A propósito de un caso: hemorragia intraparenquimatosa en adultos jóvenes.

AUTORES

1. Álvaro Morella Barreda, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Javier Luna Ferrer, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Javier Ordovás Sánchez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Carlos Moreno Gálvez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Luis Corbatón Gomollón, Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La hipertensión arterial (HTA) es un factor fundamental en la incidencia de accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA), que afecta especialmente a los mayores de 65 años, haciendo que hasta un 80% de los casos sean prevenibles mediante el control de este y el resto de los factores de riesgo.

También en los adultos menores de 65 años, la HTA contribuye directamente a la presentación y progresión del ACVA, superando en algunas series a otros factores de riesgo tradicionalmente identificados (malformaciones venosas, coagulopatías). El manejo precoz de esta y la intervención médica adecuada pueden resultar en avances significativos en la mitigación y manejo de futuros eventos cerebrovasculares en estos grupos demográficos. La revisión también revela una notable carencia en el entendimiento del impacto a largo plazo de los ACVA en la calidad de vida de los individuos más jóvenes, lo que subraya la necesidad de una investigación más rigurosa.

El pilar del estudio se basa en una revisión de la literatura disponible, incluyendo series de casos y estudios retrospectivos. Los resultados enfatizan la importancia de la identificación temprana, la intervención médica adecuada, y la evaluación continua y comprensiva de la calidad de vida en esta población. Sin embargo, la ausencia de literatura abundante, especialmente en torno a la capacidad profiláctica del tratamiento antihipertensivo y la evolución posterior de los pacientes con secuelas incapacitantes, pone de manifiesto la necesidad de investigaciones más enfocadas.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, accidente cerebrovascular agudo, factores de riesgo, adultos jóvenes.

ABSTRACT

Hypertension is a pivotal risk factor in the incidence of strokes, disproportionately affecting those above the age of 65. It is estimated that effective control of hypertension and other risk factors could prevent up to 80% of such incidents. Among adults younger than 65, hypertension plays a direct role in the onset and progression of the disease, often surpassing other traditionally recognized risk factors like venous malformations and coagulation disorders. Timely management of hypertension, coupled with targeted medical intervention, can yield significant improvements in mitigating and managing future cerebrovascular episodes within these age groups. The review further identifies a noticeable void in the understanding of the enduring impact of ACVEs on the quality of life of younger adults, accentuating the need for more comprehensive research.

This study hinges on an exhaustive review of existing literature, encompassing case series and retrospective analyses. The results underscore the necessity for early detection, precise medical intervention, and continuous, thorough assessments of quality of life in this patient population. Yet, the paucity of substantial literature, particularly concerning the prophylactic effectiveness of antihypertensive therapies and the long-term trajectory of patients with debilitating outcomes, calls for more specialized investigations.

KEY WORDS

Hypertension, stroke, risk factors, young adults.

INTRODUCCIÓN

A nivel global, el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se destaca como una de las principales causas de morbimortalidad, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Más allá del riesgo vital inmediato asociado al ACVA, su impacto posterior en la calidad de vida de los supervivientes es considerable. Anualmente, en torno a 27.000 personas fallecen debido a esta patología, cuya mortalidad se espera que aumente entre un 35 y 39% para el año 2035^1,2, entre otras causas, debido al aumento de incidencia relacionado con el envejecimiento de la población.

La prevención juega un papel clave en la lucha contra el ACVA, ya que hasta el 80% de los casos son prevenibles¹. El control de factores de riesgo modificables como la hipertensión arterial (HTA), el consumo de alcohol o tabaco, la nutrición inadecuada, la inactividad física, la obesidad, la hipercolesterolemia y la fibrilación auricular es vital. La HTA, en particular, ha sido extensamente estudiada como factor predominante, y existe consenso claro en que su manejo reduce el riesgo de enfermedad y mejora la supervivencia.

