Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en paciente con neumonía adquirida en la comunidad

AUTORES

1. Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Cristina Pilar Gracia Cotore. Graduada en Enfermería en la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el servicio aragonés de salud.
4. María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería en la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
5. Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La neumonía es una enfermedad del aparato respiratorio que podríamos definir como una lesión inflamatoria en el parénquima pulmonar como respuesta a la presencia de microorganismos en la vía aérea distal y al parénquima.

Desarrollo de proceso de atención de enfermería a un hombre de 55 años que acude al servicio de urgencias refiriendo cuadro de malestar general, fiebre, dolor torácico y tos. Se realiza la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson junto con la identificación y desarrollo de diagnóstico NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Pneumonia is a disease of the respiratory system that we could define as an inflammatory lesion in the lung parenchyma in response to the presence of microorganisms in the distal airway and parenchyma.

Development of the nursing care process for a 55-year-old man who comes to the emergency department reporting general malaise, fever, chest pain and cough. The assessment of the 14 needs of Virginia Henderson is carried out together with the identification and development of the diagnosis NANDA, NIC, NOC.

KEY WORDS

Pneumonia, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una enfermedad del aparato respiratorio que podríamos definir como una lesión inflamatoria en el parénquima pulmonar como respuesta a la presencia de microorganismos en la vía aérea distal y al parénquima^1,2.

La causa de la enfermedad y el pronóstico varían mucho en función de si coinciden ciertos factores de riesgo del huésped, lugar donde se contrajo la enfermedad y de la propia enfermedad. En la mayoría de los casos es de causa infecciosa, pero no tiene por qué ser así siempre. Podemos clasificarlas en dos tipos según donde ha adquirido nuestro paciente la enfermedad^1,2:

• Neumonía intrahospitalaria o nosocomial.
• Neumonía extrahospitalaria o adquirida en la comunidad.

La neumonía es una enfermedad que de no ser detectada a tiempo puede ser grave, sobre todo si se da en personas de edad avanzada o inmunodeprimidos. Hay que tener especial cuidado, ya que puede ser muy contagiosa, se transmite por el aire, en forma de gotas como en la tos, mocos y estornudos. Según que la produzca, podemos estar hablando de^1,2:

• Neumonías infecciosas.
• Neumonías causadas por agentes infecciosos o no infecciosos.
• Neumonías no infecciosas.

Lo más importante cuando nos encontramos con un paciente con Neumonía, es una valoración y exploración adecuada atendiendo a la clínica, para poder diagnosticar cuanto antes, y evitar la progresión hacia la gravedad y llegando en algunos casos a evitar la hospitalización^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que acude a urgencias refiriendo cuadro de malestar general inespecífico desde hace 3 días, presentado cuadro febril, que ronda los 38-39ºC, mialgias y artralgias en extremidades superiores e inferiores. Indica dolor en costado derecho que se agudiza con abscesos de tos. El paciente comenta que ha estado alternando Ibuprofeno 600 mg y Paracetamol 1gr, consiguiendo leve mejoría. Comenta que casi no tiene apetito, pero no refiere disgeusia ni anosmia.

Sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés. Alergias medicamentosas no conocidas hasta la fecha.

Tras Triaje, se pasa al paciente a un Box de urgencias donde se realiza una exploración general del paciente:

Hombre de 55 años, consciente, orientado y colaborador. Eupneico, sin signos de deshidratación y con una buena perfusión. En auscultación pulmonar presenta normoventilación, aunque se observa roncus en campo medio pulmonar derecho. Auscultación cardiaca normal, no soplos ni extratonos; frecuencia cardiaca normal, rítmico.

Se realiza exploración abdominal, sin hallazgos significativos. No presenta edemas en extremidades inferiores. Se realiza toma de constantes vitales:

• TA: 135/76 mmHg.
• FC:110 lpm.
• Saturación O2%: 91%.
• Temperatura: 38ºC.
• Peso: 90kg.
• Talla: 185cm.

Tras exploración, se le canaliza Abbocath del nº20 en antebrazo izquierdo (mano no dominante) se extraen hemocultivos y urocultivo. Se realizan una serie de pruebas complementarias, integradas por una analítica de sangre, ECG, una radiografía de tórax, gasometría arterial basal y triple test rápido que sale negativo para VRS, Gripe A/B y Covid19. Se le indica cómo recoger muestra de esputo.

Se deja en box a la espera de resultados. Se le administra tratamiento pautado por facultativo, integrado por GN a 2lx’, Suero fisiológico de 500ml a pasar en 8h y Paracetamol 1gr IV. Tras saber el resultado de la analítica se inicia tratamiento con antibioterapia. Gasometría arterial sin hallazgos significativos. Radiografía de tórax que evidencia condensación, compatible con neumonía.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante el tiempo que está en urgencias se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

OXIGENACIÓN.

Se observan roncus dispersos en campo medio derecho. Mantiene saturación basal en 91%, se ponen GN a 2lx’ para mejorar saturación. No trabajo respiratorio. Eupneico.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Dieta equilibrada. Poco apetito. Hidratado, aunque se administra suero fisiológico.

ELIMINACIÓN.

Apenas sudoración por fiebre. Continente.

MOVIMIENTO

Autónomo. Realiza ejercicio 2 veces por semana.

SUEÑO Y DESCANSO.

No alterado, comenta que suele dormir bien.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Autónomo para la ABVD.

TERMORREGULACIÓN.

Presenta hipertermia por la fiebre.

HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

No hay pérdida de la Integridad cutánea. Aspecto limpio y aseado.

COMUNICACIÓN.

Se comunica sin problemas.

SEGURIDAD.

Autónomo, no existen riesgos.

CREENCIAS Y VALORES.

No se conocen, ni comentar nada al respecto.

AUTORREGULACIÓN.

Trabaja en industria química.

OCIO.

Activo, realiza deporte 2 veces por semana, pero durante proceso de enfermedad no puede realizarlo.

APRENDIZAJE.

Enseñar pautas sobre el proceso de enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA³, NOC⁴, NIC⁵

NANDA: Dominio 11/Clase 6 (00007) Hipertermia. Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallo en la termorregulación r/c proceso infeccioso m/p Piel cálida al tacto³.

1. 1. NOC: (1922) Control del riesgo: Hipertermia⁴.
      1. Indicadores:
         • (192214) Identifica los efectos de la medicación prescrita en la temperatura corporal.
         • (192223) Controla los cambios en el estado general de salud.
         • (192202) Identifica signos y síntomas de la hipertermia.
      2. NIC relacionado: (3740) Tratamiento de la fiebre⁵.
         • Actividades:
           • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
           • Observa el color y la temperatura de la piel.
           • Fomentar el consumo de líquidos.
           • Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
   2. NOC. (0703) Severidad de la infección⁴.
      1. Indicadores:
         • (070307) Fiebre.
         • (070330) Inestabilidad de la temperatura.
         • (070311) Malestar general.
         • (070340) Tos.
      2. NIC relacionado: (6680) Monitorización de los signos vitales⁵.
         • Actividades:
           • Monitorizar la pulsioximetría.
           • Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

NANDA: Dominio 4/clase 4(00032) Patrón de respiración ineficaz “Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.” r/c dolor m/p Utiliza músculos accesorios para respirar³.

1. 1. NOC (0415) Estado respiratorio⁴.
      1. Indicadores:
         • (041504) Ruidos respiratorios auscultados.
         • (041530) Fiebre.
         • (041531) Tos.
      2. NIC relacionado (2311) Administración de medicación: inhalatoria⁵.
         • Determinar el conocimiento de la medicación y la compresión del método de administración por parte del paciente.
         • Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente.
   2. NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación⁴.
      1. Indicadores:
         • (041005) Ritmo respiratorio
         • (040326) Hallazgos en la radiografía de tórax.
      2. NIC relacionado (3320) Oxigenoterapia⁵.
         • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
         • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

NANDA: Dominio 5/Clase 4(00161) Disponibilidad para mejorar el conocimiento “Un patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición, que puede fortalecerse.” r/c Expresa el deseo de mejorar el aprendizaje³.

1. 1. 1. 1. 1. NOC: (1861) Conocimiento: manejo de la neumonía⁴.
               1. Indicadores:
                  • (186102) Proceso de la enfermedad.
                  • (186106) Beneficios del control de la enfermedad.
                  • (186107) signos y síntomas de las complicaciones.
                  • (186120) Efectos esperados del tratamiento.
               2. NIC relacionado (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad⁵.
                  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
                  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
                  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
            2. NOC: (3122) Autocontrol: neumonía⁴.
               1. Indicadores:
                  • (312201) Acepta el diagnóstico.
                  • (312202) Busca tratamiento para la neumonía.
                  • (312203) Controla los signos y síntomas.
                  • (312205) Sigue el régimen terapéutico.
               2. NIC relacionado: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos⁵.
                  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
                  • Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.

CONCLUSIÓN

Tras exploración y valoración del paciente, y después de la estabilización y administración de antibioterapia, se decide alta para seguir con su proceso de enfermedad y convalecencia en domicilio. Se le indica revisión de proceso de enfermedad en unos 5 días por su médico de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Lozano JA. Neumonía adquirida en la comunidad. Offarm [Internet]. 2003 [cited 2023 Mar 2];22(8):82–5. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-neumonia-adquirida-comunidad-13051497
3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.