A propósito de un caso, edema palpebral como primer signo de infección por mononucleosis.

AUTORES

1. Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro salud Calatayud sur. Zaragoza.
2. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel.
3. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
5. Sara Sierra Cebollada. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

RESUMEN

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica. Tiene un pico de máxima incidencia en la primera infancia y otra en la adolescencia o inicio de la edad adulta. El principal virus causante es el Virus de Epstein- Barr (VEB). Los humanos son el reservorio principal. Se transmite a través de las glándulas salivares. Puede permanecer latente por lo que existe la figura de portador asintomático. La clínica consiste en un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, posteriormente un pródromo de 1 a 2 semanas, y por último la triada clásica (fiebre, faringitis y adenopatías).

En este artículo presentamos el caso de una paciente que presenta una infección por VEB, cuya clínica principal no es la típica triada clásica por lo que resulta difícil su diagnóstico al inicio.

PALABRAS CLAVE

Edema palpebral, niños, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

Infectious mononucleosis is a common disease in the pediatric age group. It has a peak incidence in early childhood and another in adolescence or early adulthood. The main causative virus is the Epstein- Barr Virus (EBV). Humans are the main reservoir. It is transmitted through salivary glands. It can remain latent and is therefore known as an asymptomatic carrier. The clinical picture consists of an incubation period of 1 to 3 weeks, then a prodrome of 1 to 2 weeks, and finally the classic triad (fever, pharyngitis and lymphadenopathy).

In this article we present the case of a patient presenting with EBV infection, whose main clinical picture is not the typical classical triad and is therefore difficult to diagnose at the outset.

KEY WORDS

Palpebral oedema, children, differential diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica. Tiene un pico de máxima incidencia en la primera infancia (2-4 años) y otra en la adolescencia o inicio de la edad adulta^2,7. No existe predominio anual ni estacional, ni predisposición diferente por el sexo

El agente etiológico principal es el Virus de Epstein-Barr (VEB), familia de Herpesviridae. Hasta el 5-10% de los cuadros son seudomononucleósidos causados por otros virus, siendo el CMV el más frecuente.

Los humanos son el reservorio principal ( fundamentalmente las glándulas salivares)⁶.La eliminación del VEB en saliva permanece durante meses, tras padecer la enfermedad aguda, va disminuyendo después gradualmente y reaparece de forma intermitente durante toda la vida, de ahí que exista la figura de portador asintomático, aproximadamente el 20% de los individuos. La inmunosupresión puede facilitar la reactivación de un VEB latente⁶. El grado de contagiosidad no es alto. Se ha encontrado el VEB en sangre, epitelio vaginal y semen, haciendo probable que se transmita por contacto sexual. Los contactos no íntimos y los fómites no contribuyen a su propagación porque el virus no sobrevive mucho tiempo fuera de las secreciones.

En cuanto a la clínica presenta un periodo de incubación: 1-3 semanas (niños/jóvenes) y 30-50 días (jóvenes y adultos). Clínica de pródromos de 1 a 2 semanas (con malestar, mialgias, fatiga, cefalea, sudoración, sensación febril, dolor abdominal, etc.). Posteriormente aparece la triada clásica: fiebre, faringitis, adenopatías⁶. Otras manifestaciones son el exantema que aparece entre 3º y 7º día de la enfermedad, rash, hepatoesplenomegalia con ligera ictericia y elevación de transaminasas, el edema palpebral , y la astenia persistente y severa.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los síntomas más frecuentes son el malestar y la astenia en el 90-100% de los casos. Las adenopatías aparecen en el 100% de los casos, la fiebre en el 80-95% de los casos, y la faringitis en el 65-85% de los casos. El edema palpebral aparece en el sexto lugar de frecuencia con un 25-40% de los casos, tras otros signos como la hepatoesplenomegalia y la bradicardia.

La confirmación se realizará a través de las pruebas de laboratorio con la presencia de Anticuerpos heterófilos (prueba de Paul Bunell), de linfocitosis atípica ( >10% del número total de linfocitos) y de la determinación serológica del VEB.