Esta prevención no es exclusiva para mayores de 65 años; en los últimos años, ha habido un aumento preocupante en la incidencia de ACVA en adultos jóvenes y de mediana edad (19–65 años). El presente artículo introduce un caso clínico de hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva en un paciente joven de 42 años, en el que la HTA emergió como su único factor de riesgo identificable al concluir el estudio. Este caso subraya la importancia de reconocer y manejar la HTA como una prioridad en la prevención y tratamiento de ACVA, incluso en poblaciones más jóvenes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un hombre de 42 años, sin factores de riesgo conocidos, acudió inicialmente a urgencias tras experimentar una dificultad para la prensión de los objetos con la mano derecha. No se presentaron síntomas de déficit sensitivo ni otra focalidad, por lo que inicialmente fue triado en el área de Traumatología. A la exploración presentaba una fuerza disminuida en la mano derecha, afectando principalmente la extensión de la muñeca y los dedos, con una dificultad leve a moderada para manipular objetos y necesidad de ayuda parcial para actividades como abrocharse los botones. Debido a la naturaleza focal de los síntomas y a la identificación en consulta de cifras tensionales alarmantes de 220/120 mmHg, se llevó a cabo una consulta con Neurología, que solicitaron la realización de una prueba de imagen cerebral.

La tomografía computarizada (TC) reveló una hemorragia lenticular en el lado izquierdo. Posteriormente, una resonancia magnética nuclear (RMN) craneal confirmó la hemorragia lenticular y detectó focos adicionales de hiperseñal en la sustancia blanca de ambos centros ovales y periventriculares, atribuidos a una patología vascular crónica avanzada para la edad. Esta evaluación exhaustiva excluyó la posibilidad de malformaciones venosas subyacentes como causa de la hemorragia.

El diagnóstico se completó con una ecografía transtorácica que reveló hipertrofia ventricular izquierda concéntrica moderada, disfunción diastólica de grado I, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo en límites bajos (52%). Estos hallazgos, junto con la vasculopatía crónica de pequeño vaso identificada, sugirieron una larga historia de hipertensión arterial no identificada ni tratada hasta la fecha.

La evolución clínica del paciente fue favorable, recuperando su situación funcional basal. Sin embargo, el manejo de la TA presentó desafíos significativos, requiriendo múltiples ajustes y la combinación de varios fármacos. En la actualidad, el paciente se encuentra en estudio para valorar posibles causas de HTA secundaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de esta revisión, se llevó a cabo una búsqueda estructurada en varias fases, empleando como principal fuente de información la base de datos PubMed, complementada con datos extraídos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) e instituciones como el Instituto Nacional de Estadística (INE), la Sociedad Española de Neurología (SEN) y la Sociedad Española de Hipertensión y Riesgo Vascular (SEH).

En la primera fase se empleó el término MeSH «Intracranial Hemorrhage, Hypertensive», combinado con diversos subheadings para explorar su etiología («physiopathology», «etiology», «epidemiology»), manejo («prevention and control») y sus potenciales secuelas (“rehabilitation”). En la segunda fase, la búsqueda se orientó mediante el empleo del término “Hypertension” junto con los subheadings «prevention and control» y “therapy”. Para garantizar la relevancia y actualidad de los datos, los resultados se filtraron en ambas ocasiones para centrarse en la población de 18 a 65 años (“young adults”, “middle aged” y “adults”) y en aquellos artículos publicados en los últimos 10 años.

RESULTADOS

El ACVA ha sido históricamente clasificado como un trastorno circulatorio cerebral que afecta las funciones encefálicas superiores durante al menos 24 horas¹. Según estadísticas nacionales, en España la incidencia anual es de 187.4 casos por 100,000 habitantes mayores de 18 años². Este dato coloca al ictus como la segunda causa principal de mortalidad en adultos, solo superada por enfermedades isquémicas cardíacas. No obstante, la reciente 11ª Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la OMS, aplicada desde enero de 2022, redefine el ACVA como una enfermedad del sistema nervioso. Este ajuste taxonómico podría modificar significativamente el panorama epidemiológico del ACVA, al separarlo definitivamente de las enfermedades cardiovasculares.

