A propósito de un caso. Paciente en riesgo de soledad

AUTORES

1. Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
3. Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
6. Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

En el trabajo actual se va a desarrollar un plan de cuidados de enfermería. En él se va a realizar una valoración del caso clínico de una paciente que presenta vómitos por alimentos sólidos y líquidos de 24 horas de evolución asociado a ascitis, derrame pleural y masa pulmonar. No tiene familia y sus amigos no pueden ir a visitarla por lo que se siente sola. No tiene alergias conocidas y como antecedentes personales tiene asma. Además de una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, se va a realizar un plan de cuidados en el que se incluyen los diagnósticos, objetivos e intervenciones relacionados con esta patología.

PALABRAS CLAVE

NANDA, soledad, asma, ascitis.

ABSTRACT

In the current work, a nursing care plan will be developed. In it, an assessment of the clinical case of a patient who presented vomiting due to solid and liquid food of 24 hours of evolution associated with ascites, pleural effusion and lung mass will be carried out. She has no family, and her friends can’t visit her so she feels lonely. She has no known allergies and as a personal history she has asthma. In addition to a nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs, a care plan will be drawn up that includes the diagnoses, objectives and interventions related to this pathology.

KEY WORDS

NANDA, loneliness, asthma, ascites.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Mujer de 72 años con antecedentes de hernia umbilical y asma, que es remitida a urgencias desde atención primaria, por vómitos desde ayer tras la ingesta de sólidos y líquidos. Presenta elevado dolor abdominal sobre todo en la zona de la hernia umbilical que no se reduce según la paciente desde hace una semana. También presenta espasmos abdominales difusos y aerofagia dolorosa. Estreñimiento de 48 horas.

A la exploración se observa hernia umbilical que finalmente se reduce mediante maniobras de taxis. Se observa además hernia inguinal derecha voluminosa, que se reduce con facilidad. La paciente, además, presenta tinte ictérico conjuntival y cutáneo. Distensión abdominal según refiere desde hace tiempo.

DATOS DE INTERÉS:

• Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes de interés: Asma.
• Intervenciones previas: Cirugía de cataratas en 2019.
• Medicación habitual: Symbicort 1/12 Ventolin a demanda.
• Hábitos tóxicos: No fumadora. No bebe alcohol.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Constantes:

• Tensión arterial: 129 / 85 mmHg.
• Pulso: 107 latidos por minuto.
• Temperatura timpánica: 36º
• Saturación de oxígeno: 90% basal.

 

Estado general: Consciente, orientada, reactiva y colaboradora. Con trabajo respiratorio. Ictericia conjuntival y en extremidades inferiores.

Tórax:

• Auscultación cardiaca: 100 latidos por minuto.
• Auscultación pulmonar: Ligeras sibilancias.

 

Abdomen: Distendido, blando, depresible, doloroso en región umbilical donde hay hernia no reductible. Peristaltismo disminuido y de lucha. Sin signos de irritación peritoneal. Se palpa hernia voluminosa en hipogastrio/pubis, no complicada.

Extremidades inferiores: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda. Ictericia.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Tomografía computarizada:

• Tórax: Aorta torácica con ateromatosis calcificada. Derrame pleural izquierdo masivo con atelectasia pasiva completa del pulmón izquierdo, que condiciona desplazamiento mediastínico contralateral e inversión diafragmática. Pequeña hernia de hiato.
• Abdomen: Hígado de contornos nodulares y densidad parenquimatosa heterogénea de predominio hipodenso. Granuloma calcificado en segmento VIII. Adenopatías en espacio porta hepático, en contexto de hepatopatía crónica. Porta permeable de calibre en el límite superior de la normalidad (13 mm), con dilatación de vasos colaterales abdominales, de predominio perigástrico y periesplénico, así como repermeabilización de la vena umbilical, abundante cantidad de ascitis multicompartimental intraperitoneal y discretos signos edematosos parietales en intestino delgado; como signos de hipertensión portal. Divertículo de 17mm en 2ª porción duodenal (periampular). Útero con lesión redondeada, dependiente de fundus, de 74mm de diámetro, con densidad heterogénea de predominio hiperdenso y foco de calcificación interna, sugestivo de mioma fúndico subseroso. Hernias inguinales bilaterales indirectas, la izquierda con contenido líquido y la derecha muy voluminosa, contiene íleon distal y líquido ascítico, sin signos de complicación. Espondilosis dorsolumbar. Anterolistesis grado I de L4-L5 de probable origen degenerativo.

 

Laboratorio: Elevación de bilirrubina y enzimas de colestasis: Creatinina 0.64, AST/ALT 76/42, GGT/FA 294/403, BT 5.4, Proteína C reactiva 20.8, Hemoglobina 14, 9200 L con 92%N AP 67%.

Radiología intervencionista:

• Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo blanco con desplazamiento del mediastino hacia contralateral: en primera posibilidad sugiere derrame pleural masivo, pero junto con la presencia del borde posterior bien definido, existe un posible componente de masa sólida asociada. En todo caso, no hay signos de componente atelectásico evidente.
• Radiografía del abdomen. Ascitis y presencia de distensión de asas enterales. En parte el líquido ascítico ha podido pasar al hemitórax izquierdo. La distensión de las asas es discreta. Ausencia de colon reconocible.

 

DIAGNÓSTICO:

• Derrame pleural.
• Masa pulmonar.
• Ascitis.

 

TRATAMIENTO:

• Constantes por turno.
• Vía venosa periférica:
  • Fluidoterapia con Glucosalino de 500 ml cada 12 horas (9 y 21 horas).
  • Albúmina intravenosa 50 ml al 20% (16 horas).
• Levotiroxina 75 mcg (9 horas).
• Casenlax 10 g (Macrogol 4000) (9 horas).
• Budesonida/formoterol 160/4,5 mcg/inh, 1 inhalación cada 12 horas (9 y 21 horas).
• Gafas nasales a 2 litros si saturación < 92%.
• Si precisa:
  • Analgesia: Paracetamol intravenoso 1g/100ml.
  • Náuseas o vómitos: Ondansetrón intravenoso 8 mg.
• Se realiza toracocentesis en condiciones de asepsia para analizar líquido y disminuir el derrame. Se extraen 300 cc de líquido amarillento no denso. Se envía al laboratorio para realizar pruebas de bioquímica y microbiología. También se envía a Anatomía Patológica.
• Sube a planta de medicina interna.

 

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

Vive sola en su domicilio en un 3º piso con ascensor. Es viuda desde hace 15 años y no tiene hijos. Con su familia no tiene relación y los amigos que tiene están todos en el pueblo donde vive, por lo que no se encuentra acompañada en estos momentos y expresa que se siente un poco sola.

Es independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria excepto para la eliminación que requiere de pañal ya que es continente mixto. Respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria también es independiente, aunque tiene contratada una mujer para que le ayude a limpiar la casa y le realice la compra ya que con el asma que presenta, se fatiga con rapidez.

A la llegada de la planta de medicina interna, presenta constantes estables y afebril. Lleva gafas nasales, se intentan retirar, pero comienza con trabajo respiratorio y se desatura a 89% por lo que se vuelven a colocar. Refiere poco o ningún dolor. Presenta ictericia en ambas conjuntivas y en las extremidades inferiores, así como ascitis en zona abdominal. Es portadora de una vía venosa periférica nº 20 en flexura derecha.

Nos comenta la paciente que tiene muy poco apetito desde hace una semana y que ayer estuvo todo el día con vómitos. Refiere también estreñimiento de unas 24/48h.

 

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

 

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

• MD: No se observa.
• MI: Toma los inhaladores que necesita para el asma.
• DC:
  • Asma.
  • Gafas nasales a 2 litros.
  • TAS129 mm Hg, TAD 85 mm Hg.
  • Pulso:107 x’.
  • Sat. O2: 93%.

 

NECESIDAD 2: Comer y beber:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC:
  • vómitos tras ingesta de sólidos y líquidos.
  • Falta de apetito.

 

NECESIDAD 3: Eliminación:

• MD: Continente mixta.
• MI: Se coloca pañal para la eliminación.
• DC:
  • Estreñimiento de 48h.
  • Vómitos.

 

NECESIDAD 4: Moverse:

• MD:
• MI: Ambulante.
• DC:
  • Se fatiga por el asma al realizar actividades que requieren esfuerzo.

 

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC: No se observa.

 

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

• MD: No se observa.
• MI: Independiente.
• DC: No se observa.

 

NECESIDAD 7: Temperatura:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC:
  • Temperatura timpánica 36º.

 

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC:
  • Ictericia.

 

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

• MD: No se observa.
• MI: Se toma la medicación que necesita y pide ayuda a una mujer para ayudarle a realizar la compra y la limpieza del hogar.
• DC:
  • Se fatiga al realizar actividades que requieren esfuerzo.

 

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

• MD:
• MI: Expresa adecuadamente sus preocupaciones y miedos y se comunica correctamente.
• DC:
  • No se encuentra acompañada, refiere no llevarse con su familia y no tener amigos cerca en estos momentos.

 

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC: No se observa.

 

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC: No se observa.

 

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

• MD: No se observa.
• MI: No se observa.
• DC: No se observa.

 

NECESIDAD 14: Aprender:

• MD:
• MI: No se observa.
• DC: No se observa.

 

DIAGNÓSTICOS de enfermería, taxonomía nanda, noc, nic

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

• Asma.
• Derrame pleural.
• Masa pulmonar.
• Ascitis.
• Estreñimiento.
• Vómitos.

 

Potenciales:

• CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
• CP: Infección secundaria a terapia intravenosa.
• CP: Alteración de la mucosa nasal y oral, secundario a oxigenoterapia.
• CP: Erosión de la piel, secundario a oxigenoterapia.
• CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de independencia^3,4:

NANDA [00054] Riesgo de soledad r/c aislamiento social.

• NOC [1309] Resiliencia personal.
  • [130903] Expresa emociones.
  • [130901] Verbaliza una actitud positiva.
• NIC [5330] Control del estado de ánimo.
  • Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
  • Administrar cuestionarios autocumplimentados (Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
  • Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
  • Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.

 

NANDA [00053] Aislamiento social r/c personas que viven solas m/p expresa soledad.

• NOC [0121] Desarrollo: adulto mayor.
  • [12145] Muestra soledad.
  • [12146] Muestra depresión.
• NIC [5270] Apoyo emocional.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoxia.

• NOC [0704] Autocontrol: Asma.
  • [70401] Inicia acciones para evitar desencadenantes personales.
  • [70403] Realiza las modificaciones del entorno apropiadas.
• NIC [3210] Manejo del asma.
  • Determinar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizar como punto comparativo.
  • Comparar el estado respiratorio actual con el estado anterior para detectar cambios.
  • Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiración.

 

 [00093] Fatiga r/c cansancio m/p dificultad para mantener la actividad física habitual.

• NOC [0007] Nivel de fatiga.
  • [701] Agotamiento.
  • [704] Pérdida de apetito.
  • [715] Actividades de la vida diaria.
• NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.
  • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
  • Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• NIC [6480] Manejo ambiental.
  • Crear un ambiente seguro para el paciente.
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas sueltas y muebles pequeños, móviles).
  • Colocar los muebles en la habitación de una manera que se acomode mejor a las discapacidades del paciente o de la familia.

 

CONCLUSIÓN

La labor de la enfermería a la hora de evaluar un paciente va más allá de lo puramente físico, siendo esencial también identificar señales que puedan evidenciar un estado anímico comprometido. El ingreso hospitalario es una situación en la cual aparecen nuevas necesidades y, un paciente en estado de soledad presentará una vulnerabilidad especial, la cual no se debe ignorar. Es por lo tanto necesario que se tengan en cuenta diagnósticos como los propuestos en este caso para abordar a pacientes con un perfil similar de manera holística e implementar cuidados de calidad en consonancia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
2. Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
3. NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
4. Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.