AUTORES
- Alba Marfull Bañeres. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Corpas Blas. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Salud Castejón Alcaine. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
- María José Carrasco López. Farmacéutica comunitaria. Zaragoza. España
- Catalina González Perelló. Enfermera Hospital de Manacor. Mallorca, España.
- Celeste Cacho Martin. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
RESUMEN
La oxigenoterapia de alto flujo supone un soporte ventilatorio para el paciente alternativo a la ventilación mecánica invasiva. También permite un mayor bienestar y comodidad. para el paciente comparándolo con las mascarillas de las máquinas CPAP y BIPAP.
Desgraciadamente, el uso de los aparatos de alto flujo aumentó debido a la pandemia de COVID-19, esto supuso un avance en el tratamiento de los pacientes COVID positivos que presentaban insuficiencia respiratoria aguda.
En este artículo, se presenta el caso clínico de un paciente que ingresa en el hospital por una neumonía y precisa de este tipo de oxigenoterapia en concreto para poder satisfacer sus necesidades respiratorias.
PALABRAS CLAVE
Alto flujo, neumonía, enfermería, insuficiencia respiratoria.
ABSTRACT
Hig-flow oxygen therapy provides ventilatory support for the patient as an alternative to invasive mechanical ventilation. It also allows for greater well-being and comfort for the patient by comparing it to the masks on CPAP and BIPAP machines.
Unfortunately, the use of high-flow devices increased due to the COVID-19 pandemic, which was a breakthrough in the treatment of COVID-positive patients with acute respiratory failure.
In this article, we present the clinical case of a patient who is admitted to the hospital for pneumonia and requires this type of oxygen therapy in particular to be able to meet his respiratory needs.
KEY WORDS
High-flow, pneumonia, nursing, respiratory failure.
INTRODUCCIÓN
En toda patología respiratoria, existe la posibilidad de que el paciente requiera de la administración de oxigenoterapia para mantener saturaciones estables. Esta administración puede llevarse a cabo mediante sistemas de bajo flujo; como puede ser el caso de las gafas nasales o las mascarillas con reservorio, o mediante sistemas de alto flujo, que aportan una mayor cantidad de oxígeno.
La principal diferencia entre ambos sistemas es que, en el caso del alto flujo, todo el oxígeno que respira el paciente le es suministrado a través del sistema. Algunos ejemplos de este tipo de oxigenoterapia son los ventiladores mecánicos, las gafas nasales de alto flujo o las mascarillas CPAP entre otros1.
En este caso en concreto, nos vamos a centrar en las gafas nasales de alto flujo. En los últimos años, la terapia con este dispositivo ha destacado como un medio de oxigenoterapia alternativo para los pacientes críticos en el ámbito respiratorio. Desgraciadamente, el uso de este tipo de terapia de alto flujo se ha ido incrementando2.
Este uso se incrementó sobre todo debido a la pandemia de COVID-19. A pesar de no haber evidencia científica suficiente que apoyara su uso en aquella época, jugó un papel importante en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria debida a esta enfermedad3.
Una de las principales ventajas de la oxigenoterapia de alto flujo frente a otros sistemas de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) como pueden ser los sistemas CPAP o BIPAP es la comodidad para el paciente. Con los sistemas de VMNI es habitual el fracaso debido a la intolerancia a las interfaces, ya que pueden desarrollar claustrofobia y producirse heridas en la zona de contacto con la cara como pueden ser frente y mejillas. Sin embargo, la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) permite un mayor bienestar para el paciente, ya que lo único que lleva el paciente son las gafas nasales indicadas para este sistema. También facilita la comunicación oral y la ingesta, tanto de líquidos como de sólidos sin tener que llevar a cabo desconexiones del circuito4.
La OAF supone un inicio temprano del soporte ventilatorio, evitando, en muchos casos, el uso de la ventilación mecánica2, con todos los inconvenientes que eso supondría para el paciente, como puede ser un ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos.
En este artículo, se presenta el caso de un paciente que llega a Urgencias por una neumonía y requiere ingreso en planta con oxigenoterapia de alto flujo.
Presentación del CASO CLÍNICO
El caso presentado es el de un paciente de 65 años que ingresa con un diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad en la planta de Neumología para iniciar oxigenoterapia de alto flujo.
HISTORIA ACTUAL:
Este paciente acude a Urgencias por presentar desde hace 3 días síntomas catarrales acompañados de fiebre>38ºC. Durante la noche, decide llamar a los Servicios de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) por presentar disnea de aparición brusca y dolor torácico. A la llegada de SUAP al domicilio, presenta saturaciones de 70% basales, por lo que administran medicación inhalada, colocan reservorio a 15 L como soporte ventilatorio y deciden llamar a una ambulancia para trasladar al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) del hospital de referencia.
A su llegada a Urgencias, se traslada directamente al box vital para iniciar con VMNI en modo BIPAP con monitorización. En dicho box vital, es valorado por los Neumólogos de Guardia que deciden ingreso en planta de Neumología con OAF y monitorización. Se decide por parte de los Neumólogos y Médicos de Urgencias que el traslado se realice con reservorio a 15L.
INGRESO:
Al ingreso en planta, presenta las siguientes constantes vitales: TA 140/65, Tª 37,8ºC, FC 105x’, Glucemia 135 mg/dl, SatO2 83% con reservorio a 15L. Se colocan gafas nasales de alto flujo con FiO2 100% y mejora la saturación hasta 96%. Finalmente, y tras la estabilización del paciente, se deja con una FiO2 del 70% manteniendo saturaciones entre 94 y 95%.
Se trata de un paciente autónomo, recién jubilado hace 6 meses, vive en su domicilio habitual con su mujer y uno de sus hijos de 18 años. Otro de sus hijos de 24 años está cursando estudios en el extranjero.
Antecedentes médicos: Diabetes Mellitus tipo II controlada con antidiabéticos orales e Hipertensión Arterial en control por su Médico de Atención Primaria. No presenta enfermedades crónicas respiratorias.
Medicación habitual: Nebivolol 5 mg en De, Metformina 850 mg en De
Situación basal: Independiente para las actividades de la vida diaria, vive con su mujer y uno de sus hijos en domicilio
Tras el ingreso y estabilización del paciente, se realiza la valoración de Enfermería según las necesidades de Virginia Henderson.
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente.
Presenta disnea conversacional y trabajo respiratorio a su llegada a planta con saturaciones oscilantes entre 80 y 85% pese a llevar un reservorio a un flujo de 15L. Se coloca oxigenoterapia con gafas nasales de alto flujo con una FiO2 del 100% y la saturación se estabiliza llegando al 96%.
2. Comer y beber adecuadamente.
Normohidratado, tolera una dieta basal diabética. Refieren tanto él como su mujer que come de todo. Además, podrá y deberá beber agua para evitar la deshidratación.
3. Eliminar los desechos corporales.
No presenta incontinencias de ningún tipo ni precisa intervenciones de Enfermería con respecto a esta necesidad.
4. Moverse y mantener una buena postura.
Durante su rutina habitual, sale a caminar unos 5 km diarios. Comenta en el ingreso que llevaba 3 días sin salir a caminar por malestar general. Al ingreso, permanece en reposo en cama hasta que experimente mejoría.
5. Dormir y descansar.
Refiere problemas para descansar desde hace varios años, toma Lorazepam 1 mg vía oral antes de irse a dormir. Refiere que en Urgencias le costaba descansar por el estrés que le suponía el encontrarse en un lugar que no es su domicilio habitual y su enfermedad actual.
6. Vestirse y desvestirse.
Sin alteraciones.
7. Aseo personal.
Es capaz de asearse solo sin necesitar ayuda, no presenta ningún tipo de úlceras y heridas en la piel.
8. Mantener la temperatura.
A su llegada a planta, presenta una temperatura de 37,8ºC, se le ha administrado un Paracetamol en Urgencias justo antes de ingresar en planta. Cuando finaliza la perfusión, la temperatura ha disminuido hasta 36,9ºC.
9. Prevenir los peligros ambientales.
Se le deja al fácil alcance el timbre para que pueda avisar al equipo de Enfermería y Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) si necesita alguna cosa o se encuentra mal.
Durante el tiempo que permanezca en reposo, las barandillas de la cama deberán estar subidas.
10. Comunicarse.
No presenta alteraciones en los órganos sensoriales ni precisa dispositivos que le ayuden a comunicarse con el personal. No presenta barreras idiomáticas, ya que su lengua materna es el castellano.
11. Vivir según las creencias.
Tanto él como su mujer refieren ser creyentes de la fe católica cristiana.
12. Trabajo satisfactorio.
En el momento del ingreso, se encuentra jubilado desde hace 6 meses. Antes de esto, estuvo trabajando de ejecutivo en una empresa durante 40 años, aunque hace 10 años tuvo que bajar el ritmo de trabajo debido al diagnóstico de HTA, controlada en la actualidad con su medicación habitual.
13. Ocio y actividades recreativas.
Desde su jubilación, se mantiene activo e intenta hacer actividades con sus amigos también jubilados. Lo que más le gusta es pasar tiempo con su mujer y su familia. Comenta que tenían planeado viajar al extranjero a visitar a su hijo que está estudiando ahí.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
Se responden todas las dudas y cuestiones que le surgen en el momento del ingreso sobre su proceso y el funcionamiento del servicio de Neumología en el que se encuentra hospitalizado. Se muestra preocupado por su enfermedad y qué puede haberlo causado, se le explica que se le harán las pruebas complementarias necesarias para averiguarlo y se le administra el tratamiento indicado para ello.
Al preguntarle por el control que lleva de su Diabetes Mellitus, refiere buenas cifras de glucemia y buen control con su medicación habitual. En su último control analítico, hace 3 meses, tenía una hemoglobina glicosilada (HbA1c) del 6,5%.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Diagnóstico 1: [0032] Patrón respiratorio ineficaz m/p respiración con los labios fruncidos para respirar, uso de los músculos accesorios para respirar.
Diagnóstico 2: [00095] Insomnio m/p expresa insatisfacción con el sueño.
Diagnóstico 3: [0008] Termorregulación ineficaz m/p Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.
OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC.
[0032] Patrón respiratorio ineficaz m/p respiración con los labios fruncidos para respirar, uso de los músculos accesorios para respirar.
NOC [0415] Estado respiratorio.
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Dominio 2: Salud fisiológica.
Indicador: [41508] Saturación de oxígeno. ESCALA 02. Grado de desviación de una norma o estándar establecido. Escala Likert: 2. Sustancialmente comprometido.
Objetivo: El personal de enfermería de la planta tratará de mantener las saturaciones de oxígeno estables durante el ingreso hospitalario.
NIC [3320] Oxigenoterapia.
Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo.
Intervención: El enfermero responsable preparará el equipo de oxigenoterapia de alto flujo para su correcta administración, vigilará el correcto funcionamiento del equipo, el flujo administrado y el efecto de este en la saturación de oxígeno del paciente mediante un pulsioxímetro.
NIC [3390] Ayuda a la ventilación.
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo.
Intervención: Durante el tiempo que permanezca con oxigenoterapia de alto flujo, se colocará al paciente con el cabecero a 30º para mejorar la ventilación pulmonar. También se le animará a que realice respiraciones lentas y profundas, inspirando por la nariz y espirando por la boca.
[00095] Insomnio m/p expresa insatisfacción con el sueño.
NOC [1211] Nivel de ansiedad.
Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
Dominio 3: Salud psicosocial.
Indicador: [121105] Inquietud. ESCALA 14. Grado de un estado o respuesta negativo o adverso. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.
Objetivo: Se tratará de disminuir el nivel de ansiedad del paciente, potenciado por la necesidad de la terapia de alto flujo, para que pueda descansar en condiciones óptimas.
NIC [2300] Administración de medicación.
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo.
Intervención: Se administra la medicación correspondiente (en este caso Lorazepam de 1 mg, como tomaba el paciente en domicilio) para poder disminuir el nivel de ansiedad y conciliar el sueño nocturno.
NIC [1850] Mejorar el sueño.
Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Dominio1: Fisiológico: Básico.
Intervención: Cuando llegue la hora del descanso nocturno, se apagarán los dispositivos electrónicos en la habitación y se programará la alarma del monitor para que pite solo en caso de desaturación. También se bajarán las persianas de la habitación y se le ofrecerá al paciente alguna sábana o manta extra en el caso de que tuviese frío para favorecer un buen descanso nocturno.
[0008] Termorregulación ineficaz m/p Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal
NOC [0802] Signos vitales.
Definición: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
Dominio 2: Salud fisiológica.
Indicador: [80201] Temperatura corporal. ESCALA 02. Grado de desviación de una norma o estándar establecido. Escala Likert: 3. Desviación moderada del rango normal.
Objetivo: En cada turno de enfermería (mañana, tarde y noche), se monitorizará la temperatura corporal del paciente para tratar de mantener esta en rangos normales, evitando así la aparición de fiebre.
NIC [2300] Administración de medicación.
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo.
Intervención: Si en alguno de los controles de temperatura mencionados anteriormente, la temperatura del paciente supera los 38ºC, se administrará la medicación indicada para estos casos (en este caso, se administrará de manera alterna Paracetamol y Dexketoprofeno según orden médica).
NIC [6482] Manejo ambiental: confort.
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Dominio 1: Fisiológico: Básico.
Intervención: Tras la administración de la medicación correspondiente, se facilitará al paciente pijama y ropa de cama nueva, en el caso de que, al disminuir la fiebre, haya sudado en exceso y precise de cambio de ropa.
EVALUACIÓN
A su llegada a planta de hospitalización, este paciente requiere de la colocación de un dispositivo de OAF para poder mantener unas saturaciones estables. Durante el tiempo de ingreso, se ha administrado el tratamiento pautado consistente en medicación antibiótica, broncodilatadores inhalados y analgesia para disminuir la fiebre.
Conforme ha ido mejorando la capacidad respiratoria del paciente, se ha disminuido la FiO2 proporcionada por el aparato de alto flujo de manera gradual hasta poder proceder a su retirada, pasando así a ser portador de gafas nasales de bajo flujo.
Tras 48 horas de saturación estables con gafas nasales de bajo flujo, se retira la monitorización continua.
Tras pasar a la oxigenoterapia de bajo flujo, el paciente pasa de estar en reposo absoluto al reposo relativo, para así promover la movilización. Al principio de la movilización refería una leve disnea que con el tiempo va mejorando y le permite dar paseos por la habitación.
Tras todo este proceso, y asegurarnos de la mejoría de la neumonía mediante una placa de tórax de control, el paciente se va de alta a su domicilio después de un ingreso en hospitalización convencional durante una semana.
CONCLUSIÓN
En los últimos años, sobre todo debido a la pandemia de COVID-19, ha habido un incremento considerable de pacientes que precisan de algún sistema de alto flujo en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda.
En el caso de la OAF, supone un sistema más cómodo para el paciente y que puede darle las mismas ventajas que un sistema de VMNI. Como se comentaba al inicio, es un sistema que puede evitar ingresos en UCI e intubaciones innecesarias.
En el caso presentado, el paciente evoluciona favorablemente con este sistema y no precisa ingreso en UCI; sin embargo, en el caso de que la evolución hubiese sido desfavorable, habría precisado de valoración por el equipo de Medicina Intensiva para decidir si sería subsidiario de ingreso en UCI y medidas agresivas como podría ser una intubación con ventilación mecánica.
BIBLIOGRAFÍA
- Luna Gandú C., Layunta Hernández M., Lopez Hernández C., Remacha Rodríguez A. Oxigenoterapia, concepto y sistemas de Alto Flujo y Bajo Flujo. Revista Electrónica de Portales Médicos. 2018. https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/oxigenoterapia-concepto-y-sistemas-de-alto-flujo-y-bajo-flujo/ (último acceso 5 de mayo de 2024)
- Nishimura M. High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults: Physiological Benefits, Indication, Clinical Benefits and Adverse Effects. Respiratory Care. 2016 April; 61(4) 529-541
- Crimi C., Pierucci P., Renda T., Pisani L., Carlucci A. High-Flow Nasal Cannula and COVID-19: A Clinical Review. Respiratory Care. 2022 Feb; 67 (2): 227-240
- Masclans, J.R., Pérez-Terán, P. Roca O. Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Medicina Intensiva. 2015 Nov; 15 (8): 505-515
