A propósito de un caso. Proceso de atención enfermero ante una intoxicación por gas cloro

18 agosto 2023

AUTORES

Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel. Correo:
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería de una mujer de 72 años que acude al servicio de urgencias de atención primaria presentando disnea y gran trabajo respiratorio tras inhalar gases tóxicos producto de la mezcla de lejía y salfumán. Se realiza una primera atención urgente y posteriormente se deriva al centro hospitalario más cercano. Durante su estancia en el Centro de Salud se realiza una valoración enfermera atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. A través de éstas, se proponen unos diagnósticos enfermeros (NANDA), así como resultados (NOC) y sus respectivas intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Disnea, NANDA, NOC, NIC, enfermería.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out for a 72-year-old woman who comes to the primary care emergency department presenting with dyspnea and great labor of breathing after inhaling toxic gases produced by the mixture of bleach and salfuman. A first urgent care is carried out and later it is referred to the nearest hospital center. During her stay at the Health Center, a nursing assessment is carried out, attending to the 14 needs of Virginia Henderson. Through these, nursing diagnoses (NANDA) are proposed, as well as results (NOC) and their respective interventions (NIC).

KEY WORDS

Dyspnea, NANDA, NOC, NIC, nursing.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO: Relato exposición a gases tóxicos.

Introducción al caso:

Mujer de 72 años que acude por inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos (productos químicos domésticos) de más de 6 horas de evolución a nuestro servicio de urgencias de Atención Primaria.

La paciente refiere haber inhalado gases producidos al mezclar salfumán y lejía en su domicilio hace varias horas. Se objetiva una importante taquipnea, gran trabajo respiratorio, disnea, broncoespasmo y sibilantes audibles.

Datos de interés:

Antecedentes personales: Sobrepeso.

Antecedentes quirúrgicos: No refiere.

Hábitos tóxicos: No refiere.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación habitual: Hidroferol 266 mg V.O. Una cápsula al mes.

Exploración en el servicio de urgencias:

La paciente llega al servicio de urgencias consciente y orientada (Glasgow 4-5-6). Afebril. Regular estado general.

Auscultación cardiaca: Corazón rítmico y taquicárdico.

Auscultación pulmonar: Hipofonesis bilateral, roncus y sibilantes en ambos campos pulmonares.

Abdomen blando depresible sin signos de irritación peritoneal.

EEII: tono conservado no signos de trombosis venosa profunda aguda

Constantes vitales: TA= 178/110 mmHg; FC= 108lx’ ; FR= 36 rpm; Sat02= 91%; Temperatura = 36. 6ºC axilar.

Tratamiento recibido en el Centro de Salud:

Se canaliza VVP 20 G en antebrazo izquierdo, se realiza ECG donde se objetiva taquicardia sinusal. Se coloca mascarilla ventimask 35% 8lx’. Se extrae analítica sanguínea para el posterior análisis en urgencias hospitalarias. Se administra:

Metilprednisolona 60 mg
Nebulización de budesonida + salbutamol 5 mg.
Hidrocortisona 500 mg IV.
Bromuro de ipratropio (4 inhalaciones).
500cc suero fisiológico 0.9%

Plan:

Tras estabilizar a la paciente, se decide traslado al centro hospitalario más cercano mediante ambulancia SVA.

ENTREVISTA DURANTE LA ANAMNESIS:

La paciente es una mujer de 72 años de edad que acude sola al servicio de urgencias por disnea y dificultad respiratoria tras mezclar lejía y salfumán realizando la limpieza del hogar hace varias horas. Refiere que está sola cuidando de su nieto, al cual ha tenido que llevar a casa de su vecina. Su familia está de vacaciones en otra comunidad autónoma.

Ella es completamente independiente para las ABVD. Vive sola y ayuda a su familia con el cuidado de sus nietos.

Actualmente se encuentra asustada por su estado actual de salud y refiere miedo a “tener que ingresar en el hospital y dejar solo a mi nieto”.

PROCESO ENFERMERO¹, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: TA= 178/110; FC= 108lx’; FR= 36 rpm; Sat 02= 91%; Ventimask 8lx’, hipofonesis bilateral, roncus y sibilantes en ambos campos pulmonares.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Talla 1.67m, peso 80 km. IMC 28.7 (sobrepeso), presenta prótesis dentales.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: No se observan.
MI: Autónoma para las ABVD, realiza las tareas del hogar, pasea por las mañanas, cuida de sus nietos.
DC: No se observan.

NECESIDAD 5: Reposo/ sueño:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 6: Vestirse:

MD: No se observan.
MI: Se viste sola, independiente para las ABVD.
DC: No se observan.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Temperatura: 36,6ºC axilar.

NECESIDAD 8: Higiene / piel:

MD: No se observan.
MI: Mantiene una adecuada higiene e hidratación de la piel.
DC: No se observan.

NECESIDAD 9: Evitar peligros/ seguridad:

MD: No precisa de la información necesaria para manipular productos químicos de limpieza con seguridad.
MI: No se observan.
DC: Intoxicación tras mezclar lejía y salfumán para realizar la limpieza del hogar.

NECESIDAD 10: Comunicación:

MD: Nerviosismo por su estado de salud actual. Preocupación por no poder cuidar de su nieto si ingresa en el hospital.
MI: No es capaz de expresar sus sentimientos de forma adecuada.
DC: Viuda. Vive sola. Actualmente está al cuidado de su nieto. No se encuentra acompañada por que su familia está en otra comunidad autónoma.

NECESIDAD 11: Creencias/ Valores:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 12: Trabajo/ realizarse.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 13: Recrearse:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE EMFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Déficit de vitamina D.
Intoxicación por el gas del cloro.
Broncoespasmo.

Potenciales:

CP: Flebitis secundario al acceso venoso periférico.
CP: Sequedad e irritación de la mucosa respiratoria secundaria a la VMNI con oxigenoterapia a alto flujo.
CP: Úlcera por presión secundaria al uso de mascarillas de O2.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN²:

Diagnósticos de independencia:

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c afección grave m/p taquipnea (dominio 3, clase 4, necesidad 1, patrón 4).

NOC [0415] Estado respiratorio (dominio 2, clase E).
- NIC [3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva (dominio 2, clase K).
  - Consultar con otros profesionales sanitarios al seleccionar un tipo de ventilador no invasivo (p. ej., presión limitada [BiPAP], regulado por flujo y ciclada por volumen o CPAP).
  - Obtener la evaluación corporal completa basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
  - Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel, si es necesario
  - Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
  - Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea.
- NIC [3390] Ayuda a la ventilación (dominio 2, clase K).
  - Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
  - Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
  - Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
  - Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- NIC [3320] Oxigenoterapia (dominio 2, clase K).
  - Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  - Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  - Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
  - Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilación–perfusión m/p taquipnea (dominio 3, clase 4, necesidad 1, patrón 4).

NOC [0802] Signos vitales (dominio 2, clase 1).
- NIC [2300] Administración de medicación (dominio 2, clase H).
  - Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  - Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  - Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
- NIC [3390] Ayuda a la ventilación (dominio 2, clase K) (descrito en el NANDA [00032]).
NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (dominio 2, clase E).
- NIC [3350] Monitorización respiratoria (dominio 2, clase K).
  - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  - Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
  - Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
- NIC [5820] Disminución de la ansiedad (dominio 3, clase T).
  - Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  - Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  - Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

NANDA [00146] Ansiedad r/c estresores m/p angustia (dominio 9, clase 2, necesidad 9, clase 7).

NOC [1210] Nivel de miedo (dominio 3, clase M).
- NIC [5270] Apoyo emocional (dominio 3, clase R).
  - Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
  - Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
- NIC [5230] Mejorar el afrontamiento (dominio 3, clase R).
  - Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  - Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  - Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  - Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
  - Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
NOC [1300] Aceptación: estado de salud (domino 3, clase N).
- NIC [5340] Presencia (dominio 3, clase R).
  - Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
  - Escuchar las preocupaciones del paciente.
  - Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad y disminuir sus miedos.

NANDA [00037] Riesgo de intoxicación r/c acceso a productos peligrosos (dominio 11, clase 4, necesidad 9 patrón 1).

NOC [1911] Conductas de seguridad personal (dominio 4, clase HH).
- NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad (dominio 4, clase V).
  - Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
  - Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
  - Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  - Informar a las personas o grupos de alto riesgo sobre los peligros ambientales.

CONCLUSIÓN

Se ha llevado a cabo una primera intervención en las urgencias del centro de salud y una posterior derivación al hospital. Unos cuidados de calidad desde el servicio de urgencias de AP son imprescindibles para que la paciente llegue al centro hospitalario en las mejores condiciones posibles, facilitando de esta manera, una pronta recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda