Rotura de aneurisma aórtico infrarrenal

AUTORES

1. Miguel Navasal Cortés. Médico Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Centro trabajo actual: Gerencia 061 Aragón. España.
2. Beatriz Pérez Laencina. Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, Aragón. España.
3. Jose Alfonso Vega González. Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Bombarda. Zaragoza, Aragón. España.
4. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Continuada. Centro de Salud de Calamocha. Teruel, Aragón. España.
5. Marta Legua Alcalde. Enfermera Urgencias y Emergencias 061 Aragón. SVAE Jaca y Centro Coordinador Urgencias. Aragón, España.

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se presenta un caso de un paciente de 51 años que presenta rotura de aorta infrarrenal con desenlace infausto. Inicialmente el paciente es valorado en su centro de salud, donde se interpreta el cuadro como un cólico renal. Posteriormente, acude a su hospital de referencia donde se diagnostica la disección. Es traslado mediante ambulancia medicalizada directamente a quirófano de cirugía vascular. Es intervenido con éxito y es trasladado a unidad de cuidados intensivos (UCI), donde finalmente fallece por complicaciones derivadas de la cirugía.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma, shock, procedimientos quirúrgicos vasculares.

ABSTRACT

The following clinical case presents a 51-year-old patient with an infrarenal aortic dissection with an unfortunate outcome. The patient was initially evaluated at his health center, where the condition was diagnosed as renal colic. He subsequently attended his referral hospital, where the dissection was diagnosed. He was transported by medical ambulance directly to the vascular surgery operating room. He underwent successful surgery and was transferred to the intensive care unit (ICU), where he ultimately died from complications resulting from the surgery.

KEY WORDS

Auneurysm, shock, vascular surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal es una enfermedad que consiste en una dilatación permanente y localizada de la aorta por un debilitamiento en su pared vascular. El lugar más común de presentación es infrarrenal debido a las importantes fuerzas hemodinámicas que se presentan en dicha localización. La progresión normal es la dilatación progresiva con proteólisis de la estructura de la pared, que junto con la pérdida de células del músculo liso vascular favorecen la mala evolución esta dilatación puede culminar en rotura de la pared, que es la complicación más grave de esta entidad.

La rotura de un aneurisma aórtico abdominal tiene una alta letalidad, con un porcentaje de mortalidad que asciende hasta el 70-90%. Esto hace que sea una emergencia quirúrgica de primer orden. Si no se establece un tratamiento la mortalidad asciende al 100% de los pacientes. Gracias a la reparación endovascular y a las mejoras anestésicas y perioperatorias, la mortalidad ha disminuido en las últimas décadas.

La creación de protocolos y algoritmos de decisión para el manejo de pacientes, además de facilitar el manejo de esta patología, ha demostrado ser imprescindible para disminuir la morbimortalidad de esta patología (la mortalidad a los 30 días se reduce de un 32 a un 18%).

El diagnóstico de la rotura de aneurisma abdominal requiere una prueba de imagen. Si el paciente tiene ya el diagnóstico de aneurisma abdominal, en el caso de presentarse inestable hemodinámicamente con clínica compatible sería suficiente para ir a quirófano. En caso de tratarse de un paciente sin diagnóstico previo, se requiere una prueba de imagen. Si está inestable hemodinámicamente, una ecografía abdominal a pie de cama sería suficiente para realizar intervención. En caso de estabilidad hemodinámica se prefiere realización de tomografía axial computarizada con contraste para valorar bien la extensión de cara al abordaje de la intervención.

Las técnicas endovasculares en la reparación de aorta abdominal roto surgen como alternativa a la laparotomía convencional. Hoy puede ser considerada primera opción si se cuenta con anatomía favorable.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 51 años sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes médicos el paciente es hipertenso, presenta obesidad mórbida, tabaquismo activo y fibrilación auricular. En tratamiento actual con: amlodipino 5MG 1 cada 1 día; valsartán/hidroclorotiazida 320MG/25MG 1 cada 1 día; bisoprolol 2,5MG 2 cada 1 día; omeprazol 10MG 1.0 cada 24 Horas; lixiana 60MG 1.0 cada 24 Horas.

