A propósito de un caso. Diagnóstico diferencial de dolor abdominal en atención primaria

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Centro de Salud Almozara.
  2. Raquel Condón Martínez. Centro de Salud. Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  3. María Cuello Sanz. Centro de Salud Fuentes Norte.
  4. Jesica García Palacio. Centro de Salud Torre Ramona.
  5. Alba Barberán Bernardos. Centro de Salud Monreal del Campo.
  6. Helena Vicente Pastor. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El médico de Atención Primaria debe conocer en un contexto global al paciente, incluyendo la parte biopsicosocial, dado que la atención primaria es el primer contacto y por lo tanto mayor accesibilidad para el paciente. Por lo que resulta de gran importancia realizar un buen diagnóstico diferencial con el objetivo de realizar un diagnóstico de certeza, así como ofrecer las medidas terapéuticas adecuadas.

El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de consulta, puede ser la manifestación de muchas patologías de distinta gravedad. Por lo que resulta de gran importancia saber orientar un diagnóstico que pueda esconderse tras dicho síntoma, así como el tratamiento adecuado en cada caso.

En la presente revisión se expone un caso de un paciente visto en la consulta de atención primaria por un cuadro dolor abdominal, que resultó el síntoma de una patología maligna. Por lo que no siempre es lo más frecuente y banal lo que acude a nuestras consultas.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, cáncer.

ABSTRACT

The Primary Care doctor must know the patient in a global context, including the biopsychosocial part, given that primary care is the first contact and therefore greater accessibility for the patient. Therefore, it is of great importance to carry out a good differential diagnosis in order to make a certain diagnosis as well as offer appropriate therapeutic measures.

Abdominal pain is one of the most frequent reasons for consultation; it can be the manifestation of many pathologies of varying severity. Therefore, it is of great importance to know how to guide a diagnosis that may be hidden behind said symptom, as well as the appropriate treatment in each case.

In the present review, a case of a patient seen in the primary care clinic for abdominal pain is presented, which was the symptom of a malignant pathology. So it is not always the most frequent and banal thing that comes to our consultations.

KEY WORDS

Abdominal pain, cancer.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años con antecedentes de histerectomía y colecistectomía fumadora que acude a la consulta de su Centro de Salud por dolor en epigastrio continuo más acentuado en hipocondrio derecho irradiado a espalda de meses de evolución que no se controla con analgesia, impidiéndole el descanso nocturno. Asocia astenia e hiporexia, sin pérdida de peso objetivada. Tampoco refiere coluria, ni acolia.

A la exploración la paciente no tiene ictericia conjuntival, ni cutánea, pero destaca gran afectación por el dolor. A la palpación abdominal destaca dolor en epigastrio, sin masas ni megalias, con peristaltismo conservado, y sin signos de irritación peritoneal.

Dada la clínica y el estado de la paciente se decide solicitar analítica de sangre con perfil hepatopancreático y marcadores tumorales. En lo que destaca una GGT 65, con lipasa, GOT, GPT y bilirrubina normal, CEA 60, CA 19.9 800. Dados los resultados analíticos se decide realizar una ecografía en el centro de salud, donde se observa una masa en cuerpo de páncreas de probable origen neoplásico y múltiples (lesiones ocupantes de espacio) LOEs en hígado. Adenopatías múltiples retroperitoneales.

Por lo que se decide remitir a la paciente a Urgencias para ampliar estudio y filiar la etiología del cuadro.

Introducción

El dolor abdominal es una de las principales causas en Atención Primaria, sus causas pueden ser múltiples, desde patología banal que requiere tratamiento sintomático a patología de riesgo vital que requiere actuación inmediata. Es importante destacar, que no solo puede deberse a patología abdominal, sino también extraabdominal1.

La anamnesis, antecedentes y exploración física resultan fundamentales para realizar un buen diagnóstico diferencial, por lo que vamos a realizar un repaso de la patología más frecuente abdominal1.

Entre la patología a destacar más frecuente que vemos en nuestras consultas de atención primaria destacamos:

1. Gastritis aguda:

Patología muy frecuente vista en la consulta para el diagnóstico resulta de gran importancia realizar una buena anamnesis, y factores desencadenantes, entre lo que destaca que el dolor aparece una hora después de las comidas, mejora con el vómito, y aparece aerofagia. El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro, pero es sintomático2.

2. Ulcera gastrointestinal:

En este caso el paciente acude por un dolor epigástrico muy intenso que posteriormente se irradia al resto del abdomen, si el dolor se irradia a zona lumbar hay que tener en cuenta que podría tratarse de una perforación, en cualquier caso, mejora con alcalinos, y con la comida2.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con la pancreatitis, perforación, con pruebas de imagen y laboratorio. El tratamiento debe ir dirigido a la administración de alcalinos2.

3. Perforación gastroduodenal:

Es la complicación más grave de la úlcera ya que produce peritonitis, el dolor es intenso en epigastrio y brusco, en la exploración hay irritación peritoneal y disminución del peristaltismo, el diagnóstico se realiza mediante la detección de neumoperitoneo y líquido libre2.

4. Apendicitis aguda:

Es la patología más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en personas jóvenes, en la exploración destaca dolor abdominal inespecífico que luego se localiza en fosa iliaca derecha, aunque según la localización puede dar síntomas diferentes, en analítica veremos reactantes de fase aguda elevados2.

5. Gastroenteritis:

Consiste en un desequilibrio del hábito deposicional en un periodo inferior a 4 semanas, puede ser infecciosa o no infecciosa, para el diagnóstico resulta de gran importancia realizar una buena anamnesis, en la exploración será de gran importancia valorar el estado general, nivel de conciencia. Se realizará la analítica con pruebas de iones, y hemograma, así como análisis de heces. El tratamiento dependerá de la gravedad y del estado general del paciente2.

6. Patología hepatobiliar (cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis):

Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho con episodios previos similares, se deberá realizar un diagnóstico diferencial con la gastritis aguda, la colecistitis aguda o la pancreatitis aguda. Las pruebas consisten en una radiografía de abdomen simple, que en el 10% pondrá en evidencia la existencia de cálculos en el área vesicular; una analítica con recuento y fórmula leucocitaria y una ecografía abdominal que confirmará la presencia de litiasis2

En el caso de la colangitis son dolor cólico en el cuadrante superior derecho, que se irradia al hombro derecho, e ictericia intermitente que se acompaña de acolia y coluria. El tratamiento es quirúrgico y endoscópico con colangiopantografía retrógrada, siendo necesario un tratamiento antibiótico2,

7. Pancreatitis:

Se define por dolor abdominal agudo, acompañado de enzimas pancreáticas elevadas en sangre, orina o en ambas2.

Las etiologías son diversas. En un 50% se deben a causa biliar y el 36% de los casos tiene una etiología alcohólica2.

El diagnóstico se realiza por la clínica, los valores de lipasa, la ecografía abdominal y tomografía computarizada (TC). El tratamiento de la pancreatitis depende de la etiología y de la gravedad. Los antibióticos en la pancreatitis nunca se darán profilácticamente. Están indicados en caso de colangitis o necrosis pancreática2.

8. Dolor abdominal de causa extraabdominal:

Existen otros motivos de dolor abdominal de causa extraabdominal y que hay que tener en cuenta para llegar a un diagnóstico certero, ya que todas ellas pueden cursar con abdomen agudo, como son: causas endocrinometabólicas (cetoacidosis diabética, porfiria o edema angioneurótico hereditario); pulmonares (neumonía, empiema y neumotórax); cardíacas (infartos y pericarditis); urinarias (cólico renal, pielonefritis e infecciones urinarias); hematológicas (crisis hemolíticas, alteraciones de la coagulación y porfiria); tóxicas (saturnismo, intoxicación por amanitas y botulismo), fármacos (anticoagulantes, opiáceos y cocaína); enfermedades sistémicas (vasculitis); infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis) y neurológicas (tabes, herpes zoster y causalgia)2.

9. Cáncer de páncreas:

El cáncer de páncreas resulta un reto a nivel médico, además de que representa un serio problema de mortalidad, un porcentaje elevado se hace cuando la enfermedad ya está muy avanzada3.

El cáncer de páncreas es el más letal del mundo, tan solo un 5% sobreviven a los 5 años del diagnóstico. En el momento del diagnóstico el 80% de los pacientes tienen un estadio avanzado o metastásico, si se diagnostica en etapas precoces se puede tratar mediante ablación y la supervivencia aumenta al 24%3.

El cáncer de páncreas es poco frecuente en personas jóvenes menores de 40 años, cuya edad media de diagnóstico son los 70 años3.

Los principales factores de riesgo son tabaco, obesidad, antecedentes de pancreatitis, diabetes, antecedentes familiares de cáncer de páncreas. El principal factor es el tabaco, el cual es el responsable del 20% del cáncer, seguido por las pancreatitis crónicas por consumo de alcohol3.

