A propósito de un caso: proceso de atención enfermero en paciente con fractura de la columna vertebral

14 agosto 2023

 

AUTORES

  1. Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  4. Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
  5. Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

En el trabajo actual se va a desarrollar un plan de cuidados de enfermería. En él se va a realizar una valoración del caso clínico de un paciente que ha sufrido una fractura vertebral sin un aparente traumatismo. El paciente es una persona dependiente en algunas actividades de la vida diaria como la deambulación, el vestido y el aseo por la disminuida movilidad que presenta. No tiene alergias conocidas y como antecedentes personales tiene hipertensión, obesidad, dislipemia y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Además de una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, se va a realizar un plan de cuidados en el que se incluyen los diagnósticos, objetivos e intervenciones relacionados con esta patología.

PALABRAS CLAVE

Fracturas de la columna vertebral, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

In the current work, a nursing care plan will be developed. It will carry out an assessment of the clinical case of a patient who has suffered a vertebral fracture without apparent trauma. The patient is a dependent person in some activities of daily life such as walking, dressing, and grooming due to the reduced mobility that he presents. He has no known allergies and as a personal history he has hypertension, obesity, dyslipidemia, and Obstructive Sleep Apnea Syndrome. In addition to a nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs, a care plan will be drawn up that includes the diagnoses, objectives and interventions related to this pathology.

KEY WORDS

Spinal fractures, NANDA, NOC, NIC.

CASO CLÍNICO:

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Paciente varón de 67 años que ingresa en planta de neurocirugía tras acudir al servicio de urgencias por lumbalgia desde hace 2 meses. Estos dos últimos días, el dolor ha incrementado y se ha irradiado al miembro inferior derecho. Actualmente presenta impotencia funcional con dolor en bipedestación y dificultad para la movilidad. Con el movimiento se reagudiza el dolor.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes de interés:

  • Hipertensión arterial de difícil control. Obesidad. Dislipemia.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño severo en tratamiento con dispositivo de presión positiva binivelada en las vías respiratorias (BIPAP).

 

Intervenciones previas:

  • No constan.

 

Medicación habitual:

  • Seguril 40 mg (Desayuno – Cena).
  • Amlodipino 10 mg (Desayuno – Cena).
  • Candesartan 16 mg (Desayuno).
  • Atorvastatina 10 mg (Cena).

 

Hábitos tóxicos: Exfumador.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 175/105 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto.

Temperatura timpánica: 36,5 ºC.

Saturación de Oxígeno: 94 % basal.

Estado general: Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio. Normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo y afebril.

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos, sin soplos audibles.

Auscultación pulmonar: Normoventilación.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso ni signos de irritación peritoneal.

Exploración neurológica: Dolor en región lumbar. Reflejos conservados sin signos de piramidalismo. Fuerza para la extensión y flexión de pie izquierdo 4+/5. Miembros inferiores sin alteraciones.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Tomografía computarizada lumbar: Fractura aplastamiento de cuerpo vertebral de L1, con pérdida de altura de aproximadamente el 60 %, que condiciona ocupación anterior del canal < 25%. Fractura aplastamiento del cuerpo vertebral de L3, con pérdida de altura completa, que condiciona estenosis del canal de aproximadamente el 50%. Marcada ateromatosis aortoilíaca calcificada.

DIAGNÓSTICO:

Fractura vertebral de L1 Y L3.

TRATAMIENTO:

  • Ingreso en la planta de neurocirugía.
  • Reposo absoluto.
  • Constantes por turno.
  • Dieta baja en sal y en grasas.
  • Vía venosa periférica.
  • Analgesia:
    • Metamizol y Paracetamol intravenoso cada 8 horas (alternando entre ellos).
    • Dexketoprofeno intravenoso cada 12 horas.
    • Si precisa tramadol intravenoso.
  • Medicación para descansar: Lorazepam 0,5 mg.
  • Preoperatorio (Electrocardiograma, Analítica sanguínea, consulta con anestesiología) para la realización de una cementación vertebral.

 

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

Vive en domicilio con su esposa de 63 años y un hijo de 25 años en un 4º piso con ascensor. Jubilado. En casa necesita ayuda de su mujer, siendo parcialmente dependiente para la realización de las ABVD como el vestido, el aseo y la deambulación por su movilidad tan limitada. En el momento del ingreso, permanece encamado con imposibilidad para realizar transferencias y volteos.

Respecto a la alimentación, a pesar de tomar medicación para la hipertensión, la obesidad y el colesterol, no sigue las recomendaciones higiénico – dietéticas que le dio su enfermera del centro de salud. Refiere ser muy difícil para él llevar una dieta sana.