Desde el punto de vista fisiopatológico, los ACVA se categorizan en isquémicos y hemorrágicos. Los hemorrágicos constituyen aproximadamente el 20% de los casos totales, excluyendo aquellos generados por traumatismo craneoencefálico. En relación a la etiología, la hipertensión arterial (HTA) emerge como la causa predominante de hemorragias intracerebrales no traumáticas en adultos (19-45 años)^1,3. Tradicionalmente eran los factores idiosincráticos del paciente (malformaciones venosas, coagulopatías, enfermedades hemáticas…) o los factores de riesgo propios de este grupo etario (consumo de drogas, embarazo, puerperio…) los que se identificaban como principales causas de hemorragia intraparenquimatosas atraumáticas^3,4. Este alarmante cambio en la etiología, observado desde inicios del siglo XXI, resalta la urgencia de abordar los factores de riesgo principales de forma intensiva, incluso en poblaciones más jóvenes.

La detección oportuna de la HTA durante interacciones con el sistema sanitario ha cobrado importancia en nuestro medio. Dependiendo de las cifras de presión arterial y el perfil individual del paciente, se establecen categorías de riesgo que dictan la frecuencia de detección: bajo (cada 5 años), medio (cada 2-3 años), y alto (anualmente).

La identificación de valores por encima de 140/90 mmHg debe hacernos confirmar el diagnóstico, a menudo mediante la automedición de la presión arterial (AMPA) o medición ambulatoria (MAPA). En casos de bajo riesgo con cifras habituales entre 130-140/80-89 mmHg, se pueden explorar intervenciones no farmacológicas como primera línea de acción. Cuando estas intervenciones fallan tras un periodo de seis meses, o en el resto de casos, se debe iniciar una terapia combinada antihipertensiva. Los grupos farmacológicos recomendados son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAs), junto con un calcioantagonista o un diurético. El objetivo es iniciarlo a dosis bajas, revisando al paciente y el tratamiento para lograr un control de cifras (< 130/80 mmHg) en aproximadamente en 3 – 4 meses^1,5.

A pesar de la aparente eficacia del tratamiento antihipertensivo en la prevención del ACVA, los datos disponibles muestran resultados variados y a menudo contradictorios. Es crucial interpretar estos hallazgos con cautela debido a la carencia de metaanálisis o revisiones sistemáticas que los respalden. En la población mayor de 65 años se ha evidenciado una dosis-respuesta lineal entre HTA y riesgo de ACVA, demostrándose que una reducción de 10 – 12 mmHg de presión arterial sistólica y 5 – 6 mmHg de presión arterial diastólica permite disminuir el riesgo en hasta un 38%¹. Por otra parte, la hipertensión ha demostrado ser uno de los principales factores de riesgo de recurrencia, tanto para el ictus hemorrágico como para el ictus isquémico^1,3,6.

La presentación clínica habitual de la hemorragia intraparenquimatosa no traumática suele ser homogénea entre los diversos grupos de edad. Habitualmente consiste en la presentación súbita de síntomas neurológicos focales junto a la aparición de signos del aumento concurrente de la presión intracraneal (náuseas, vómitos, cefalea, deterioro del nivel de conciencia…)^1,4,7. El progresivo desarrollo de estas manifestaciones debe hacernos sospechar la presencia de un efecto masa creciente, que habla a favor de un ACVA hemorrágico frente al isquémico.

La identificación temprana de estos síntomas es indispensable en la mitigación de los posibles efectos posteriores de la isquemia/hemorragia sobre las funciones superiores. La educación poblacional es fundamental y, pese a las intensas campañas de concienciación que se han realizado, todavía queda mucho trabajo por hacer. Hasta el 50% de la población menciona no conocer los tres síntomas principales del ictus: confusión o dificultad para el habla, parálisis o pérdida de fuerza en un hemicuerpo, desviación de la sonrisa o caída de la comisura⁷.