El tratamiento consiste en medidas no farmacológicas como una adecuada hidratación, reposo relativo en cama, evitar deporte y actividad física excesiva al menos durante 3 semanas. Y en cuanto las medidas farmacológicas: el uso de analgésicos y antiinflamatorios para el dolor, antibióticos en casos de sobreinfección; corticoides para aliviar la odinofagia y acortar la duración de la fiebre; y Aciclovir que disminuye la excreción de VEB en la orofaringe, pero está se reanuda una vez finalizado el tratamiento por lo que solo se dan en formas fulminantes y pacientes inmunodeprimidos. El pronóstico de la mononucleosis es favorable en la mayoría de los casos, cursando habitualmente sin síntomas o con síntomas muy moderados. La fiebre y la astenia son los síntomas que más se alargan en el tiempo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Escolar de 9 años que acude al centro de salud por edema palpebral bilateral de 1 semana de evolución. Refiere clínica de astenia, y malestar intermitente en el último mes.

Cursa 3º de Primaria. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales: embarazo normal, parto a término sin incidencias. Introducción de alimentación complementaria dentro de la normalidad. No ingresos previos. No alergias conocidas.

A la exploración física está afebril, peso 32 Kg, talla 135 cm, saturación de O2 100%. Triángulo de evaluación pediátrica estable. Faringe: hipertrofia amigdalar, sin exudado. Oídos normales. Leve edema palpebral bilateral sin eritema, no doloroso. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: no masas ni megalias. No lesiones cutáneas, ni exantemas.

La familia niega ingesta de alimentos nuevos, ni síntomas respiratorios acompañantes, por lo que se descarta causa alérgica. Tampoco presenta hiperemia conjuntival, ni formación de legañas, descartando una conjuntivitis infecciosa. No existe puerta de entrada ni signos de celulitis en la zona. Se realiza sedimento de orina ante la posibilidad de un síndrome nefrótico que resulta normal.

Insisten que únicamente la niña se encuentra algo más cansada, pero dado el buen estado general de la paciente sin pérdida de peso importante se dan recomendaciones a la familia y vigilancia en domicilio.

A los tres días acude de nuevo por persistencia del edema palpebral bilateral e inicio de picos de fiebre de 39ºC con adenopatía laterocervical dolorosa. Ante la angustia familiar por la clínica de astenia de larga evolución y el comienzo de fiebre se realiza analítica de sangre.

Pruebas complementarias: Hb 13,6g/dl, VCM 82, leucocitosis (15,4 mil/mm3) con predominio de linfocitos y monocitos. En el laboratorio detectaron linfocitos estimulados. Plaquetas normales. Bioquímica normal salvo una elevación leve de las transaminasas. En la serología solicitada se confirma infección por VEB con Ig M positiva. Serología de Toxoplasma, CMV Y Parvovirus negativa. Tras varios días en domicilio con antitérmicos y analgésicos, la fiebre remitió y desapareció el edema palpebral.

CONCLUSIÓN

En ocasiones la MI se presenta con manifestaciones clínicas poco frecuentes, sin tríada clásica, por lo que el diagnóstico se hace difícil en el inicio. La mayoría de las primoinfecciones por VEB en la infancia van a ser subclínicas, encontrando en menos del 10% una infección sintomática.

En la adolescencia y en la edad adulta, la infección aguda por el VEB se va a presentar con mayor incidencia (85-99%): la triada clásica de fiebre, faringoamigdalitis exudativa y adenopatías cervicales posteriores

El virus de EB es el agente etiológico principal, aunque existen otros virus causantes que producen cuadros seudomononucleósidos.

En nuestra paciente la clínica que manifestó no fue la típica triada por lo que al inicio se pensaron en otras causas de edema palpebral como podía ser una conjuntivitis alérgica, infecciosa, un debut de un síndrome nefrótico, o una celulitis periorbitaria incipiente. Tras el inicio de fiebre y la aparición de adenopatías laterocervicales ya nos orientaba a posible causa infecciosa por VEB. Revisando la bibliografía descubrimos que el edema palpebral puede ser un signo no raro de inicio de la infección, ocupando el sexto lugar de frecuencia. Resulta interesante conocer estos otros síntomas acompañantes que pueden ser el inicio de la infección, para evitar pruebas complementarias innecesarias para su diagnóstico.

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