A proposito de un caso: plan de cuidados de enfermería en un paciente con crisis hipertensiva

AUTORES

1. Ana Baeyens Gracia. (Servicio Aragonés de Salud). Aragón, España.
2. María Esther López Mosteo. (Servicio Aragonés de Salud). Aragón, España.
3. Raquel Valdovinos Garrido. (Servicio Aragonés de Salud). Aragón, España.
4. José Ignacio Vela Lacarra. (Servicio Aragonés de Salud). Aragón, España.
5. María Estela García García. (Servicio Aragonés de Salud). Aragón, España.
6. Lydia Traid Hernando. (Servicio Aragonés de Salud). Aragón, España.

 

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se desarrolla un ejemplo de proceso de atención y valoración de enfermería a una paciente que acude a urgencias por una crisis hipertensiva. La HTA constituye uno de los principales factores de riesgo causantes de patología cardiovascular.

La importancia de su tratamiento y prevención se refleja en su elevada prevalencia en España e incluso a nivel mundial.

En este texto se desarrolla un plan de cuidados de enfermería basado en la valoración integral de la paciente según las 14 necesidades básicas establecidas por Virginia Henderson, completada con la escala de ansiedad-depresión de Goldberg.

Posteriormente se establecieron los diagnósticos, resultados e intervenciones pertinentes según la taxonomía NANDA/NIC/NOC.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, enfermería, valoración, hipertensión arterial, crisis hipertensiva tratamiento no farmacológico.

ABSTRACT

In the following clinical case, an example of the nursing care process and assessment is presented for a patient who attends the emergency department due to a hypertensive crisis. Arterial hypertension. (AH) is one of the main risk factors causing cardiovascular disease.

The importance of its treatment and prevention is reflected in its high prevalence in Spain and worldwide.

This text develops a nursing care plan based on a comprehensive patient assessment according to the 14 basic needs established by Virginia Henderson, complemented by the Goldberg Anxiety and Depression Scale.

Subsequently, the relevant nursing diagnoses, outcomes, and interventions were established according to the NANDA/NIC/NOC taxonomy.

KEY WORDS

Care plan, nursing, assessment, arterial hypertension, hypertensive crisis, non-pharmacological treatment.

INTRODUCCIÓN

Las crisis hipertensivas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Aproximadamente de un 1 al 2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida¹. Es importante tener en cuenta, que una cifra aislada de presión arterial elevada por sí sola no define el cuadro clínico como una crisis hipertensiva².

Según la OMS, uno de cada tres adultos a nivel global es hipertenso. La hipertensión. (HTA) es causante aproximadamente de la mitad de todas las muertes por accidente cerebrovascular o cardiopatía³, de ahí su relevancia a nivel mundial.

En el caso de España, en población adulta, la prevalencia de la HTA es de aproximadamente un 35%, llegando al 40 % en edades medias y a más del 60% en los mayores de 60 años³.

En lo referente a las crisis hipertensivas, sería relevante hacer una breve comparativa entre definiciones: Crisis hipertensiva y pseudocrisis hipertensivas:

Las pseudocrisis son elevaciones de la tensión arterial. (TA) reactivas y transitorias a estimulación del sistema nervioso simpático, ya sea por estrés, dolor agudo, frío ambiental, fármacos, ingesta reciente de café, retención urinaria, ejercicio físico, etc. O por defectos en la técnica de medición⁴.

En lo referente a las crisis hipertensivas, éstas podrían definirse como una elevación aguda de la TA capaz de producir alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana de la hipertensión arterial. (HTA): corazón, cerebro, riñón, retina y arterias⁴, resultando de mayor gravedad a corto y largo plazo.

Existen discrepancias al respecto de las cifras a partir de las cuales clasificar una crisis hipertensiva como tal.

La Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión Arterial y Cardiología, define una crisis hipertensiva como la elevación súbita de la presión arterial por encima de cifras de 180/120mmHg^2,5, en el contexto de un paciente sano o diagnosticado previamente como hipertenso⁵. Sin embargo, la Sociedad Catalana de Hipertensión Arterial, utiliza cifras tensionales superiores a 190/110 mmHg para definirlas. Por otro lado, la Sociedad Española de Hipertensión Arterial establece más laxitud en las cifras, considerando una presión arterial superior a 210/120 mmHg como crisis hipertensiva⁵.