La evolución del cuadro clínico en la población adulta menor de 65 años no difiere esencialmente de la de aquellos mayores. No obstante, el curso y el pronóstico si presentan una tendencia más favorable, pese a las potenciales y dramáticas consecuencias a largo plazo que pueden surgir también en los más jóvenes. En 2017, solamente un aproximadamente un cuarto de los adultos españoles que padecieron un ictus, refirieron a los 6 meses no encontrarse limitados en ninguna forma. El resto, presentaron algún tipo de limitación (45%) o quedaron gravemente discapacitados (30%). Este tipo de pacientes también presentaron un mayor porcentaje de utilización de los recursos sanitarios, incluso a frente a grupos comparativos como el de otras enfermedades crónicas, oncológicas o secundarias a accidentes. El aumento de consulta no solo se limitó a la atención hospitalaria especializada: en 2019 aproximadamente el 50% de los pacientes que habían padecido un ACVA habían consultado en el último mes en los servicios de Atención Primaria².

No obstante, durante el trabajo de revisión, también se ha identificado una llamativa brecha en la literatura científica acerca del seguimiento y evaluación del impacto en la calidad de vida entre los pacientes de 19 a 65 años. La mayor parte de los estudios e investigaciones se enfocan en grupos de edad mayores de 65 años, un segmento donde, sin duda, se registra la mayor incidencia de ACVA. Sin embargo, esta aproximación deja una laguna en la comprensión de cómo estos eventos afectan a la población más joven.

Aunque el curso y el pronóstico para los pacientes jóvenes afectados por un ACVA tienden a ser más favorables, sería imprudente subestimar las consecuencias a largo plazo que pueden surgir. Las pérdidas en la calidad de vida debido a posibles secuelas no son simplemente una cuestión médica o personal; tienen un alcance más amplio y pueden tener un impacto significativo a nivel social. La pérdida de población activa en edad de trabajar no es solo una pérdida para el individuo, sino también para la comunidad y la economía en general.

CONCLUSIONES

La conclusión fundamental de esta revisión es la vinculación inconfundible de la hipertensión arterial (HTA) con los accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA) en individuos jóvenes y de mediana edad. Entre el 50% y el 60% de las hemorragias intraparenquimatosas no traumáticas pueden atribuirse directamente a la HTA. Además, la presentación y progresión del ACVA en la población diana de la revisión es coherente con las observaciones en la población mayor. La importancia de la detección y el manejo precoz de la HTA en la población de 19 a 65 años, en los que el diagnóstico y manejo de la HTA suele ser menos frecuente, no puede ser subestimada. Se ha identificado una notable carencia en el entendimiento del impacto a largo plazo de los ACVA en la calidad de vida de los individuos más jóvenes, un tema que claramente requiere una investigación más rigurosa. En definitiva, los resultados de esta revisión enfatiza la necesidad de seguir profundizando en el entendimiento de ACVA en adultos jóvenes y de mediana edad. Se hace indudable que la identificación temprana, una intervención médica adecuada y la evaluación continua y comprensiva de la calidad de vida en esta población pueden resultar en avances significativos en la mitigación y manejo de futuros eventos cerebrovasculares en estos grupos demográficos.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La revisión presenta algunas limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, la limitada cantidad de literatura enfocada en el estudio de la relación entre la HTA y los ACVA en la población adulta joven (19 – 45 años) restringe nuestra capacidad de alcanzar algunas conclusiones específicas. Además, la ausencia de metaanálisis y revisiones sistemáticas, al tener que depender en su mayoría de series de casos o estudios retrospectivos, pone de manifiesto una carencia en la robustez metodológica. Algunos de los objetivos de la revisión, como valorar la recuperación y rehabilitación en la población más joven tras el ACVA, no se han visto adecuadamente satisfechos debido a estas limitaciones. Si bien esto no disminuye la aplicabilidad de los resultados, puede influir en la interpretación de algunos de ellos y subraya la necesidad de futuras investigaciones más enfocadas y bien diseñadas en las áreas identificadas.

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