El día 28/02/2025 acude a su centro de salud a las 9:30 horas por dolor intenso en región lumbar que irradia a zona pélvica. Se administró metilprednisolona y diclofenaco intramuscular y se derivó a domicilio. Consulta de nuevo telefónicamente por persistencia del dolor y se pauta más analgesia por vía oral.

Ante escasa mejoría del dolor, el paciente decide acudir a su centro hospitalario de referencia a las 17 horas. Refiere dolor epigástrico y lumbar que irradia a área genital. Además, náuseas de unos días de evolución. A la exploración destaca mal estado general con palidez cutánea con abdomen normal. Tensión arterial 81/44 mmHg. Se realiza TAC abdominal con contraste donde se evidencia aneurisma abdominal roto. Se contacta con servicio de cirugía vascular de referencia y se decide traslado a dicho centro con ambulancia medicalizada.

Durante el traslado el paciente permanece sin cambios hemodinámicos (tensión arterial 96/64 mmg) con tendencia a la somnolencia, pero con respuesta a estímulos verbales. Se administra antiemético (metoclopramida 10 mg endovenosos), analgesia (fentanilo 50 microgramos endovenosos) y 500 ml de suero fisiológico.

Llega a quirófano al hospital de referencia a las 20 horas. En quirófano se realiza resección e injerto aórtico-aórtico con Dacron 20mm mediante laparotomía xifooubiana. Durante inducción anestésica se produce shock hipovolémico. Tras finalizar la cirugía es imposible cierre por edema de asas, para evitar síndrome compartimental abdominal se coloca AbThera para próxima revisión e intento de cierre de laparatomía 48-72 horas según evolución.

El paciente ingresa en UCI quirúrgica y vuelve a ser intervenido por isquemia intestinal sin lograr superar el postoperatorio. Finalmente falleció el 04/03/2025.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea (28/02/2025):
  • Gasometría arterial: pH 7.32, pCo2 61 mmHg, pO2 89 mmHg, Bicarbonato 17.7
  • Bioquímica: Troponina I alta sensibilidad 6 ng/L, Urea 84 mg/dl, Creatinina en suero 1,55 mg/dl, Glucosa 245 mg/dl, Sodio 141.8mmol/L, Potasio 3,7 mmol/L, GGT 22, Propéptido natriurético 781 ng/L, Proteína C reactiva 29,57 mg/L, Procalcitonina 0,25 microgrmo/L.
  • Hemograma: Hemoglobina 13.9 g/dl, Leucocitos 8200, Plaquetas 215000
  • Coagulación: Actividad protrombina 67%, Fibrinógeno derivado 466 mg/dl
• ECG (anexo 1): Fibrilación auricular a 90 latidos por minuto. Eje izquierdo. Onda T aplanada
  • Tronco común izquierdo: Sin lesiones.
  • Descendente anterior: Flujo muy lento. Estenosis ligeras en segmento proximal y medio. Sin lesiones significativas.
  • Circunfleja: Sin lesiones.
• Coronaria derecha: Estenosis ligera en segmento medio. Sin lesiones significativas. TAC toracoabdominal con contraste (anexo 2): Leve engrosamiento peribronquial difuso. No se observa derrame pleural. Ganglios mediastínicos inespecíficos. Aorta ascendente tubular de hasta 39mm. Cardiomegalia. Espondilofitos de predominio dorsal. Hígado de tamaño y morfología dentro de la normalidad. No se identifican lesiones focales. Vesícula biliar sin litiasis radiopacas. Vía biliar de calibre normal. Páncreas de tamaño y morfología conservada. No se observa dilatación del conducto pancreático principal. Bazo de tamaño y morfología dentro de la normalidad. Mielolipoma suprarrenal izquierdo de 34mm. Riñones de tamaño y morfología normales. No se observa litiasis ni ectasia de vías excretoras. Vena renal izquierda retroaórtica. Aorta suprarrenal dentro de la normalidad, Rama hepática derecha accesoria con origen en AMS. Arteria renal accesoria izquierda. A nivel infrarrenal se observa elongación y corto trayecto de calibre normal (26 mm distal a renal derecha) con posterior pre-dilatación y voluminoso aneurisma de hasta 71 mm (eje arterial) con signos de rotura proximal en su cara anterolateral izquierda y extravasación de contraste hacia proximal. Extenso hematoma retroperitoneal y edema de planos grasos. Iliacas comunes elongadas, dilataciones de hasta 20 mm proximal en derecha y de 28mm distal en izquierda. Dilataciones de iliacas internas, derecha de 15mm, izquierda de 31mm con trombo mural concéntrico. Iliacas externas, femorales comunes y parte distal AFS/AFP sin alteraciones. Vejiga poco replecionada sin alteraciones parietales. Próstata con calcificaciones. Conclusión: Rotura de aneurisma de aorta infrarenal, ver informe
• Radiografía de tórax (02/03/2025): Catéter yugular derecho con extremo distal en vena cava superior. Intubación orotraqueal correctamente situada. Sondaje nasogástrico con extremo distal no reconocible en este estudio. Derrame pleural izquierdo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El manejo de esta entidad supone un reto tanto diagnóstico como en lo relacionado a su tratamiento. Cuando el cuadro es insidioso, el rápido diagnóstico nos favorecerá a tener éxito con el tratamiento. Los casos que se presentan como aneurisma roto con toda la sintomatología siguen teniendo alta morbimortalidad. El tratamiento del aneurisma de aorta infrarrenal roto continúa siendo un importante desafío para el cirujano vascular, ya que se trata de una patología que sigue asociando unas elevadas tasas de morbimortalidad con independencia de la técnica quirúrgica empleada. Es importante destacar que no en todos los hospitales se dispone de cirujanos vasculares, por lo que también entra en juego una buena coordinación para llegar al hospital útil lo antes posible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ballesteros-Pomar Marta, Maqueda Ara Silvia, Nogal Arias Cristina, Sanz Pastor Nuria, del Barrio Fernández Marcos, Suárez González Luis Ángel et al . Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto. Angiología [Internet]. 2020 Oct
2. Aparicio Blanco, B. S.; Santafe Guerrero, M. R. .; Pedraza, M.; Pulido, J.; Padilla, L.; Cabrera , L. F. . Manejo Del Aneurisma Roto De Aorta Abdominal: Un Reto Para El Cirujano General. Rev Colomb Cir 2021, 36, 366-371. [citado 2025 Jun 18] ; 72( 5 ): 240-252. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0003-31702020000500004&lng=es. Epub 30-Nov-2020. https://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00138.
3. Uclés Cabeza Óscar, Martínez López Isaac, Plá Sánchez Ferrán, Baturone Blanco Adriana, Serrano Hernando Francisco Javier. Tratamiento del aneurisma de aorta infrarrenal roto: cirugía abierta versus tratamiento endovascular. Angiología  [Internet]. 2021  Ago [citado  2025  Jun  18] ;  73( 4 ): 173-181. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0003-31702021000400002&lng=es. Epub 20-Sep2021.  https://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00256.
4. Arias Rodríguez Fabián Darío, Chimborazo Peña Noeli Jackeline, Robalino Montalvo Santiago José, Rodríguez Ramírez Vanessa Lizbeth, Rodríguez Ramírez Andrés Ricardo, Tamayo Larrea Andrea Carolina et al . Manejo de aneurisma de aorta abdominal roto. Rev Cubana Angiol Cir Vasc [Internet]. 2024 [citado 2025 Jun 18] ; 25: . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372024000100014&lng=es. Epub 20-Nov-2024
5. Tan TW, Eslami M, Rybin D, Doros G, Zhang WW, Farber A. Outcomes of endovascular and open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in elderly patients. J Vasc Surg 2017;66(1):64-70. DOI:10.1016/j.jvs.2016.10.119

ANEXOS

Anexo 1

Anexo 2