Púrpura trombocitopénica inmune en la edad pediátrica: actualización diagnóstica y terapéutica. Revisión bibliográfica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.13.16.001

AUTORES

1. Rocío Garcés Cubel. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. María Khadar Nicolás. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Centro de Salud Arrabal, Zaragoza. España.
3. Cristina María Sanz Pérez. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Centro de Salud Ejea de los Caballeros, Zaragoza. España.
4. Eva María Llena Angulo. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza. España.
5. María del Carmen Remacha Almerich. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja. España.
6. Álvaro Baeta Ruiz. Facultativo Especialista del Área de Pediatría, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja. España.

RESUMEN

La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) constituye la causa más frecuente de trombocitopenia adquirida en la infancia. La mayoría de los pacientes presenta una evolución favorable y autolimitada, sin embargo algunos desarrollan formas persistentes o crónicas. Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre la PTI pediátrica centrada en la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. La literatura revisada muestra que el diagnóstico continúa siendo fundamentalmente clínico y de exclusión, recomendándose una evaluación dirigida a descartar causas secundarias de trombocitopenia y reservando los procedimientos invasivos para situaciones seleccionadas. En cuanto al tratamiento, la tendencia actual se orienta hacia estrategias individualizadas basadas principalmente en la gravedad del sangrado y en el impacto clínico de la enfermedad, más que en la normalización del recuento plaquetario. Los agonistas del receptor de la trombopoyetina han supuesto uno de los avances terapéuticos más relevantes de los últimos años y han modificado el manejo de los pacientes con enfermedad persistente o crónica. En conclusión, los avances en el conocimiento fisiopatológico y terapéutico de la PTI han permitido optimizar el tratamiento, aunque continúan siendo necesarios estudios específicos en población pediátrica que permitan consolidar las nuevas estrategias terapéuticas y su aplicación en fases más precoces.

PALABRAS CLAVE

Púrpura trombocitopénica inmune, trombocitopenia pediátrica, hematología pediátrica, agonistas del receptor de trombopoyetina, revisión bibliográfica.

ABSTRACT

Immune thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common cause of acquired thrombocytopenia in childhood and is an autoimmune disorder characterized by accelerated platelet destruction mediated by autoantibodies, along with alterations in platelet production and immune regulatory mechanisms. Most patients experience a favorable and self-limiting course; however, a proportion develop persistent or chronic forms. A narrative literature review on pediatric ITP was conducted, focusing on the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis of the disease. The reviewed literature shows that diagnosis remains primarily clinical and based on exclusion, with a targeted evaluation to rule out secondary causes of thrombocytopenia recommended, and invasive procedures reserved for selected situations. Regarding treatment, the current trend is toward individualized strategies based primarily on the severity of bleeding and the clinical impact of the disease, rather than on normalizing the platelet count. Thrombopoietin receptor agonists have been one of the most significant therapeutic advances in recent years and have transformed the management of patients with persistent or chronic ITP. In conclusion, advances in the pathophysiological and therapeutic understanding of ITP have allowed for optimized treatment, although specific studies in the pediatric population are still needed to consolidate new therapeutic strategies and their application at earlier stages.

KEY WORDS

Immune thrombocytopenic purpura, pediatric thrombocytopenia, pediatric hematology, thrombopoietin receptor agonists, literature review.

INTRODUCCIÓN

La PTI es un trastorno hemorrágico inmunomediado caracterizado por una disminución aislada del número de plaquetas por debajo de 100 × 10⁹/L, en ausencia de otras causas identificables de trombocitopenia. Su mecanismo principal implica la destrucción acelerada de plaquetas por autoanticuerpos dirigidos frente a antígenos plaquetarios, especialmente frente al complejo glicoproteico IIb/IIIa¹. Sin embargo, actualmente se reconoce también una alteración en la producción medular de plaquetas y una participación relevante de mecanismos celulares mediados por linfocitos T autorreactivos, disfunción de células B y alteración de la regulación inmune. Esta visión más amplia ha permitido el desarrollo de terapias dirigidas tanto a reducir destrucción plaquetaria como a estimular la trombopoyesis².

La incidencia anual estimada de PTI pediátrica es aproximadamente de 1.9-6.4 casos por cada 100.000 niños/año. La máxima incidencia se observa entre los 2 y 4 años, aunque puede presentarse a cualquier edad pediátrica. No se describen diferencias significativas entre sexos en la infancia, salvo en adolescentes y adultos donde predomina en el sexo femenino.

Es habitual la existencia de antecedente de infección viral o vacunación entre una y tres semanas previas al diagnóstico, hecho que apoya el papel de la activación inmunitaria en su fisiopatología¹.

La clasificación actual establece diferentes categorías evolutivas:

• PTI de reciente diagnóstico: hasta 3 meses.
• PTI persistente: entre 3 y 12 meses.
• PTI crónica: duración superior a 12 meses.

En pediatría constituye la causa más frecuente de trombocitopenia adquirida. Aunque generalmente presenta evolución benigna y autolimitada, un porcentaje de pacientes desarrolla formas persistentes o crónicas que requieren seguimiento especializado y, en ocasiones, tratamiento prolongado¹.

El diagnóstico de PTI es fundamentalmente clínico y de exclusión. Las pruebas iniciales recomendadas incluyen hemograma completo con recuento de reticulocitos y frotis de sangre periférica revisado por personal experto, donde habitualmente se objetiva trombocitopenia aislada sin otras alteraciones hematológicas.

El estudio complementario debería incluir bioquímica general con inmunoglobulinas, estudio de coagulación, grupo sanguíneo y test de Coombs directo y estudio microbiológico dirigido frente a infecciones virales^1,3.

Determinados estudios no están indicados de forma rutinaria, como son los anticuerpos antiplaquetarios, trombopoyetina sérica, estudios de supervivencia plaquetaria o despistaje sistemático de Helicobacter pylori en población pediátrica¹.

Respecto al estudio de médula ósea debería realizarse en las siguientes situaciones:

• Fase aguda: aquellos casos con presentación atípica con adenopatías, hepatoesplenomegalia, dolor óseo, fiebre, pérdida de peso, alteraciones en otras líneas hematológicas.
• Fase crónica: PTI crónica sin respuesta a tratamientos previos con mala evolución y generalmente en aquellos en los que se plantee tratamiento con agonistas del receptor de trombopoyetina⁴.

Las pruebas complementarias anteriormente descritas pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de aquellas trombocitopenias secundarias a otras patologías⁵.

Durante los últimos años se han producido avances significativos en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la PTI, así como en el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas. Especialmente relevante ha sido la incorporación de los agonistas del receptor de la trombopoyetina, que han modificado de forma importante el tratamiento de los pacientes con enfermedad persistente o refractaria.

OBJETIVO

Actualizar la evidencia científica disponible sobre la patología descrita, centrándonos principalmente en el tratamiento de la misma y analizando, de esta manera, las principales novedades terapéuticas.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre la púrpura trombocitopénica inmune en población pediátrica. La búsqueda bibliográfica se efectuó mediante consulta de las bases de datos PubMed, Scopus, ScienceDirect y Cochrane Library utilizando combinaciones de los términos immune thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, pediatric, children, diagnosis, treatment y thrombopoietin receptor agonists mediante operadores booleanos.

Se incluyeron artículos publicados en español e inglés, priorizando revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos, estudios observacionales, documentos de consenso y guías de práctica clínica elaboradas por sociedades científicas nacionales e internacionales. Asimismo, se revisaron protocolos de referencia en hematología pediátrica y publicaciones recientes relacionadas con las nuevas estrategias terapéuticas en PTI.

Se excluyeron estudios realizados exclusivamente en población adulta, trabajos centrados en trombocitopenias secundarias no inmunes y publicaciones con escasa relevancia clínica para los objetivos de la revisión.

Posteriormente, se seleccionaron los documentos considerados de mayor calidad metodológica y aplicabilidad clínica, prestando especial atención a la evidencia relacionada con el diagnóstico diferencial, las opciones terapéuticas actualmente disponibles y las perspectivas futuras de tratamiento.

RESULTADOS

La literatura revisada confirma que la púrpura trombocitopénica inmune constituye la causa más frecuente de trombocitopenia adquirida en la edad pediátrica. En la mayoría de los casos existe el antecedente de una infección viral o una inmunización reciente, lo que apoya la participación de mecanismos inmunitarios desencadenantes en individuos predispuestos¹.

En relación con la fisiopatología, los mecanismos que la originan no son del todo conocidos, pero sí que se conoce que no es debida únicamente a la producción de autoanticuerpos dirigidos frente a glicoproteínas plaquetarias, principalmente el complejo GPIIb/IIIa, mecanismo tradicionalmente conocido. Sin embargo, la evidencia más reciente demuestra la participación de otros mecanismos, incluyendo alteraciones en la trombopoyesis medular, activación de linfocitos T autorreactivos, disfunción de células B reguladoras y pérdida de los mecanismos de tolerancia inmunológica².

Gracias al incremento del conocimiento respecto a los mecanismos fisiopatológicos, se están desarrollando nuevas estrategias terapéuticas de forma continua. Además, el objetivo terapéutico ya no se centra exclusivamente en la normalización del recuento plaquetario, sino en la prevención y control del sangrado clínicamente relevante. Por tanto, en muchos casos la observación clínica constituye una estrategia segura, dada la elevada tasa de remisión espontánea observada durante los primeros meses tras el diagnóstico.

Entre las opciones de primera línea, la inmunoglobulina intravenosa continúa siendo uno de los tratamientos más utilizados debido a la rapidez de respuesta, generalmente observable durante las primeras 24-48 horas, por lo que está indicado en casos de sangrados relevantes. Los corticoides también presentan elevadas tasas de respuesta y constituyen una alternativa eficaz, aunque su utilización prolongada puede asociarse a efectos adversos relevantes. La inmunoglobulina anti-D mantiene indicaciones limitadas en pacientes seleccionados, especialmente aquellos Rh positivos y no esplenectomizados^1,4.

En situaciones de hemorragia grave pueden requerir estrategias combinadas que incluyan inmunoglobulina intravenosa, corticoides, transfusión plaquetaria y agentes antifibrinolíticos, con el objetivo de conseguir un control rápido del sangrado.

Los agonistas del receptor de la trombopoyetina han supuesto uno de los avances terapéuticos más relevantes de los últimos años. Estos fármacos estimulan la producción de plaquetas a nivel medular y presentan además efectos inmunomoduladores. Eltrombopag y romiplostim son actualmente los fármacos más utilizados dentro de este grupo y han demostrado elevadas tasas de respuesta en pacientes con enfermedad persistente o crónica⁶. Aunque ambos presentan perfiles de eficacia similares, eltrombopag ofrece la ventaja de la administración oral, mientras que romiplostim evita determinadas interacciones alimentarias y farmacológicas⁷.

Eltrombopag es de elección al ser de menor coste por su administración domiciliaria. Además, ambos se pueden utilizar en combinación con otros tratamientos como anticuerpos o inmunomoduladores para mejorar resultados⁸.

Entre los principales efectos adversos descritos destacan cefalea, infecciones respiratorias, trombosis, fibrosis medular reversible (10%), alteraciones hepáticas y hay casos descritos de cataratas cuando se combinan con corticoides.

El tratamiento debería interrumpirse si tras 4 semanas de dosis máxima no se obtiene un efecto significativo.

Cada vez hay más evidencia de otras alternativas terapéuticas, cuando se produce un fallo de las anteriormente descritas. Se ha desarrollado un nuevo fármaco, denominado avatrombopag. Su administración oral y la ausencia de restricciones dietéticas asociadas representan ventajas potenciales respecto a otros agonistas del receptor de trombopoyetina. Los estudios preliminares realizados en población pediátrica muestran tasas elevadas de respuesta global y reducción de episodios hemorrágicos, aunque la experiencia clínica continúa siendo limitada⁹.

Por otro lado, tratamientos tradicionalmente utilizados como el rituximab o la realización de esplenectomía han experimentado una disminución progresiva de su utilización. Rituximab continúa siendo una opción válida en pacientes seleccionados, aunque presenta tasas relevantes de recaída y potenciales complicaciones inmunológicas. La esplenectomía, por su parte, se reserva actualmente para situaciones excepcionales debido al riesgo de infecciones graves y fenómenos trombóticos a largo plazo³.

Finalmente, el pronóstico global de la PTI pediátrica es favorable. La mayoría de los pacientes alcanza remisión espontánea durante los primeros meses de evolución y, aun en los casos de enfermedad crónica, una proporción significativa consigue normalizar progresivamente los recuentos plaquetarios durante el seguimiento a largo plazo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La comprensión actual de la PTI ha evolucionado significativamente durante los últimos años, principalmente a nivel de su fisiopatología y al desarrollo de alternativas terapéuticas a las tradicionalmente conocidas. Esto permite disponer de otros fármacos cuando no se produce una adecuada respuesta a los anteriores.

Uno de los aspectos más relevantes identificados en la literatura es la modificación de los objetivos terapéuticos. Históricamente, el tratamiento se dirigía a conseguir cifras normales de plaquetas independientemente de la situación clínica del paciente. Sin embargo, la evidencia actual demuestra que muchos niños con trombocitopenia significativa permanecen asintomáticos o presentan únicamente manifestaciones hemorrágicas leves, por lo que la observación clínica resulta una estrategia segura en un elevado porcentaje de casos.

La introducción de los agonistas del receptor de la trombopoyetina ha supuesto probablemente el mayor avance terapéutico de las últimas décadas, permitiendo principalmente reducir la exposición prolongada a corticoides, disminuir la necesidad de tratamientos inmunosupresores y limitar el recurso a procedimientos invasivos como la esplenectomía. Aunque los resultados disponibles son favorables, todavía existen incertidumbres relacionadas con la duración óptima del tratamiento y sus efectos a muy largo plazo en población pediátrica^10,11.

Otro aspecto de interés es el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos como avatrombopag¹² y fostamatinib^13,14. Los resultados preliminares sugieren perfiles de eficacia y seguridad prometedores, aunque la evidencia disponible continúa siendo considerablemente menor que la existente para eltrombopag y romiplostim. Por ello, son necesarios estudios prospectivos de mayor tamaño que permitan definir con precisión su papel dentro de los algoritmos terapéuticos pediátricos. En adultos han demostrado eficacia otros fármacos como daratumumab y bortezomib, sin bibliografía específica en población pediátrica¹⁵.

Entre las limitaciones identificadas en la literatura destaca la escasez de ensayos clínicos específicamente diseñados para población infantil. Gran parte de las recomendaciones actuales se fundamentan en estudios observacionales o en evidencia extrapolada de pacientes adultos. Asimismo, persiste una importante heterogeneidad entre protocolos asistenciales y criterios terapéuticos utilizados en distintos centros.

En conjunto, la evidencia disponible respalda una estrategia individualizada basada en el riesgo hemorrágico, la calidad de vida y las características particulares de cada paciente, reservando los tratamientos más agresivos para situaciones de enfermedad persistente, crónica o refractaria.

CONCLUSIONES

La púrpura trombocitopénica inmune continúa siendo la causa más frecuente de trombocitopenia adquirida en la infancia y presenta, en la mayoría de los casos, una evolución favorable y autolimitada sin clínica de sangrado relevante.

En su diagnóstico es importante la exclusión de causas secundarias de trombocitopenia, evitando procedimientos invasivos innecesarios en pacientes con formas típicas de presentación.

La evidencia actual apoya estrategias terapéuticas individualizadas centradas principalmente en el control del sangrado y en la repercusión clínica de la enfermedad, más que en la normalización del recuento plaquetario. En este contexto, la observación clínica constituye una opción segura en numerosos pacientes. Cuando el tratamiento es necesario por mala evolución, el uso de agonistas del receptor de la trombopoyetina en enfermedad persistente y crónica es de elección, reduciendo la necesidad de tratamientos inmunosupresores prolongados y de procedimientos invasivos. Asimismo, la aparición de nuevas alternativas terapéuticas abre otras perspectivas para el manejo futuro de los pacientes refractarios.

No obstante, continúan siendo necesarios estudios específicos en población pediátrica que permitan optimizar las estrategias de tratamiento y principalmente mejorar el conocimiento sobre sus efectos a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Monteagudo E, Astigarraga I, Cervera Á, Dasí MA, Sastre A, Berrueco R, Dapena JL; en representación del Grupo de Trabajo de la PTI de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP). Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria: PTI-2018 [Protocol for the study and treatment of primary immune thrombocytopenia: PTI-2018]. An Pediatr (Engl Ed). 2019 Aug;91(2):127.e1-127.e10.
2. Semple JW, Schifferli A, Cooper N, Saad H, Mytych DT, Chea LS, Newland A. Immune thrombocytopenia: Pathophysiology and impacts of romiplostim treatment. Blood Rev. 2024 Sep;67:101222. doi:10.1016/j.blre.2024.101222. Epub 2024 Jun 20. PMID: 38942688.
3. Russo G, Parodi E, Farruggia P, Notarangelo LD, Perrotta S, Casale M, Cesaro S, Del Borrello G, Del Vecchio GC, Giona F, Gorio C, Ladogana S, Lassandro G, Marzollo A, Maslak K, Miano M, Nardi M, Palumbo G, Rossi F, Spinelli M, Tolva A, Saracco P, Ramenghi U, Giordano P. Recommendations for the management of acute immune thrombocytopenia in children. A consensus conference from the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. Blood Transfus. 2024 May;22(3):253-265. doi:10.2450/BloodTransfus.501. Epub 2024 Jan 29. PMID: 37677093; PMCID: PMC11073630.
4. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, Ghanima W, Godeau B, González-López TJ, Grainger J, Hou M, Kruse C, McDonald V, Michel M, Newland AC, Pavord S, Rodeghiero F, Scully M, Tomiyama Y, Wong RS, Zaja F, Kuter DJ. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. doi:10.1182/bloodadvances.2019000812.
5. González-López TJ, Provan D, Bárez A, Bernardo-Gutiérrez A, Bernat S, Martínez-Carballeira D, Jarque-Ramos I, Soto I, Jiménez-Bárcenas R, Fernández-Fuertes F. Primary and secondary immune thrombocytopenia (ITP): time for a rethink. Blood Rev. 2023 Sep;61:101112.
6. Bussel JB, Soff G, Balduzzi A, et al. A review of romiplostim mechanism of action and clinical applicability. Drug Des Devel Ther. 2021;15:2243-2268. doi:10.2147/DDDT.S273543.
7. Grainger JD, Kühne T, Hippenmeyer J, Cooper N. Romiplostim in children with newly diagnosed or persistent primary immune thrombocytopenia. Ann Hematol. 2021 Sep;100(9):2143-2154. doi:10.1007/s00277-021-04590-0.
8. Zhang X, Zhao Y, Yang M, Feng X. Comparative efficacy and safety of rhTPO, romiplostim, and eltrombopag in the treatment of pediatric primary immune thrombocytopenia: a systematic review and network meta-analysis. Front Immunol. 2025 Jun 6;16:1595774. doi:10.3389/fimmu.2025.1595774. PMID: 40547032; PMCID: PMC12179062.
9. Cheng X, Wang Z, Dong S, et al. Outcomes of switching to avatrombopag following treatment failure with eltrombopag in paediatric immune thrombocytopenia: a real-world study in China. Br J Haematol. 2023;202(3):636-644. doi:10.1111/bjh.18869.
10. Lv Y, Shi H, Liu H, Zhou L. Current therapeutic strategies and perspectives in refractory ITP: what have we learned recently? Front Immunol. 2022;13:953716. doi:10.3389/fimmu.2022.953716.
11. Gebetsberger J, Streif W, Dame C. Update on the use of thrombopoietin-receptor agonists in pediatrics. Hamostaseologie. 2024;44(4):316-325. doi:10.1055/a-2247-4209.
12. Harris EM, Montcrieff C, O’Farrell C, Konde P, Lambert MP, Grimes AB, Grace RF. Real-world use of avatrombopag in children and adolescents with immune thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer. 2026;73(1):e32143. doi:10.1002/pbc.32143.
13. Lucchesi A, Fattizzo B, De Stefano V, et al. Use and positioning of fostamatinib in the management of primary chronic immune thrombocytopenia: an Italian expert opinion. Ther Adv Hematol. 2023;14:20406207221147777. doi:10.1177/20406207221147777.
14. Nishizawa M, Sakamoto K, Saito S, Nakazawa Y. Successful salvage treatment with fostamatinib for an adolescent patient with refractory chronic immune thrombocytopenia. Cureus. 2025 Sep 3;17(9):e91569. doi:10.7759/cureus.91569. PMID: 41054656; PMCID: PMC12497420.
15. Miltiadous O, Hou M, Bussel JB. Identifying and treating refractory ITP: difficulty in diagnosis and role of combination treatment. Blood. 2020 Feb 13;135(7):472-490. doi:10.1182/blood.2019000966.