Analíticamente neutropenia profunda con 0 neutrófilos, 300 linfocitos/mm3, elevación de PCR 8.15 mg/dl con PCT 0.2 ng/ml. Se realiza radiografía de tórax sin objetivar alteraciones.

Se decide ingreso iniciando antibioterapia sistémica con cefepime y azitromicina ante cuadro de neutropenia febril con síntomas respiratorios. Presenta persistencia de la fiebre con progresiva aparición de síntomas respiratorios, incluyendo disnea en aumento hasta mínimos esfuerzos y necesidad de oxigenoterapia.

Se realiza TC pulmonar con hallazgos de neumonitis en vidrio deslustrado difuso, combinada con fondo nodulillar de baja densidad. No presentaba consolidación aérea o cavidades, ni derrame pleural.

Se recogen durante su ingreso esputo (negativo resultados), PCR virus respiratorios en frotis nasofaríngeo (Negativo), serologías de neumonías atípicas todas ellas negativas. Por ello, se amplía el estudio con marcadores de infección fúngica en sangre, presentando únicamente Beta D glucano indeterminado, siendo los restantes negativos. Ante ausencia de causa microbiológica, se decide realización de BAL con obtención de PCR Pneumocystis jiroveci positiva, iniciándose tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol 15mg/kg/día, asociando metilprednisolona. Completo tratamiento durante 21 días.

Precisa a nivel respiratorio, ventilación mecánica no invasiva durante 4 días con mejoría progresiva.

Respecto a la adherencia a la profilaxis con TMP-SMX refiere adherencia intermitente a la misma en los últimos meses tras finalizar tratamiento intensivo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La neumonía por Pneumocystis jirovecii representa una complicación potencialmente mortal en pacientes pediátricos oncohematológicos que reciben quimioterapia inmunosupresora. La evidencia histórica demuestra que, sin profilaxis, hasta el 25% de estos pacientes la desarrollarían. Gracias a la implementación sistemática de profilaxis antimicrobiana ha reducido esta incidencia a niveles inferiores al 0.1%¹.

Las indicaciones para profilaxis descritas en la introducción radican en factores de riesgo clave como linfopenia persistente, corticoterapia prolongada y regímenes de quimioterapia intensiva⁵.

El TMP/SMX constituye el agente de primera línea, siendo la dosis recomendada es 5 mg/kg/día de TMP administrado 2-3 días por semana, con una dosis máxima total de 320 mg/día. Incluso hay evidencia de que incluso regímenes recortados de un día a la semana pueden ser suficientes en poblaciones seleccionadas. Ya que es un fármaco importante en pacientes hematológicos, es importante conocer su interacción con el metotrexato, favoreciendo la toxicidad de este último. Por ello deben separarse las administraciones de ambos. Como efecto adverso más relevante se encuentra la mielosupresión y puede ocasionar la necesidad de elegir otras alternativas como Atovaquona o dapsona. Sin embargo, es la pentamidina la que ha demostrado una eficacia comparable al tratamiento de elección⁵.

A pesar de la profilaxis efectiva, continúan ocurriendo casos intercurrentes principalmente por una adherencia inadecuada. El reconocimiento temprano del cuadro y la instauración del tratamiento son fundamentales para la evolución favorable de la infección^1,5.

BIBLIOGRAFÍA

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