Por el Síndrome de apnea obstructivo del sueño que presenta, requiere de dispositivo BIPAP para dormir. Esto dificulta en la mayoría de las ocasiones, la conciliación del sueño que junto con los nervios de estar en el hospital puede tardar en dormirse unas 2 horas.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON1,2

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON1,2:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

  • MD: No se observa.
  • MI: Se coloca todas las noches el dispositivo BIPAP para el Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Exfumador.
  • DC:
    • Tensión arterial: 175 / 105 mmHg.
    • Frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto.
    • Saturación de Oxígeno: 93 % basal.

 

NECESIDAD 2: Comer y beber.

  • MD: No sigue indicaciones higiénico – dietéticas para su hipertensión, obesidad y dislipemia.
  • MI: No se observa.
  • DC:
    • Obesidad.
    • Dislipemia.

 

NECESIDAD 3: Eliminación.

  • MD: Tras el ingreso, al estar en reposo absoluto precisa ayuda parcial para la eliminación.
  • MI: No se observa.
  • DC: No se observa.

 

NECESIDAD 4: Moverse.

  • MD: Ayuda para la deambulación en casa por su limitada movilidad. Tras el ingreso, encamado.
  • MI: No se observa.
  • DC:
    • Fractura vertebral L1-L3.

 

NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

  • MD: No se observa.
  • MI: Colocarse todas las noches el dispositivo BIPAP para el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Adherencia terapéutica a la medicación.
  • DC:
    • Le cuesta unas dos horas conciliar el sueño.

 

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse.

  • MD: Incapacidad para colocarse la ropa de la parte inferior del cuerpo por su limitada movilidad.
  • MI: Pide ayuda a su mujer cuando lo requiere.
  • DC: No se observa.

 

NECESIDAD 7: Temperatura.

  • MD: No se observa.
  • MI: No se observa.
  • DC:
    • Temperatura timpánica: 36,5 ºC.

 

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel.

  • MD: Actualmente dependiente para la higiene personal.
  • MI: No se observa.
  • DC: Encamado en reposo absoluto.

 

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad.

  • MD: No sigue adecuadamente las medidas dietéticas aconsejadas en el centro de salud.
  • MI: Buena adherencia al tratamiento farmacológico.
  • DC:
    • Sin alergias conocidas.
    • Vía venosa periférica para analgesia.

 

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones

  • MD: No se observa.
  • MI: Se comunica correctamente.
  • DC:
    • Acompañado por su mujer y su hijo.

 

NECESIDAD 11: Valores y creencias.

  • MD: No se observa.
  • MI: No se observa.
  • DC: No se observa.

 

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse.

  • MD: No se observa.
  • MI: Jubilado.
  • DC: No se observa.

 

NECESIDAD 13: Actividades recreativas.

  • MD: No se observa.
  • MI: No se observa.
  • DC: No se observa.

 

NECESIDAD 14: Aprender.

  • MD: No conoce la importancia de la alimentación en la hipertensión y dislipemia.
  • MI: No se observa.
  • DC: No se observa.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

Reales:

  • Hipertensión.
  • Dislipemia.
  • Obesidad.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
  • Fractura vertebral de L1 Y L3.
  • Dificultad para conciliar el sueño.

 

Potenciales:

  • CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
  • CP: Infección secundaria a terapia intravenosa.
  • CP: Pérdida de masa muscular secundaria a reposo absoluto en cama.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de independencia3,4:

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p disminución de la amplitud de movimientos.

  • NOC: [2192] Nivel de dolor.
    • [210201] Dolor referido.
    • [210204] Duración de los episodios de dolor.

 

  • NIC:
    • [2314] Administración de medicación intravenosa.
      • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
      • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter intravenoso en la vena.
    • NIC: [2380] Manejo de la medicación.
      • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
      • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

 

NANDA [00276] Autogestión ineficaz de la salud r/c conocimiento inadecuado sobre el régimen de tratamiento m/p fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.

  • NOC: [1813] Conocimiento: régimen terapéutico.
    • [181302] Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso.
    • [181316] Beneficios del control de la enfermedad.
    • [181305] Dieta prescrita.

 

  • NIC:
    • [5246] Asesoramiento nutricional.
      • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
      • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
    • [1100] Manejo de la nutrición.
      • Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.
      • Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).

 

 [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones del entorno m/p dificultad para conciliar el sueño.

  • NOC [0004] Sueño.
    • [401] Horas de sueño.
    • [416] Apnea del sueño.
    • [421] Dificultad para conciliar el sueño.

 

  • NIC:
    • [2300] Administración de medicación.
      • Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
      • Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
      • Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
    • [6482] Manejo ambiental: confort.
      • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
      • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
      • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

 

CONCLUSIÓN

El papel de la enfermería en el ámbito hospitalario es de gran importancia, siendo capaz de detectar y trabajar con características de salud, únicamente apreciables desde un prisma holístico del paciente. Es preciso contemplar los efectos derivados del ingreso hospitalario y analizar su impacto sobre la autonomía de los pacientes para garantizar el bienestar tanto físico como emocional de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

    1. Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
    2. Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
    3. NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
    4. Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.

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