La mayoría de las crisis hipertensivas, sobre todo las urgencias, no requieren pruebas complementarias, mientras que las emergencias hipertensivas necesitan un examen más exhaustivo. La clínica del paciente. (asintomático o no), la anamnesis inicial, y, por supuesto la toma de la TA mediante un esfigmomanómetro constituye principalmente la evaluación inicial del paciente³.

Una vez confirmado el diagnóstico la historia clínica debe sujetarse en tres pilares fundamentales:

1. Anamnesis: incluir datos como edad, sexo, raza, profesión, domicilio. Antecedentes personales y familiares de HTA. (grado de control, cifras habituales de PA y tratamiento actual, consumo de fármacos antihipertensivos y dosis habituales, abandono terapéutico, grado de cumplimiento, asociación de otros fármacos, etc.).
2. Factores de riesgo cardiovascular: diabetes, dislipemias, tabaquismo. Conocer si existen otras enfermedades concomitantes, embarazo, consumo de drogas, síntomas acompañantes. (cefalea, náuseas, vómitos, alteración del nivel de consciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, crisis convulsivas, sudoración, palpitaciones etc.).

 

En virtud de esta evaluación se debería distinguir entre una urgencia y una emergencia hipertensiva, y consecuentemente el plan de tratamiento.

Exploración:

Física: medida de la presión arterial en todas las extremidades si precisa, valoración de pulsos centrales y periféricos, exploración neurológica y del fondo de ojo.

Valoración general y sistémica. (exploración de cuello, tórax y abdomen: auscultación cardiopulmonar, soplos abdominales, etc.).

Exploraciones complementarias: Se evaluará su solicitud de forma individualizada según la clínica: hemograma, bioquímica. (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas, CPK y troponinas) análisis de orina. (sistemático y sedimento, medición de catecolaminas y aldosterona), electrocardiograma, radiografía de tórax, gasometría, TAC craneal, ecocardio-TAC torácico, etc. ¹

En cuanto al tratamiento en este tipo de situaciones, diferenciaremos entre medidas farmacológicas y aquellas no farmacológicas, preventivas y de modificación de hábitos. Útiles de cara al alta hospitalaria y más relacionadas con la práctica enfermera y la educación para la salud.

Medidas farmacológicas habitualmente se emplean fármacos por vía parenteral en las emergencias hipertensivas y fármacos por vía oral en las urgencias. El fármaco de elección dependerá de la situación clínica del paciente y de la presentación. Los más utilizados en las emergencias son preferentemente: labetalol, fenoldopam, nitroglicerina y nitroprusiato, porque son fácilmente titulables, y tienen un inicio de efecto rápido.²

Medidas no farmacológicas: Prevalecen aquellas consistentes en la modificación de hábitos y estilos de vida, siendo de notable relevancia las siguientes:

• Cambios nutricionales y control de peso: Se ha demostrado cómo la reducción de 5 a 6 kg de peso puede producir modificaciones metabólicas sustanciales y generar impacto en los aparatos cardiovascular y osteomuscular. El paciente debe llegar a un peso normal y a un índice de masa corporal. (IMC) inferior a 25. En los hipertensos con sobrepeso u obesidad, la reducción de solo 3 kg produce una caída de 7 a 4 mmHg de la presión arterial, mientras que la reducción de 12 kg produce caídas de 21 y 13 mmHg en la presión arterial sistólica. (PAS) y presión arterial diastólica. (PAD).⁶
• Dieta pobre en sodio: Se ha documentado su eficacia, en particular en individuos sensibles a la sal. Una dieta baja en sodio no tiene efectos nocivos, independientemente de los niveles de presión arterial.

 

Las recomendaciones generales las podemos resumir en: Restricción de ClNa por debajo de 6 g/día, evitar alimentos ricos en sodio: precocinados, enlatados y procesados, fomentar la utilización de alimentos naturales: verduras y frutas. Estos alimentos además llevan cantidades mayores de potasio y evitar añadir sal en la mesa⁷.

• Abandono del tabaco: El abandono del tabaco es tal vez la medida aislada más eficaz en la prevención de las enfermedades en los pacientes hipertensos. Aquellos fumadores que abandonan el tabaco antes de los 40 o 50 años tienen una expectativa de vida similar a los no fumadores. Aunque el efecto presor del tabaco es reducido y el abandono de éste no reduce la TA, el riesgo cardiovascular total sí se ve claramente reducido al dejar de fumar⁶.
• Ejercicio físico: En las últimas décadas varios estudios han revelado que el ejercicio produce efectos beneficiosos en la población general, al reducir el riesgo relativo de muerte en un 20% -35 %, particularmente la muerte causada por enfermedades cardiovasculares.

 

El ejercicio personalizado no solo reduce la TA en personas con hipertensión, sino que es tan efectivo como la mayoría de los medicamentos antihipertensivos para la reducción de la TA. Se anima a los hipertensos a realizar ejercicio aeróbico de forma regular, como caminar, trotar o nadar durante 30 a 45 minutos, tres a cuatro veces por semana⁸.

• Factores estresantes: Existe relación directa entre depresión y ansiedad y la hipertensión arterial. Desgraciadamente no hay estudios que hayan explorado los efectos del tratamiento de la depresión y la ansiedad en las cifras de presión arterial en pacientes hipertensos⁹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 54 años que acude al servicio de urgencias por crisis hipertensiva con cefalea, náuseas, vómitos, malestar abdominal y sensación disneica.

Antecedentes médicos: Artrosis, fibromialgia, pielonefritis, función renal alterada, dislipemia, HTA, sobrepeso, fumadora.

Antecedentes quirúrgicos: Cesárea. Pólipo uterino.

Situación sociofamiliar: Casada, dos hijos que viven en domicilio familiar.

Tratamiento habitual: Crestor 5 mg, Magnesioboi 48,62 mg, Diliban 75/650 mg, Atenolol 50 mg, Hidroferol 0,266 mg, Pritorplus 80 mg/25 mg, Valium 5mg.

Exploración Física:

Tensión Arterial: 204/126 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 116 l.p.m., Temperatura: 36,2ºC cutánea, Saturación de Oxígeno: 98% basal.

Paciente consciente, alerta, orientada y colaboradora. Normohidratada. Pálida. Eupneica. Afebril.

• Auscultación cardiaca: Taquicárdica

• Auscultación pulmonar: Normoventilación.

• Abdomen no doloroso.

• EEII: No edemas. No signos de TVP. No signos de IVC.

Resumen pruebas diagnósticas:

Laboratorio:

• Analítica sanguínea de urgencias:

• bioquímica: glucosa 142, urea 66, creatinina 1.07, sodio 144, potasio 5,1, probnp 148, PCR 0,76.
• Gasometría Venosa: pH 7,41, bicarbonato 22.
• Hemocultivos: leucocitos 9000. (N 66%, L 23%, M 8%), hg 13, hto 40, vcm 98, plaquetas 320.000.
• Coagulación: TP 10, inr 0.96, fibrinógeno 498.
• Análisis de Orina: Prot 75. (++).
• Cortisol basal: 17.60 ug/dL. (6.02 – 18.40) TSH: 3.85 mUI/L. (0.27 – 4.20) T4 libre basal: 1.39 ng/dL. (0.93 – 1.71), aldosterona pendiente.

 

Imagen:

• Rx tórax: Cardiomegalia límite. No alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

• Ecografía de abdomen: Abundante interposición de gas intraabdominal que limita la valoración de los hallazgos.

• Hígado parcialmente visualizado, presenta discreto aumento de la ecogenicidad del parénquima en relación con enfermedad por depósito. (esteatosis hepática).
• No se observan lesiones focales en el parénquima hepático. Vena porta de calibre normal.
• Vesícula biliar sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. Vías biliares normales.
• Porción pancreática visible y bazo sin alteraciones ecoestructurales.
• Riñones de tamaño y morfología normal, con grosor parenquimatoso conservado y adecuada diferenciación cortico-medular.
• No se evidencian litiasis ni dilatación de vía excretora.
• Aorta abdominal no dilatada.
• Vejiga en moderada distensión sin aparentes alteraciones.
• No se observa líquido libre peritoneal.

 

Otras pruebas:

• ECG: RS a 100 lpm, QT en el límite, sin alteraciones agudas de la repolarización.

• Ecocardiograma: Hipertrofia VI ligera. Disfunción diastólica grado I. Función sistólica de VI y VD conservada. sin alteraciones valvulares ni de flujos.

En urgencias se administra: Labetalol, Lorazepam, Nolotil intravenoso y Zofran para el tratamiento de las náuseas.

En la anamnesis, la paciente refiere múltiples ocasiones en las que ha visitado las urgencias hospitalarias recientemente.

Ha sido valorada en 4 ocasiones en urgencias por crisis hipertensivas. Durante su última visita a urgencias deciden derivarla a consultas de Medicina interna para control tensional.

En mayo, la paciente experimentó cuatro episodios de síncope o presíncope a lo largo de varias semanas, asociados con presiones arteriales de 80 mmHg. Fue atendida nuevamente en urgencias y se le dio el alta con la recomendación de reducir el tratamiento antihipertensivo con Atenolol y PritorPlus. Desde entonces, ha reportado presiones arteriales de 200 mmHg por las mañanas, que resultan sintomáticas, acompañadas de dolores de cabeza e inestabilidad, que persisten incluso cuando la presión arterial disminuye gradualmente, llegando a 80 mmHg al final de la tarde.

Debido al mal control de la medicación y las múltiples veces que ha precisado atención de urgencia, se decide su ingreso en planta de hospitalización de medicina interna para control TA y observación.

En planta la paciente permanece estable, sin náuseas ni nuevos episodios de vómitos. No cefalea ni dolor abdominal. No refiere palpitaciones o dolor torácico. Algo cansada, pero sin pérdida de conocimiento, inestabilidad o mareo.

Durante el ingreso se ajusta el tratamiento y la paciente se mantiene asintomática y con cifras tensionales dentro de la normalidad. Se realizan pruebas como ecocardiograma y estudio analítico básico.

Se solicita ECO- Doppler de arterias renales, pero no se logra un adecuado abordaje.

Ante la buena evolución clínica y mejoría de cifras tensionales se decide que la paciente continue en estudio desde la consulta de Medicina interna.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Desde enfermería se lleva a cabo una valoración completa según las 14 necesidades básicas establecidas por Virginia Henderson con el objetivo de identificar aquellos requerimientos en materia de cuidados de enfermería.

Necesidad de respirar normalmente.

Mantiene adecuadas saturaciones de oxígeno basal. No es necesario aporte.

Fumadora. Más de 1 paquete al día.

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Dieta habitual basal. Sobrepeso. Refiere mala alimentación en domicilio.

Consumo de alcohol moderado.

En el momento de la valoración náuseas y vómitos frecuentes. Permanece en dieta absoluta.

Necesidad de eliminar los desechos corporales.

Patrón gastrointestinal normal. No incontinencia ni fecal ni urinaria.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Autónoma. Manifiesta problemas para la movilidad ocasionados por dolor crónico. En tratamiento con analgesia que resulta parcialmente efectiva.

Necesidad de dormir y descansar.

Precisa ayuda farmacológica para conciliar. Presenta alteraciones ocasionadas por dolor crónico debido a fibromialgia diagnosticada.

Necesidad de escoger una vestimenta adecuada: vestirse y desvestirse.

No presenta alteración. Es capaz de vestirse y desvestirse de forma autónoma.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Afebril. Sin alteración.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Es capaz de hacer uso del WC y ducha de forma autónoma. Bien hidratada, sin alteración tisular, no heridas.

Necesidad de evitar peligros y proteger la salud.

Sin alergias conocidas. Sin barreras ambientales en domicilio. No presenta alteración.

Necesidad de comunicarse con los demás.

Vive acompañada por marido e hijos en domicilio. Asume el rol de cuidadora.

Escasa red de apoyo. Sin amistades cercanas. Sin vínculos vecinales. Padre fallecido, madre en residencia desde hace 2 años. Mantiene relación esporádica con compañeras de trabajo.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores.

Se presenta como católica no practicante.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Empleada en negocio de venta textil al público. Manifiesta disconformidad en lo referente a su puesto actual de trabajo.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Carencia de actividades recreativas. Refiere falta de tiempo para poder llevarlas a cabo y cansancio. Inapetencia.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

Alterada. Desganada. No manifiesta interés en ninguna actividad. Limitada por la vida familiar y laboral, y por dolores crónicos que causan cansancio habitual.

OTROS INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN: ESCALAS UTILIZADAS:

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG. (E.A.D.G): Hetero-administrada. Presenta dos subescalas con preguntas clasificadas en ítems. Se consideran como puntos de corte:

• Subescala de ansiedad: 4 o más puntos.
• Subescala de depresión: 2 o más puntos.

 

Resultados:

• Subescala ansiedad: 5 puntos.
• Subescala depresión: 3 puntos.

 

DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC^10,11,12

En base a las necesidades identificadas en el apartado de valoración, se establecen los siguientes diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones.

Ansiedad. (00146) relacionada con necesidades no satisfechas m/p insomnio, nerviosismo, preocupación e inquietud.

RESULTADOS NOC: Autocontrol de la ansiedad. (1402), Nivel de ansiedad. (1211).

INTERVENCIONES NIC: Disminución de la ansiedad. (5820).

Dolor crónico. (00133) relacionado con incapacidad física o psicosocial crónica, m/p manifestación verbal o visible de dolor durante más de tres meses.

RESULTADOS NOC: Control del dolor. (1605).

INTERVENCIONES NIC: Administración de analgésicos. (2210), terapia de relajación simple. (6040).

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. (0001) relacionado con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p factores biológicos. (sobrepeso, aumento PA, etc.), económicos y/o psicológicos.

RESULTADOS NOC: Conducta de adhesión: dieta saludable. (1621).

INTERVENCIONES NIC: Asesoramiento nutricional. (5246), Manejo de la nutrición. (1100).

Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca. (00200) relacionado con hipertensión, falta de conocimiento sobre factores de riesgo modificables, hiperlipidemia.

RESULTADOS NOC: Estado circulatorio. (0401).

INTERVENCIONES NIC: Regulación hemodinámica. (4150), Cuidados cardiacos. (4040).

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular. (00239) relacionado con conocimientos insuficientes, hipertensión, obesidad.

RESULTADOS NOC: Control del riesgo: hipertensión. (1928).

INTERVENCIONES NIC: Manejo del riesgo cardíaco. (4050), Asesoramiento nutricional. (5246), Fomento del ejercicio. (0200).

 

CONCLUSIÓN

Las crisis hipertensivas constituyen uno de los motivos más frecuentes de visita a los servicios de urgencias en nuestro país. Definirlas y comprender cuál es su manejo resulta de especial importancia para solventar la problemática que conllevan.

La principal diferencia entre crisis hipertensiva y pseudocrisis radica en que las crisis hipertensivas son elevaciones de las cifras de PA capaces de producir alteraciones en los órganos diana de la hipertensión, mientras que las pseudocrisis son elevaciones reactivas y por lo general, transitorias.

No obstante, La HTA en general, se asocia estrechamente con más de la mitad de todas las muertes por accidente cerebrovascular o cardiopatía, convirtiéndose en uno de los principales factores de riesgo.

El papel de enfermería resulta clave para el tratamiento de esta patología, basándose en la prevención a través de la educación en medidas higiénico-dietéticas que han demostrado ser altamente eficaces, tales como la mejora en los hábitos dietéticos, la reducción del aporte diario en sodio, el abandono de hábitos tóxicos, especialmente el tabáquico, el ejercicio físico regular adaptado a las necesidades o la reducción de los niveles de ansiedad crónica y factores estresantes.

 

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ANEXOS

ANEXO 1: