A propósito de un caso: proceso de atención de enfermería a un paciente con amputación supracondilea de pierna derecha y bypass femoral de la pierna izquierda

9 agosto 2023

AUTORES

Blanca Luño Valero. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
Laura Andrés Ginés. UCI Traumatología. Servicio Aragonés de Salud.
Sonia Soldado Olmo. Bloque Quirúrgico. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
Luis Arellano Aznar. Centro de Salud Amparo Poch. Servicio Aragonés de Salud.
Arantxa Sabando Gimeno. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
Sofía Grasa Caldevilla. Centro de Salud Arrabal. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Se define isquemia crónica, como un conjunto de síntomas y signos que se manifiestan con una disminución de sangre en extremidades distales en miembros inferiores.

Su presentación clínica es progresiva en el tiempo, los síntomas y signos que aparecen son alteraciones en la piel y en la formación del vello de las extremidades inferiores para terminar con claudicación intermitente, que consiste en dolor mantenido al caminar unos metros.

PALABRAS CLAVE

Amputación, isquemia crónica, diabetes mellitus, NANDA.

ABSTRACT

Chronic ischemia is defined as a set of symptoms and signs that manifests itself with a decrease in blood in distal extremities in lower limbs.

Its clinical presentation is progressive over time, the symptoms and signs that appear are alterations in the skin and in the formation of hair of the lower extremities to end with intermittent claudication, which consists of pain maintained when walking a few meters.

KEY WORDS

amputation, chronic ischemia, diabetes mellitus, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Se define isquemia crónica, como un conjunto de síntomas y signos que se manifiestan con una disminución de sangre en extremidades distales en miembros inferiores¹.

La enfermedad arterial oclusiva en cualquiera de sus manifestaciones es la principal causa de muerte a nivel mundial y se encuentra muy presente en nuestra sociedad¹.

El número de casos nuevos incrementa con la edad. Aparece con mayor frecuencia en hombres a partir de los 60 años con factores de riesgo aterosclerótico, donde el tabaco es un riesgo importante¹.

Otros factores que influyen son la obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipercoagulabilidad, diabetes, vida sedentaria, ITB < 0,4¹.

La causa de la isquemia arterial aguda de las extremidades inferiores puede ser debido a accidentes vasculares, los embólicos y los trombóticos¹.

Su presentación clínica es progresiva en el tiempo, los síntomas y signos que aparecen son dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesia, parálisis, poiquilotermia, alteraciones en la piel y en la formación del vello de las extremidades inferiores para terminar con claudicación intermitente, que consiste en dolor mantenido durante el tiempo después de haber caminado unos metros¹.

La llamada triada de Leriche engloba: claudicación intermitente, pulsos femorales ausentes y disfunción eréctil (impotencia en el hombre)².

La clasificación de Leriche valora el grado severidad³:

Grado I: Asintomático. Detectable por índice tobillo brazo < 0,9.
Grado II: Claudicación intermitente no limitante para el modo de vida del paciente.
- Grado IIa: Claudicación intermitente >100 metros.
- Grado II b: Claudicación intermitente <100 metros.
Grado III: Dolor en reposo.
Grado IV: Lesiones atróficas, necrosis, gangrena.

En los últimos estadios, se puede encontrar de forma secuencial: dolor que no cesa en reposo, pueden aparecer lesiones ulcerosas, necrosis y gangrena como último estadio^1,3.

En la exploración de las extremidades, se puede sentir la palidez y disminución de la temperatura de la extremidad, y a veces, presentar coloración violácea. El facultativo valorará, los pulsos femorales, poplíteos, tibial posterior y pedio en extremidades inferiores, y también en las extremidades superiores (humeral, axilar, radial y cubital)^1,3.

Para poder diagnosticar al paciente el médico/a emplea ecografía doppler de onda continua; la ecografía doppler; la angiotomografía computarizada y la arteriografía¹.

El índice tobillo-brazo es una técnica no invasiva, que puede realizar enfermería y que consiste en colocar el esfigmomanómetro en los dos brazos para medir la presión sistólica y eligiendo así el valor más alto de las cifras de tensión arterial. Luego se realiza lo mismo en ambas piernas, para obtener el valor más elevado de la tensión arterial de la presión sistólica³.

De cada una de las cifras obtenidas, se obtiene un resultado para clasificar la gravedad arterial según la clasificación de Índice tobillo-brazo³:

>1,30 rigidez arterial (calcificación).
0,91-1,30 normal.
0,7-0,9 leve.
0,41-0,69 moderada.
<0,40 severa.

Una vez valorado y diagnosticado por un facultativo, se inicia tratamiento y el cirujano vascular establecerá el proceso terapéutico. En función del paciente y la afectación arterial, se emplearán distintos tratamientos¹:

Anticoagulación con heparina sódica intravenosa.
Embolectomía.
Angioplastia: endoprótesis o derivación.
Trombectomía mecánica endovascular.

El objetivo de este trabajo es conocer las necesidades del paciente a partir de las 14 necesidades según Virginia Henderson. Para ello utilizaremos un plan de cuidados individualizado, con el objetivo de ayudar al paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Varón de 69 años que acude por insuficiencia circulatoria venosa de extremidades.

Refiere desde hace 12 horas intenso dolor en EID. En anamnesis desde hace 1 año refiere dolor al caminar 20 m que le obliga a parar, mejorando el dolor. No disnea. Presenta en EID frialdad, cambio de coloración, no pulsos palpables.

Datos clínicos: Dislipemia, HTA, Glaucoma, Diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes quirúrgicos: Amigdalectomía.

Alergias: Estreptomicina.

Medicación actual:

Enalapril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg cada 24 horas.
Dianben 850 mg cada 12 horas.
Ezetrol 10 mg cada 24 horas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Constantes:
- TA: 160/82 mm Hg.
- FC: 96 lpm.
- Saturación 02: 98 % saturación oxígeno.
- Temperatura: 35,30 º C timpánica.
- Peso:130 kg.
Consciente, orientado, normocoloreado. Afebril.
Auscultación Cardiaca: 98 lpm rítmico.
Auscultación pulmonar:15 respiraciones por minuto. Ruido respiratorio normal.
Exploración abdominal: sin puntos dolorosos.
EID: frialdad, no se palparon pulsos. Cambio de coloración. Lesiones interdigitales, no exudadas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Análisis de sangre:
- Bioquímica: glucosa 197, PCR 5,8, lactato 2,7, dímero D 88727.
- Gasometría venosa normal.
- Hemograma: normal.
- Pruebas cruzadas 2 y consentimiento.
- Serología.
ECG: ritmo sinusal 75 lpm.
RX tórax.
Eco-doppler: MID presenta trombo en su interior y ausencia de flujo distal.

EVOLUCIÓN

Se realiza interconsulta al servicio de angiología y cirugía vascular. Se evalúa y se explora con el eco-doppler:

Miembro inferior izquierdo (MII): presenta pulsos distales presentes, flujo poplíteo expansivo, llenado capilar conservado, piel caliente, movilidad y sensibilidad conservada.
Miembro inferior derecho (MID): Pulso femoral débil, resto ausente, flujo ausente, extremidad fría y cianótica desde tercio proximal de pierna, movilidad en bloque, sensibilidad disminuida.

Se realiza Eco-doppler: arteria femoral superficial derecha con trombo en su interior y ausencia de flujo distal, posible aneurisma poplíteo bilateral, trombosado en derecho, permeable en lado izquierdo.

Se diagnostica por parte de facultativo, de isquemia arterial aguda de extremidad inferior. Se solicita un angio-TAC urgente. Se decide ingresar en planta en angiología y cirugía vascular.

Tras realización al día siguiente de angio-TAC se observa efectivamente, que no existe flujo arterial en la pierna derecha, presentando trombosis. Tras la realización de las pruebas oportunas y una exploración complementaria y exhaustiva, le realizan una amputación supracondílea previa autorización del consentimiento informado del paciente.

Al mes y una semana, valoran realizarle un by-pass en la pierna izquierda accediendo a través de la arteria inguinal para mejorar y aumentar el flujo de la pierna.

Ambas cirugías fueron aceptadas por el paciente y las intervenciones salieron bien. El paciente se recupera de forma favorable en la planta, con optimismo e ilusión de comenzar una nueva vida. Desde que fue intervenido, apenas ha requerido analgesia. Las heridas quirúrgicas, evolucionan favorablemente. Hoy en día, el muñón ha cerrado correctamente y ya se le está dando forma con vendaje crepe para colocar más adelante una prótesis y poder caminar. El paciente refiere encontrarse muy bien y con ganas de irse en las próximas semanas de alta. Durante la estancia hospitalaria, hemos conseguido también que perdiera peso lo que ha favorecido una mejora en el estado de ánimo del paciente.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración: Respira con normalidad.
Necesidad de alimentación e hidratación: Sobrepeso no controlado. No realiza una comida variada. Dislipemia, Hipertensión y diabetes tipo 2.
Necesidad de eliminación: Autónomo. Realiza micción y deposición de forma adecuada.
Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: Se mueve bien de la cama-sillón con supervisión enfermera.
Necesidad de reposo y sueño: Descansa bien. No necesita medicación para conciliar el sueño.
Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesita ayuda parcial de su mujer.
Necesidad de termorregulación: Afebril.
Necesidad de higiene y protección de la piel: Existe riesgo de úlceras por presión, por el sobrepeso y el número de horas que se mantiene tumbado. Necesita ayuda para la higiene personal.
Necesidad de seguridad y evitar peligros: Tiene miedo a la situación nueva que se presenta en su casa, por el riesgo de caídas y la necesidad de ayuda familiar de forma constante.
Necesidad de comunicación: Expresa sentimientos de satisfacción, desde la amputación de la pierna derecha. Refiere no tener dolor desde entonces. Vive feliz y más tranquilo.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No se expresan.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Se encuentra jubilado desde hace 8 años, recuerda con nostalgia los años de trabajo.
Necesidad de participar en actividades recreativas: No se expresan.
Necesidad de aprendizaje: Le gustaría aprender algún idioma ahora que tiene más tiempo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^4,5,6

1.NANDA (00232) Obesidad r/c gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p adulto índice de masa corporal >30 kg/m2.

NOC: (1004) Estado nutricional.

Indicadores:

(100401) Ingesta de nutrientes.
(100402) Ingesta de alimentos.
(100408) Ingesta de líquidos.
(100405) Relación peso/talla.

NIC: (1260) Manejo del peso.

Actividades:

Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible que pueda revisarlas a diario
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

2.NANDA: (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c dolor residual en la extremidad m/p expresa preocupación con el cambio.

NOC: (1200) Imagen corporal.

(120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico.
(120008) Adaptación a cambios en la función corporal.
(1200014) Adaptación a cambios corporales por cirugía.

NIC: (5220) Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la cirugía.
Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción del paciente de su imagen corporal actual.
Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debido a la cirugía.
Determinar si un cambio de la imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.
Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

3. NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p alteración de la marcha.

NOC: (0201) Ambular: silla de ruedas.

(020101) Se traslada de y hacia la silla de ruedas.
(020102) Impulsa la silla de ruedas con seguridad.
(020103) Impulsa la silla de ruedas en distancias cortas.

NIC: (0222) Terapia de ejercicios: equilibrio.

Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
Facilitar un ambiente seguro para la práctica de ejercicios.
Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y resistencia, según corresponda.
Ayudar al paciente a moverse hasta la sedestación, estabilizar el tronco con los brazos colocados al lado de la cama /silla, y balancear el tronco apoyándose en los brazos.

4.NANDA: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c obesidad.

NOC: (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.

(192426) Identifica los factores de riesgo de infección.
(192402) Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
(192407) Identifica estrategias para protegerse frente a otros con una infección.
(192411) Mantiene un entorno limpio.
(192415) Practica la higiene de manos.

NIC: (6540) Control de infecciones.

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
Limitar el número de visitas.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Usar guantes estériles, según corresponda.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Fomentar la ingesta nutricional adecuada.
Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Fomentar el reposo
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

5.NANDA: (00303) Riesgo de caídas del adulto r/c deterioro de la movilidad física.

NOC: (0208) Movilidad.

020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinación.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.

NIC: 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
Colaborar con fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
Explicar al paciente /familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Vestir al paciente con prendas cómodas.
Fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.

CONCLUSIONES

Es una urgencia la isquemia aguda, asociada a dolor, inflamación y pérdida de la funcionalidad de la extremidad. Puede necrosarse en función del nivel de gravedad y afectación.

Una rápida evaluación por parte de un facultativo y una intervención adecuada puede ayudar a aumentar la supervivencia del paciente, ya sea una irrigación o la amputación de la extremidad.

Gracias al apoyo recibido por enfermería el paciente adquirió, a los pocos meses de ser amputado e intervenido, la movilidad física, consiguiendo la independencia en las ABVD. Se llevó a cabo un plan de cuidados personalizado adaptado al paciente, según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

El duelo disfuncional, lo llevó muy bien con ayuda del equipo de enfermería. Se le animó para apuntarse a grupos de autoayuda con los mismos problemas.

El dolor cesó con la administración de analgésicos. La herida quirúrgica, tratada siempre con técnica estéril, las curas adecuadas y la revisión periódica, llegó a una correcta cicatrización.

Evitamos el deterioro de la movilidad física, y rehabilitación en la habitación por parte de fisioterapeutas del hospital.

Además, conseguimos que el paciente disminuye de peso, lo que favoreció que ganara mayor equilibrio y rápida recuperación.

El paciente fue dado de alta de la planta de cirugía vascular.

BIBLIOGRAFÍA

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