A propósito de un caso: psoriasis en el anciano

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.56.81.001

AUTORES

1. Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza) España.
2. Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza) España.
3. Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza) España.
4. Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza) España.
5. María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza) España.
6. Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza) España.

RESUMEN

La esperanza de vida en las últimas décadas está aumentando. Cada vez son más los pacientes de edad avanzada con psoriasis, aún no hay suficientes estudios en estas edades.

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, inmunomediada. Generalmente afecta la piel en forma de placa, otras formas pueden ser: la guttata, rupioide, eritrodérmica, pustulosa, inversa o elefantina, en otras ocasiones puede generar daños y patología articular como la artritis psoriásica, ungueal y en los últimos años se ha visto su relación con el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular. También hay que tener en cuenta la alta comorbilidad de alteraciones psiquiátricas-psicológicas en estos pacientes.

La forma de manifestarse la psoriasis a lo largo de la vida del afectado puede ir variando por lo que el médico ha de estar atento a posibles manifestaciones atípicas o diferentes.

La psoriasis es una enfermedad poligénica ya que se han descrito más de 80 loci de riesgo para padecer la enfermedad. Por lo tanto, tiende a existir una agregación familiar de casos. Pero no siempre se manifiesta en adulto joven por primera vez por lo que se debe tener en cuenta en la edad avanzada.

PALABRAS CLAVE

Psoriasis, moderada-grave, edad avanzada, escalas, tratamiento.

ABSTRACT

Life expectancy in recent decades has been increasing. There are more and more elderly patients with psoriasis, there are still not enough studies in these ages.

Psoriasis is a chronic, immune-mediated inflammatory disease. It generally affects the skin in the form of a plaque, other forms can be: guttate, rupioid, erythrodermic, pustular, inverse or elephantine, on other occasions it can cause damage and joint pathology such as psoriatic arthritis, nail arthritis and in recent years it has been seen its relationship with the increased risk of cardiovascular disease. We must also consider the high comorbidity of psychiatric-psychological alterations in these patients.

The way psoriasis manifests throughout the life of the affected person may vary, so the doctor must be attentive to possible atypical or different manifestations.

Psoriasis is a polygenic disease since more than 80 risk loci for suffering from the disease have been described. Therefore, there tends to be a familial aggregation of cases. But it does not always manifest itself in young adults for the first time, so it must be taken into account at an advanced age.

KEY WORD

Psoriasis, moderate-severe, elderly, escales, treatment.

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria y crónica. Se estima una prevalencia que oscila entre el 0,2% y el 4.8%. La edad media en la que aparecen por primera vez las lesiones es bimodal, se encuentra entre los 15-20 años y otro pico entre los 55-60 años¹. En este segundo grupo > de 60 años es aproximadamente un 13% presentan lesiones por primera vez estableciéndose el diagnóstico y de estos el 15% presentará una crisis moderada-grave.

Las lesiones que habitualmente se manifiestan en la dermis son placas eritematosas, induradas y descamativas, que reflejan la inflamación, una diferenciación epidérmica anormal y una hiperproliferación.

Algunas de las formas de presentación:

• Hasta un 85-90% de las psoriasis se van a presentar como placas eritematosas con escamas plateadas. Habitualmente en zonas de extensión de las extremidades, es decir, en los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la espalda.
• Otra forma de presentarse es la psoriasis guttata, o psoriasis eruptiva, más frecuente en niños después de una infección del tracto respiratorio superior por el organismo estreptocócico, más infrecuente se podría dar tras una dermatitis perianal, balano-prostatitis o vulvovaginitis, no suele relacionarse con otras infecciones dérmicas como el impétigo o la erisipela. Se cree que en el transcurso de la infección se produce la presentación de antígenos o superantígenos mediados por la HLA-Cw6 a los linfocitos T que proliferarían diferenciándose a fenotipo efector y de memoria adquiriendo capacidad de direccionamiento cutáneo. Se presenta con lesiones eritematosas y escamosas en forma de gota de lluvia, principalmente en el tronco y la espalda. Este tipo tiene mejor pronóstico.
• La psoriasis pustulosa se presenta con pequeñas lesiones no infecciosas llenas de pus con eritema a su alrededor. Suele asociarse con hipocalcemia y se presenta con pústulas estériles sobre una placa eritematosa que afecta a todo el cuerpo.
• La psoriasis eritrodérmica se presenta con una inflamación generalizada en forma de eritema y exfoliación de la piel que cubre más del 90% del área corporal. Asociada a prurito, hinchazón y dolor. Suele observarse tras suspender de forma abrupta corticoides sistémicos. Esta se puede comportar como un gran quemado al alterar la barrera de la piel.
• En las uñas también se pueden manifestar cambios. Se presenta como manchas de aceite, picaduras, hiperqueratosis subungueal, distrofia ungueal y anquilosis.
• La lengua fisurada es el hallazgo más común de la psoriasis oral y se ha informado que ocurre en el 6,5% al 20% de las personas con psoriasis que afecta la piel.
• La psoriasis inversa, conocida también como flexural o psoriasis intertriginosa. Se presenta como placas lisas, eritematosas y bien delimitadas que afectan las zonas intertriginosas como las ingles, las axilas, la región interglútea y la región inframamaria. La piel puede estar húmeda, macerada y puede contener fisuras que pueden ser malolientes, pruriginosas o ambas. Debe diferenciarse de la infección por dermatofitos que afecta estos sitios, que se presenta con un aclaramiento central y un borde activo con escamas, vesículas y pústulas en el margen.
• La sebopsoriasis es una forma que se manifiesta típicamente en forma de placas rojas con escamas grasosas. Afecta comúnmente las zonas con mayor producción de sebo, como el cuero cabelludo, la frente, los pliegues nasolabiales, el esternón y los pliegues retroauriculares.
• La artritis psoriásica es una forma de artritis inflamatoria crónica que afecta al 30% de los pacientes con psoriasis. Suele presentarse asociada a la psoriasis de la piel y las uñas. Suele implicar una inflamación dolorosa de las articulaciones y del tejido conectivo que afecta habitualmente a las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies. Provoca una hinchazón en forma de salchicha de los dedos de las manos y de los pies conocida como dactilitis. La artritis psoriásica también puede afectar a las caderas, las rodillas y la columna vertebral, presentándose como espondilitis y articulaciones sacroilíacas con sacroileítis.
• Características oculares: la psoriasis también afecta el párpado, la conjuntiva y la córnea, dando lugar a triquiasis, ectropión, conjuntivitis y sequedad corneal. La característica ocular más común es la blefaritis, que puede provocar ectropión cicatricial, madarosis y triquiasis. En algunos casos, puede observarse uveítis anterior².

Las investigaciones apuntan a que las células T son la principal causa en la patogénesis de las psoriasis, ya que se ha visto una agrupación en cantidades no habituales en las lesiones psoriásicas. También se encuentra involucrada la capacidad de los queratinocitos de expresar moléculas HLA-DR que activan a las células T.

Una vez se posee la enfermedad o la predisposición hay ciertos fármacos que tienden a empeorar la psoriasis como la cloroquina, el litio, los betabloqueantes, los esteroides y los AINES. Otros factores como el estrés psicológico, los tóxicos, la obesidad o hipocalcemia pueden también empeorar o desencadenar un brote psoriásico.

Otro desencadenante que es casi patognomónico es tras la estimulación traumática de las células dendríticas a través de lesiones en la piel, o agentes abrasivos químico o radiactivo puede desencadenar una placa psoriásica. Este fenómeno es conocido como fenómeno de Koebner.

La psoriasis tiene un componente genético importante. Hasta ahora se han encontrado varios loci y genes que hacen susceptibles a los portadores de padecer la enfermedad. Cada vez se avanza más en los estudios que demuestran la asociación genómica de forma robusta entra la psoriasis y determinados genes muchos de ellos asociados al complejo mayor de histocompatibilidad. Pero la mayoría de estos genes se encargan en alguna forma de la señalización en la función barrera de la piel, la respuesta inmune innata del sistema de señales del factor nuclear y la respuesta adaptativa que involucra a los linfocitos T CD8 y las señales de interleucina 23^3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años recientemente institucionalizado, parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria, con antecedentes crónicos de EPOC y SAOP; hipertensión arterial, obesidad y Alzheimer, otros antecedentes de colecistitis aguda e incontinencia urinaria. Consulta por presentar placas eritematosas bien definida, borde geográfico descamativo con lesiones satélite y en el fondo del pliegue presenta una fisura. Se inicia tratamiento con se trata con Itraconazol 100 mg ,1 comprimido cada 24 horas durante 14 días y Clotrimazol en pomada.

Tras tres semanas de tratamiento vuelven a consultar por nula mejoría. En la residencia aplican Betadine y pasta Lassar en la última semana, se observa bordes sobreelevados y descamativos y se decide inicio con calcipotriol/betametasona para descartar psoriasis invertida. Se instaura tratamiento mejorando la clínica en 5 días.

Se profundiza en la historia clínica del paciente que refiere hace 2 años haber tenido lesiones en extremidades inferiores, brazos y tronco descamativas que se trataron con antihistamínicos y corticoides y cedieron con los días que no se pudo precisar si se trató de una alergia u otro proceso. Constaba en su historia clínica un episodio hacía 18 años con un proceso para el cual se pauta vaselina salicílica sin más información al respecto.

DISCUSIÓN

Uno de los cambios en la senectud es un sistema inmune que no responde adecuadamente a los agentes externos, la edad avanzada no está exenta de que se manifieste por primera vez o con de forma más florida una psoriasis, pero sí que se puede volver un reto reconocerla y tratarla adecuadamente, tanto por ser más frecuente presentaciones atípicas como por la limitación en los tratamientos posibles, ya que la mayoría de los pacientes ancianos tienen múltiples comorbilidades.

Una de las zonas en las que se puede presentar diferentes lesiones dérmicas son las flexuras y zonas de apoyo de pacientes con incontinencia urinaria o fecal que precisan llevar pañales y/o tienen escasa movilidad o encamamiento. En este tipo de pacientes puede ser frecuente encontrarnos con intertrigo infeccioso fuera de la crisis psoriásica o los dos procesos confluyendo.

La psoriasis inversa se puede presentar tras haber debutado una psoriasis típica en placas o como una entidad clínica separada. Puede afectar a cualquier pliegue. La frecuencia de esta entidad es del 3% al 7% de los pacientes que ya tenían un diagnóstico de psoriasis.

Las manifestaciones pueden tender a tener peculiaridades dada la fragilidad de la piel, la insuficiencia venosa o mala circulación arterial entre otras y a esto hay que añadir la alta frecuencia de polifarmacia. Por lo tanto, las comorbilidades, la inmunosenescencia y la polifarmacia va a influir en el diagnóstico y manejo de estos pacientes⁴.

Se estima que aproximadamente un 13 % de los pacientes tienen su primera crisis a partir de la 6º década, aunque no es la edad más frecuente es un dato no desdeñable dado que el diagnóstico diferencial se amplía haciendo más difícil en ocasiones etiquetarla. Y de este 13% se calcula que un 15% será una crisis moderada-grave.

Cuando tenemos un paciente de edad avanzada con psoriasis debemos de iniciar la valoración con un planteamiento global del paciente.

Para decidir el manejo hay varias escalas desarrolladas, pero debe de desarrollarse cuestionarios de calidad de vida adaptados.

Alguna de las escalas más utilizadas hasta este momento es la escala PASI; en esta se combina la valoración de la severidad de lesiones y el área afectada en una sola cifra entre los valores de 0 (ninguna enfermedad) a 72 (enfermedad máxima). El cuerpo se divide en cuatro secciones (miembros inferiores, 40%; tronco, 30%; miembros superiores, 20%; y cabeza, 10%). La severidad es estimada por cuatro parámetros: Picor, eritema, descamación e induración. Los parámetros de la severidad se miden en una escala de 0 a 4, de ninguno al máximo. La suma de los cuatro parámetros de la severidad está calculada para cada sección de la piel, multiplicada por la estimación del área para esa sección y multiplicado en peso de la sección respectiva.

Gran parte de las personas de edad avanzada son en menor o mayor medida dependientes de otros o precisan cierta supervisión, por lo que pasar un cuestionario a los responsables o cuidadores nos ayudará a decidir el tratamiento. Se puede pasar el mismo cuestionario de calidad de vida. En la práctica clínica y en los ensayos clínicos para evaluar el impacto de los síntomas de la psoriasis y del tratamiento en la calidad de vida de los pacientes se utiliza el DLQI. El cuestionario se compone de 10 preguntas con cuatro respuestas alternativas: “nada”, “un poco”, “mucho” o “muchísimo” con las puntuaciones correspondientes de 0, 1, 2 y 3, respectivamente.

Existe una adaptación de este cuestionario FDLQI que debe realizar la familia⁵.

Este cuestionario, el FDLQI, consta de 10 preguntas en las que se valora el impacto emocional, en la relación con el paciente, si la enfermedad del familiar a supuesto un problema en la relación con terceros y encuentros sociales, de ocio, repercusiones a nivel físico, en el tiempo que ha tenido que invertir por esta causa en cuidados y las repercusiones de estos cuidados a nivel doméstico y laboral.

En la asistencia de este tipo de paciente se recomienda realizar intervenciones para la educación de la enfermedad y tratamiento. Al largo del seguimiento y de forma periódica, dando apoyo al paciente y cuidadores, hacer uso de material visual, o concertar citas específicas con enfermería para esta labor.

Es importante insistir entre las medidas preventivas en la vacunación de Herpes Zoster de manera sistemática. Está descrito en la literatura la relación entre presentar un brote de Herpes Zoster y semanas o meses después aparecer un brote psoriásico. El Herpes Zoster es la enfermedad que más frecuentemente se presenta como la patología inicial en el fenómeno isotópico⁶.

Cuando decidimos sobre la mejor opción terapéutica que se sugerirá al paciente tendrá un peso importante que se trate de un régimen sencillo. Esto hace que en ocasiones la monoterapia con tópicos no sea la primera línea terapéutica si va a ser difícil el cumplimiento. La edad del paciente como factor aislado no será considerada una limitación a la hora de elegir un tratamiento biológico como una buena opción en el tratamiento. En cambio, sí que la edad será un limitante para poner tratamientos sistémicos. Y en cualquier caso siempre reevaluaremos para optimizar las dosis administradas.

Tratamientos:

Como en la mayor parte de enfermedades dermatológicas la decisión terapéutica estará basada en lo que se ve y la vivencia del paciente, quedando en segundo lugar parámetros analíticos y otros datos objetivos que no dependieran del observador. Por ello el médico debe apoyarse en herramientas que puedan aportar objetividad y ayudarse con ellas para tomar la mejor decisión en cada paciente.

Se debe usar la escala BSA para calcular la superficie corporal, similar a la de un gran quemado. Esta herramienta es más difícil de usar en psoriasis en gotas. En general se acepta que más del 5% de superficie afectada es una psoriasis moderada-grave, aunque hay autores que marcan este límite en 10%. El PASI es una buena herramienta ya que valora no solo la superficie sino el grado de inflamación de las lesiones. El PASI será la mejor escala para valorar si el tratamiento que se ha aplicado es adecuado, se requiere una mejoría del 75% respecto al PASI antes del tratamiento.

En ancianos es más frecuente manifestaciones atípicas de la psoriasis, como psoriasis invertida o psoriasis palmo plantar, puede ser que esta obtenga un BSA y un PASI muy bajos, pero no reflejan la realidad del paciente y cuánto está interfiriendo en su vida si el paciente con psoriasis palmo-plantar no puede por ejemplo caminar será la afectación de calidad de vida lo que va a cambiar y determinar la gravedad de la crisis. Por esto completaremos la valoración con un cuestionario de calidad de vida DLQI^7.

Dentro del plan terapéutico se debe tener en cuenta un plan de educación e información. En pacientes de edad avanzada se debe proporcionar educación respecto al paciente de menor edad con apoyo al paciente, material visual/educativo, visitas con enfermería. Periódicamente a lo largo del seguimiento.

La base del tratamiento son los tratamientos tópicos. De inicio en monoterapia. Si no hay limitaciones físicas importantes deja de estar en primera línea por no poder cumplimentar el tratamiento.

La Fototerapia debe considerarse también un tratamiento de primera línea. Aunque esta no siempre es accesible para el paciente debe valorarse.

Los tratamientos sistémicos convencionales se deberán valorar si las placas son moderada-grave y serán de primera línea en estos casos a excepción de la ciclosporina. Las dosis de tratamiento sistémicos convencionales deben administrarse a dosis más bajas que en la población de menor edad. Y en el caso que reciban tratamiento sistémico los análisis de control deben ser más frecuentes.

Los tratamientos biológicos son en muchas ocasiones para los dermatólogos la mejor opción que los sistémicos. Una vez conseguida la remisión de la crisis psoriásica se debe procurar aumentar los intervalos y reducir la dosis con respecto a la ficha técnica. Los ANTI IL- 12/23P40 Y ANTI il 23PT deben considerar una buena opción de tratamiento debido a su comodidad posológica, Especialmente cuando han sido refractarios a tratamientos previos

CONCLUSIONES

El paciente anciano tiene unas singularidades que se deben tener en cuenta no sólo para su diagnóstico sino para el tratamiento de la psoriasis. La inmunosenescencia se debe considerar a la hora de tratar siendo más cauto y adecuando el tipo y la dosis de tratamiento. La elección de tratamiento estará orientada a simplificar el tratamiento, reduciendo el número de visitas al hospital, la cantidad de controles analíticos y de preferencia los tratamientos que se puedan administrar de forma extrahospitalaria. Aunque los objetivos deben ser los mismos que en los pacientes más jóvenes ya que las limitaciones y la repercusión de la enfermedad en el individuo y su entorno sigue estando presente.

Se deben desarrollar más estudios de vida real en los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave con el fin de obtener información sobre la historia natural de la psoriasis, el impacto de las comorbilidades asociadas la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles.

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