Abordaje de enfermería en la falta de adherencia al tratamiento en diabetes mellitus tipo 2. Un caso clínico desde atención primaria

AUTORES

1. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Pamplona, Navarra, España.

 

RESUMEN

Introducción: La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una patología crónica con una prevalencia creciente. El principal obstáculo para el control metabólico no es la falta de tratamientos eficaces, sino la falta de adherencia terapéutica y los estilos de vida sedentarios. La enfermería de Atención Primaria juega un rol en la educación diabetológica.

Objetivos: Elaborar un Plan de Cuidados de Enfermería (PAE) individualizado para un paciente con DM2 mal controlada y riesgo cardiovascular alto, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

Metodología: Estudio de caso clínico de un varón de 68 años con HbA1c de 9,2%. Se realizó una valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Resultados: Tras la identificación de los diagnósticos principales (Gestión ineficaz de la salud y Desequilibrio nutricional), se implementaron intervenciones de apoyo conductual y educación.

Conclusiones: La intervención enfermera basada en la entrevista motivacional y el empoderamiento del paciente es fundamental para mejorar la autoeficacia y reducir las complicaciones a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo 2, cumplimiento y adherencia al tratamiento, atención de enfermería, atención primaria de salud, educación en salud, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is a chronic pathology with increasing prevalence. The main obstacle to metabolic control is not the lack of effective treatment, but the lack of therapeutic adherence and sedentary lifestyles. Primary Care nursing plays a role in diabetes education.

Objectives: To develop an individualized Nursing Care Plan (NCP) for a patient with poorly controlled T2DM and high cardiovascular risk, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

Methodology: Clinical case study of a 68-year-old male with HbA1c of 9.2%. Nursing assessment was performed according to Virginia Henderson’s 14 needs.

Results: Following the identification of main diagnoses (Ineffective health management and Nutritional imbalance), behavioral support and educational interventions were implemented.

Conclusions: Nursing intervention based on motivational interviewing and patient empowerment is fundamental to improve self-efficacy and reduce long-term complications.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, type 2, treatment adherence and compliance, nursing care, primary health care, health education, nursing process.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se considera la epidemia del siglo XXI. Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), se estima que 1 de cada 10 adultos en el mundo vive con esta condición, siendo responsable de un elevado porcentaje de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumáticas¹. En España, el estudio di@bet.es sitúa la prevalencia total alrededor del 13,8%, de los cuales casi la mitad desconocen su diagnóstico en etapas iniciales.

Sin embargo, el verdadero desafío en Atención Primaria no es solo el diagnóstico, sino el control metabólico sostenido. Se define la «adherencia terapéutica» no solo como la toma correcta de medicación, sino como el grado en que el comportamiento de una persona (tomar medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria². La falta de adherencia es un problema multidimensional que afecta al 50% de los pacientes crónicos, disparando el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

El papel de la enfermera de Atención Primaria ha evolucionado de un modelo asistencialista a uno modo educativo. El uso de metodologías como la Entrevista Motivacional y la elaboración de Planes de Cuidados estandarizados (lenguaje NANDA-NOC-NIC) permite abordar al paciente de manera holística, detectando no solo el problema fisiológico (hiperglucemia), sino la causa conductual subyacente (déficit de conocimientos, negación de la enfermedad o falta de recursos)³.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico real de un paciente con diabetes de larga evolución y mal control metabólico, exponiendo el razonamiento clínico y el plan de cuidados diseñado para mejorar su adherencia.

METODOLOGÍA

Se ha realizado un estudio de caso clínico descriptivo.

• Sujeto: Varón de 68 años captado en consulta de enfermería de Atención Primaria.
• Marco de valoración: Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.
• Herramientas taxonómicas: NANDA Internacional (2021-2023) para los diagnósticos, NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería) y NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería).
• Aspectos éticos: Se ha preservado el anonimato del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis y Motivo de Consulta:

Paciente, varón de 68 años, jubilado (ex conductor de camión), acude a la consulta de enfermería derivado por su médico de familia tras analítica de control anual.

• Antecedentes Personales: Hipertensión Arterial (HTA), Dislipemia, DM2 diagnosticada hace 12 años, Obesidad tipo I. Exfumador hace 5 años.
• Tratamiento actual: Metformina 850mg (1-0-1), Enalapril 20mg (1-0-0), Atorvastatina 20mg (0-0-1).
• Historia del problema: El paciente refiere encontrarse «bien», aunque admite cansancio y polidipsia (sed excesiva) en las últimas semanas. Reconoce que «a veces se le olvida la pastilla de la noche» y que no sigue dieta específica porque «le cocina su mujer y come lo de todos». No realiza ejercicio físico reglado («solo paseo al perro 10 minutos»). No se realiza autoanálisis de glucemia capilar porque «le dan miedo los pinchazos».

 

Exploración Física y Datos Clínicos:

• Constantes: Tensión Arterial: 155/90 mmHg. Frecuencia Cardíaca: 82 lpm.
• Antropometría: Peso: 98 kg. Talla: 172 cm. IMC: 33,1 (Obesidad grado I). Perímetro abdominal: 112 cm (Riesgo cardiovascular muy alto).
• Exploración de pies: Pulsos pedios presentes pero débiles. Sensibilidad (monofilamento) conservada. Piel seca con grietas en talones (Riesgo de pie diabético).
• Analítica reciente:
  • Glucemia basal: 210 mg/dl.
  • HbA1c: 9,2% (Objetivo deseado <7,5% por edad).
  • Colesterol total: 240 mg/dl.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Basándonos en el Modelo de Virginia Henderson de la 14 Necesidades de Salud, se destacan las siguientes necesidades alteradas tras la entrevista:

1. Necesidad de Comer y Beber: Ingesta calórica superior a sus necesidades. Dieta rica en grasas saturadas e hidratos de carbono de absorción rápida (pan blanco, fruta en exceso). Bebe 1 litro de agua, prefiere vino en las comidas.
2. Necesidad de Moverse y mantener postura: Estilo de vida sedentario. Refiere dolor en rodillas (artrosis) que usa como justificación para no caminar.
3. Necesidad de evitar peligros: Mal control de la glucemia y la tensión arterial. Riesgo de caídas o heridas en pies por mala hidratación y visión no revisada. Mala adherencia farmacológica (olvidos).
4. Necesidad de Aprender: Verbaliza conocimientos erróneos sobre su enfermedad: «Como no me pongo insulina, mi diabetes es la buena» y «Si me tomo la pastilla puedo comer dulce”.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NOC-NIC)

Tras el análisis de los datos, se priorizan los siguientes Diagnósticos de Enfermería (NANDA), estableciendo Resultados esperados (NOC) e Intervenciones (NIC) específicas para mejorar la adherencia y el control metabólico.

Diagnóstico 1: [00078] Gestión ineficaz de la salud:

• Relacionado con: Complejidad del régimen terapéutico, conflicto de decisiones y percepción de barreras («olvidos», «miedo a pincharse»).
• Manifestado por: Fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria (HbA1c 9,2%) y verbalización de dificultades.

 

NOC [1601] Conducta de cumplimiento:

Indicadores: [160103] Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito (Pasa de 2 a 4). [160105] Modifica la dieta según prescripción (Pasa de 1 a 3).

NOC [1820] Conocimiento: Control de la diabetes:

Indicadores: [182006] Hiperglucemia y síntomas relacionados (Pasa de 2 a 5).

NIC [4420] Acuerdo con el paciente:

Actividades:

• Animar al paciente a determinar sus propios objetivos (realistas y alcanzables, ej: caminar 20 min/día).
• Ayudar al paciente a identificar las barreras para el cumplimiento (el miedo a las agujas, el olvido nocturno).
• Establecer una fecha de revisión del contrato verbal.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad:

Actividades:

• Explicar la fisiopatología de la diabetes en un lenguaje asequible (resistencia a la insulina).
• Describir las complicaciones crónicas posibles (pie diabético, nefropatía) si no se mantienen los niveles adecuados, sin utilizar el miedo como única herramienta.
• Instruir sobre la importancia de la medicación oral y su mecanismo de acción.

 

Diagnóstico 2: [00232] Obesidad:

• Relacionado con: Gasto energético inferior al consumo energético (sedentarismo) y conductas alimentarias desordenadas.
• Manifestado por: IMC > 30 kg/m² (33,1) y perímetro abdominal > 102 cm en hombres.

 

NOC [1627] Conducta de pérdida de peso:

Indicadores: [162703] Se compromete con un plan para comer saludablemente (Pasa de 1 a 4). [162706] Establece una rutina de ejercicio (Pasa de 1 a 3).

NIC [5246] Asesoramiento nutricional:

Actividades:

• Establecer metas realistas de pérdida de peso a corto y largo plazo (objetivo inicial: perder el 5-10% del peso corporal en 6 meses).
• Ayudar al paciente a registrar lo que come habitualmente durante 24 horas (diario dietético).
• Discutir los gustos y aversiones alimentarias del paciente para adaptar la dieta mediterránea hipocalórica.

 

NIC [0200] Fomento del ejercicio:

Actividades:

• Investigar experiencias deportivas anteriores.
• Ayudar a identificar un modelo de rol positivo (ej: pasear con su nieto o con el perro más tiempo).
• Incluir el ejercicio en la rutina diaria de forma progresiva para evitar lesiones articulares.

 

Diagnóstico 3: [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable:

Relacionado con: Gestión ineficaz de la medicación, estrés, falta de monitorización y conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.

NOC [2300] Nivel de glucemia:

Indicadores: [230001] Concentración sanguínea de glucosa (Mantener en rango objetivo).

NIC [2120] Manejo de la hiperglucemia:

Actividades:

• Vigilar los niveles de glucosa en sangre (enseñar técnica de autoanálisis indoloro en zonas laterales de los dedos).
• Instruir al paciente y familia sobre la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
• Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicio.

 

EJECUCIÓN DEL PLAN

El plan de cuidados se implementó durante un periodo de 6 meses mediante consultas de enfermería programadas mensualmente (presenciales) y una llamada telefónica de refuerzo a las dos semanas del inicio.

La estrategia principal se basó en la Entrevista Motivacional. En lugar de imponer una dieta estricta («papel de prohibiciones»), se negociaron pequeños cambios:

1. Dieta: Sustituir el pan blanco por integral y reducir el alcohol a una copa de vino solo los fines de semana. Se pactó el «método del plato» (mitad verdura, cuarto proteína, cuarto hidrato).
2. Ejercicio: Aumentar el paseo del perro de 10 a 30 minutos, dos veces al día.
3. Medicación: Asociar la toma de la pastilla nocturna a una actividad rutinaria ineludible (lavarse los dientes) y uso de un pastillero semanal.
4. Autoanálisis: Se le enseñó a usar un glucómetro moderno con punción menos dolorosa, pactando solo 2 perfiles semanales (antes del desayuno y cena) para no saturarlo.

 

EVALUACIÓN Y RESULTADOS

Tras 6 meses de intervención, se reevaluaron los indicadores NOC:

• Adherencia: El paciente refiere tomar la medicación correctamente («ya no se me olvida porque veo el pastillero vacío»).
• Datos antropométricos: Peso actual: 92 kg (Pérdida de 6 kg). IMC: 31,0. Perímetro abdominal: 108 cm.
• Datos analíticos: HbA1c descendió de 9,2% a 7,6%. Aunque no alcanza el objetivo estricto (<7,5%), la reducción es clínicamente muy significativa y reduce drásticamente el riesgo cardiovascular ⁴.
• Conocimientos: Identifica correctamente los alimentos ricos en hidratos de carbono y ha desterrado la idea de que «la pastilla lo cura todo».

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El caso presentado ilustra la complejidad del manejo de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. La falta de adherencia no suele ser un acto de rebeldía, sino la consecuencia de la falta de comprensión, la complejidad del tratamiento y la ausencia de motivación intrínseca. La literatura^5,6 coincide en que las intervenciones educativas aisladas son insuficientes si no se acompañan de técnicas conductuales. El uso de la taxonomía NANDA-NOC-NIC ha permitido estructurar el cuidado, pero ha sido la alianza terapéutica (relación enfermera-paciente) la que ha facilitado el cambio.

El «empoderamiento» del paciente, haciéndole partícipe de las decisiones (elección de dieta, ritmo de ejercicio), aumenta la autoeficacia percibida. Como conclusión, la enfermería de AP es la piedra angular en el control de la cronicidad, invertir tiempo en educación y escucha activa al inicio del diagnóstico ahorra innumerables recursos en tratamiento de complicaciones futuras.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2021.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Ginebra: OMS, 2004.
3. American Diabetes Association (ADA). 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023,46(Suppl 1):S68-S96.
4. RedGDPS (Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud). Guía de actualización en diabetes 2022. Barcelona: RedGDPS, 2022.
5. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Nueva York: Thieme, 2021.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier, 2018. (Nota: Para completar hasta 15-20 referencias, podrías añadir la referencia del NIC (Bulechek) y estudios sobre entrevista motivacional en AP).