AUTORES
- Natalia Sacristán Ferrer. Médico adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
- Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
- Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 52 años que acude al servicio de urgencias por presentar de manera brusca, hipoestesia en zona anterolateral del muslo que dificulta la deambulación. En un primer momento, dada la normalidad de las pruebas realizadas de manera urgente se pensó que pudiese tratarse de una meralgia parestésica. Tras valoración del servicio de neurología y tras realización de RMN durante su hospitalización se diagnosticó de un síndrome desmielinizante.
Planteamos este caso para demostrar la importancia de una correcta exploración y la necesidad de un buen diagnóstico diferencial, por la sintomatología similar que pueden presentar estas dos patologías.
PALABRAS CLAVE
Meralgia parestésica, síndrome desmielinizante, neuropatía.
ABSTRACT
A 52-year-old patient who attended the emergency department due to hypoesthesia in the anterolateral area of the thigh that made walking difficult. At first, given the normality of the tests carried out urgently, it was thought that it could be meralgia paresthetica. After evaluation by the neurology department and after performing an MRI during her hospitalization, she was diagnosed with a demyelinating syndrome.
We present this case to demonstrate the importance of a correct exploration and the need for a good differential diagnosis, due to the similar symptoms that these two pathologies can present.
KEY WORDS
Meralgia paresthetica, demyelinating syndrome, neuropathy.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 52 años que acude al servicio de urgencias porque desde esta mañana no nota la pierna derecha y tiene dificultad para la deambulación.
Como antecedentes personales destacan: obesidad mórbida (IMC 48), HTA (en tratamiento con enalapril), DM (en tratamiento con sitagliptina/metformina 50 mg/1g), hipotiroidismo (en tratamiento con levotiroxina 75 mcg).
La paciente refiere que esta mañana, al despertarse, mientras se encontraba tumbada en la cama, ha comenzado con sensación de acorchamiento de inicio brusco de la pierna derecha desde hoy por la mañana. Refiere dificultad para la flexión de la rodilla por dolor. No indica inflamación, eritema, calor o rubor en la extremidad. Indica diagnóstico previo de insuficiencia venosa.
Comenta dificultad para la deambulación debido a no sentir la extremidad derecha, con miedo a que le falle. Necesita apoyo para mantenerse en pie.
La paciente se mantiene afebril, no ha presentado náuseas, ni vómitos, ni dolor torácico, ni disnea, no clínica miccional, no alteraciones deposicionales, ritmo intestinal normal, no presencia de sangre o pus en las heces.
A su llegada a urgencias presentaba cifras de tensión arterial: 147/85 mmHg, frecuencia Cardiaca: 78 p.m., Temperatura: 36,20 ºC, Saturación de Oxígeno: 95
Buen estado general, consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo.
-Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, no roncus, no sibilancias, no crepitantes.
-Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni extratonos. No ingurgitación yugular.
-Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. Peristaltismo conservado.
-A la exploración de las extremidades inferiores: presencia de signos tróficos de piel en ambas piernas, pulsos femorales presentes y simétricos, no edemas. No aumento de la temperatura, no eritema. Dificultad para la valoración de los reflejos rotulianos por tejido adiposo. No dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares, de articulación sacroilíaca ni glúteo. Lassegue y Bragard negativos. No signos meníngeos.
-Exploración neurológica: Glasgow 15, orientada, sin alteraciones del lenguaje ni del habla, no déficit campimétrico. Nervios oculomotores normales sin diplopía ni nistagmo, no paresia facial, no hipoestesia facial, fuerza en miembros superiores preservada, no dismetría dedo-nariz. Destaca hipoestesia en zona lateral y central del muslo derecho, con nivel D12 sin clara afectación por dermatoma. Monoparesia extremidad inferior derecha con 3/5 en flexión de cadera (con dolor a la palpación en flexura poplítea y cara posterior de muslo a la extensión de rodilla), resto fuerza preservada incluyendo abducción/aducción de cadera, respuesta cutánea plantar extensor derecho.
Dadas las características de la clínica de la paciente se solicitó analítica sanguínea con valores en rango en bioquímica, hemograma y coagulación. En la radiografía cérvico dorsal y lumbosacra se observó vértebras de morfología normal, no observándose aplastamientos ni acuñamientos; con pequeños osteofitos anteriores difusos y signos de discartrosis L2-L3 con pérdida de altura y esclerosis de los platillos adyacentes.
Se solicitó TAC cerebral para descartar posible afectación central, donde no se visualizaron efectos de masa ni signos de patología vascular aguda isquémica o hemorrágica.
Desde el servicio de urgencias nos impresionaba de posible meralgia parestésica por los antecedentes de la paciente (obesidad mórbida) y la clínica característica de hipoestesia y sensación de acorchamiento en la zona externa del muslo pero la pérdida de fuerza nos hizo sospechar que pudiese existir otro tipo de patología, dada la normalidad de las pruebas realizadas se realizó interconsulta con el servicio de neurología.
Tras su valoración, se decidió ingreso en planta de hospitalización por sospecha de lesión de cono medular.
Durante el ingreso la paciente se mantiene estable neurológicamente. Ligera mejoría con el tratamiento corticoideo de la sensibilidad a nivel distal del miembro inferior derecho.
Se realiza RMN columnar y cerebral que muestran probables lesiones inflamatorias tipo desmielinizante. En punción lumbar se objetivan inmunoglobulinas elevadas en suero, índice de IgG 0,72 proteínas en límite alto de la normalidad. Se comienza tratamiento con fisioterapia y rehabilitación, diagnosticando a la paciente de síndrome desmielinizante pendiente de filiar, con alta sospecha de esclerosis múltiple.
DISCUSIÓN
La meralgia parestésica que consiste en una neuropatía que genera hipoestesia, parestesias y en ocasiones cursa con dolor. Se produce generalmente por un atrapamiento del nervio femorocutáneo lateral, que produce hipoestesia en la cara lateral del muslo. Ocurre con mayor frecuencia en los varones, entre los 30 y los 40 años. Como factores de riesgo se encuentra la diabetes mellitus y la obesidad, aunque puede ser idiopática en muchos casos, por no hablar de la que aparece por iatrogenia1-3.
Debido a la localización y la clínica se debería de plantear diagnóstico diferencial: patología a nivel lumbosacro (artropatía, hernias discales, estenosis del canal lumbar…); patología de cadera (artrosis o bursitis); polineuropatía (infecciones, metabólicas, desmielinizantes,fármacos…); enfermedades vasculares o musculares1-5.
En nuestro caso, la paciente presentaba clínica compatible con meralgia parestésica, tanto por la presentación de la clínica como por las características de la paciente (obesidad mórbida, diabetes, HTA) sin embargo la clínica no era puramente sensitiva y presentaba también cierto déficit motor por lo que se planteó la posibilidad de otras causas y por ello se solicitó la colaboración del servicio de neurología. A raíz del ingreso y ampliación del estudio con prueba de RNM fue donde se objetivó la existencia de una patología desmielinizante.
Por todo lo anterior, ante la aparición de trastornos sensitivos es importante la realización de una buena anamnesis para saber antecedentes personales del paciente como patologías, factores de riesgo cardiovascular y medicación que toma. Exploración física que incluya auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, exploración neurovascular distal y exploración neurológica exhaustiva para objetivar déficits sensoriales y motores1-5.
El estudio analítico nos permitirá descartar patología metabólica como alteraciones iónicas o déficits vitamínicos que pudiesen cursar con clínica similar. Desde el servicio de urgencias podremos realizar radiografías óseas o TAC cerebral, que nos permita descartar alteraciones a nivel óseo o a nivel central como accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos El uso de RNM es limitado de manera urgente a no ser que exista sospecha de síndrome medular que requiera intervención quirúrgica urgente, pero es la prueba de neuroimagen que nos proporcionará información acerca de la posible existencia de enfermedades desmielinizantes como puede ser la esclerosis múltiple. Además, los estudios neurofisiológicos también nos darán información sobre el nivel de afectación3-5.
El tratamiento de estas alteraciones sensitivo-motoras, radica en el tratamiento de la causa.
CONCLUSIÓN
Existen muchos tipos de trastornos de la sensibilidad y múltiples causas de ellos. En nuestro caso, la clínica y los antecedentes de la paciente (obesidad mórbida y diabetes), podrían haber justificado el diagnóstico de meralgia parestésica; sin embargo la colaboración con el servicio de neurología y la ampliación de las pruebas complementarias durante la hospitalización, cambió el tratamiento y el pronóstico de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Hernández-González EH, Mosquera-Betancourt G. Meralgia parestésica. AMC. 2019; 23(1): 131-143.
- Martín N, Morell M, Rodríguez E. Doctor, tengo hormigueos. SEMERGEN. 2010;36(1): 51-55
- Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. Meralgia paresthetica: a review of the literature. Int J Sports Phys Ther. 2013; 8(6): 883-93.
- Gómez Vázquez LE, Sánchez Pacheco R. Diagnóstico diferencial de las lesiones
- desmielinizantes del sistema nervioso central: ¿qué y cuándo sospechar?. Neuroeje. 2017; 30(2)14-22.
- Vera UR, Bourlon CR, Ojeda LC, et al. Dilema en el diagnóstico diferencial de las lesiones desmielinizantes. Rev Mex Neuroci. 2010;11(4):306-310.