Algunos pacientes pueden presentar ictericia, dolor abdominal inespecífico, y pérdida de peso, se considera que es la triada del cáncer pancreático. Las manifestaciones clínicas más frecuentes por orden de prioridad son astenia, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, coluria, ictericia, náuseas, dolor de espalda, tromboflebitis entre otros3.

La mayoría se localizan en la cabeza por lo que da ictericia indolora como consecuencia de la obstrucción, sin embargo, los tumores de cuerpo y cola son más insidiosos, por lo que el diagnóstico suele ser mas tardío3.

Entre los signos relacionados con la presencia de metástasis destaca hepatomegalia, ascitis, linfadenopatia supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), y nódulos periumbilicales (nódulos de hermana MariaJose), trombosis arterial y venosa3.

En los tumores de cuerpo y cola de páncreas resulta más complejo sospechar el diagnóstico suele tratarse de un dolor abdominal epigástrico irradiado a ambos hipocondrios de intensidad severa en cinturón a las regiones dorsolumbares, suele ser de predominio nocturno que impide el sueño, empeora con las comidas y con el decúbito supino, y se alivia con la flexión ventral3.

En cuanto a los criterios de derivación desde Atención Primaria destacan3:

1.El inicio de diabetes sin síndrome metabólico, en especial en individuos mayores de 50 años, la aparición de síntomas gastrointestinales inespecíficos, o la pérdida de peso involuntaria, son hallazgos que pueden facilitar la sospecha de CP3.

2.En atención primaria, ante un paciente mayor de 40 años, la presencia de ictericia debe ser motivo para remitir al paciente a un circuito de derivación rápido o, en su defecto, a los servicios de urgencias.

3.En pacientes mayores de 60 años, la pérdida de peso asociada a otros cambios gastrointestinales (sobre todo dolor abdominal y diarreas), el dolor de espaldas o la diabetes de nueva aparición deberían ser motivo para remitirlo al especialista en un plazo de 15 días3.

El cáncer de páncreas se metastatiza primero en el hígado, abdomen y pulmones, la mayoría (el 90%) mueren por la propia enfermedad.

Los marcadores tumorales (MT) son sustancias producidas por las células cancerígenas, o bien por otras células del cuerpo en respuesta a la presencia de un cáncer o en ciertas situaciones y enfermedades benignas3.

La mayoría de los MT son producidos tanto por células normales como por células tumorales, aunque se producen en niveles mucho más altos cuando hay una neoplasia. El CA 19.9 se ha considerado el gold estándar en el cáncer de páncreas, y su utilidad se ha estudiado en diversas investigaciones.

Este marcador tumoral CA-19-9 también puede ser positivo en pacientes con enfermedades no malignas como cirrosis hepática, lapancreatitis crónica, colangitis y otros tipos de cáncer gastrointestinales (estómago, hígado, colon, recto)3.

El rendimiento en la diferenciación entre patología benigna y maligna es bajo, dicho marcador tiene una sensibilidad en torno al 80%, y especificidad en torno al 70% aproximadamente, por lo que se ha tratado de establecer un corte para mejorar el rendimiento4.

El CA 19.9 no debe ser utilizado de forma individual, pero sí como un apoyo a la historia clínica, y a la sospecha de patología maligna, su uso asociado a técnicas de imagen aumentaría su rendimiento4.

El cáncer de páncreas debe ser clasificado según su irresecabilidad que esto se observa en la tomografía axial computarizada, la clasificación permite diferenciar entre las etapas precoces de las etapas tardías de la enfermedad. En las etapas precoces son tumores potencialmente resecables, mientras que en etapas tardías son irresecables (sobre todo cuando afectan a vasos)5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Josefina Ugarte M. Enfrentamiento del paciente con dolor abdominal. Revista MED. CLIN. CONDES – 2021; 32(4):457-465.
  2. Ostabal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias. Rev Medicina integral. 2002. 40 (9):379-385.
  3. Pacheco Mejías A. Cáncer de Páncreas el reto sanitario.Rev. Arch Med Camagüey. 2018. 22(5):1-30.
  4. Jans BJ, Talma R, Almonacid M, Cruz MJ, Cáceres PM, Rosenfeld MC, Rendimiento diagnóstico del marcador tumoral CA 19-9 en la diferenciación entre patología bilio-pancreática benigna y maligna. Rev Chil Cir. 2013. 65(4):307-314.
  5. Fernández, Ricardo R, Valderrama Labarca R. «Cáncer de páncreas.» Rev Gastroenterol Mex. 2015. 80(1): 91-2.

 

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