Abordaje de enfermería en un paciente con traumatismo craneoencefálico en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Nerea Gracia Viñuales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
2. Raquel Mauri Mur. Graduada en Enfermería. Graduada en Nutrición Humana y Dietética. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
3. Carolina Rodellar Pico. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
4. María Luz Pallardo Fernández-Molina. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
5. María Cesarea Escartín Lanuza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. Lorena Saba Huerva. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Materno-Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una afectación cerebral causada por una fuerza externa que representa una de las principales causas de muerte o incapacidad en España. Esta lesión cerebral puede suponer consecuencias muy graves en los pacientes por lo que es muy importante una rápida y efectiva actuación en la fase aguda del TCE.

Esta actuación engloba desde la valoración inicial completa del paciente, la observación y monitorización para garantizar su estabilización hasta la educación sanitaria y cuidados necesarios para el alta. En todas estas fases del proceso, aparece el rol de la enfermera con unos cuidados individualizados que garanticen en todo momento el bienestar del paciente.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, cuidados de enfermería, servicio de urgencias.

ABSTRACT

The traumatic brain injury is a brain impairment caused by an external force that represents one of the leading causes of death or disability in Spain. This brain injury can create very serious consequences for patients, therefore it’s very important to act as quickly and effectively as possible during the acute phase of the injury.

This action ranges from the first complete assessment of the patient, the observation and monitoring for ensuring their stabilization to health education and specific care for discharge. During all these phases of the process, the nursing role appears with individualized care to ensure the patients well-being at all times.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, nursing care, emergency services.

DESARROLLO DEL TEMA

El traumatismo craneoencefálico¹ (TCE) es la consecuencia de una fuerza externa en el cerebro. Lo que puede provocar multitud de signos y síntomas en el paciente que deben ser valorados por los sanitarios para actuar en consecuencia.

El TCE es una de las causas más comunes de mortalidad y discapacidad a nivel mundial. Las causas que los producen con mayor frecuencia son los accidentes de tráfico, caídas, lesiones deportivas, violencia y lesiones laborales².

Según los datos de la Sociedad Española de Neurología, el TCE constituye la primera causa de muerte o incapacidad en los adultos menores de 45 años en los países desarrollados. Por lo que hace a la incidencia en nuestro país, en 2019 se registraron 25.763 altas hospitalarias por traumatismos craneoencefálicos^3,4.

El manejo del TCE variará mucho dependiendo de la gravedad del mismo. Para el tratamiento de un paciente con TCE se necesitará de un equipo multidisciplinar que evaluará las necesidades de cada paciente y se ajustará a ellas.

Los cuidados de enfermería serán esenciales para garantizar un buen control del paciente con TCE, asegurándose de monitorizar las constantes, el estado y la evolución del paciente, comunicando los cambios que éste presente y administrando el tratamiento prescrito necesario en cada caso para así prevenir las posibles complicaciones y para asegurar una recuperación efectiva.

La escala de Glasgow [Anexo I] nos servirá de ayuda para la clasificación y para orientarnos sobre la gravedad del TCE. Dependiendo del traumatismo y de los síntomas que presente el paciente, los TCE se clasifican en leves (Glasgow de 14-15), moderados (Glasgow 9-13) y graves (Glasgow menor de 9)⁵.

Además de la evaluación con la escala de coma de Glasgow se puede evaluar la gravedad de las lesiones mediante el estudio de TAC craneal y Resonancia magnética, para la identificación de zonas con posible hemorragia¹.

Los síntomas del TCE variarán dependiendo de la gravedad de la lesión encontrándonos clínicas como dolor de cabeza y confusión en los casos más leves hasta pérdida de conciencia, convulsiones e incluso la muerte en los casos más severos^2,6.

A continuación, se presenta el abordaje de enfermería en un paciente con TCE en el Servicio de Urgencias.

CUIDADOS A LA LLEGADA A URGENCIAS:

Lo primordial ante la llegada de cualquier paciente al Servicio de Urgencias será una rápida valoración clínica y de gravedad sistémica del paciente. En este caso, esta consistirá en realizar una exploración completa, siguiendo la valoración A, B, C, D, E característica de los Servicios de Urgencias. Ésta se ordena por, A: vía aérea, B: respiración, C: circulación, D: déficit neurológico y E: exposición.

A continuación, para poder tratar un TCE correctamente, es importante clasificarlo y conocer el grado de gravedad del mismo. Para ello, la escala más utilizada como determinante de dicha gravedad es la escala neurológica de Glasgow. Esta escala nos permite medir el nivel de conciencia de una persona valorando tres parámetros: la respuesta verbal, la ocular y la motora. Los resultados varían de 3-15 puntos siendo este último el valor más alto a obtener. Además, la utilización de esta escala durante todo el proceso posterior al TCE nos permitirá obtener una valoración clínica de la evolución y gravedad neurológica del paciente.

Una vez terminada la valoración sistémica y neurológica, se procede a la anamnesis de lo sucedido. Debemos conocer todo lo ocurrido durante el traumatismo, tanto el mecanismo de producción, como la hora y el lugar exacto donde se ha producido. También es muy importante a la hora de valorar la gravedad conocer si el paciente ha presentado pérdida de conciencia desde el TCE, si ha consumido algún tóxico y conocer los antecedentes del paciente. Dentro de esta anamnesis y antecedentes, encontramos algunos casos de especial importancia ya que pueden representar factores de riesgo en la gravedad del TCE. Algunos de estos son: pérdida de conciencia postraumática de más de 5 minutos, antecedentes de cirugía craneal, coagulopatía o tratamiento con anticoagulantes, interferencia de tóxicos y edad superior a 65 años.

Por último, se pasará a la exploración física secundaria y búsqueda de signos de alarma; en este apartado se incluiría también la valoración y cura de lesiones físicas. Los signos y síntomas de alarma en pacientes conscientes con TCE leve son: cefalea persistente, vómitos, agitación, manifestaciones comiciales, focalidad neurológica, así como signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, otolicuorrea, hematoma retromastoideo, hematoma en antifaz, rinolicuorrea). Finalmente, teniendo en cuenta todos los aspectos descritos, el facultativo médico decidirá si el paciente es candidato para realizar un TAC craneal (para que esta prueba sea lo más efectiva posible se deberían esperar entre 3-6 horas desde el traumatismo), si se deja en observación o si por el contrario se da el alta a domicilio junto a unas pautas de reconsulta.

VIGILANCIA DEL PACIENTE CON TCE EN SALA DE OBSERVACIÓN: CUIDADOS INTRAHOSPITALARIOS:

En caso de que se decida dejar al paciente en sala de observación la enfermera encargada ofrecerá una serie de cuidados específicos para controlar su estado y evolución:

1. El paciente permanecerá en dieta absoluta hasta realización de TAC, por si fuera necesaria la intervención quirúrgica, y posteriormente, hasta completar periodo de observación indicado en cada caso.

2. Reposo con cabecero a 30^o en ausencia de lesión cervical o inestabilidad hemodinámica.

3. Se extraerá una analítica completa con perfil preoperatorio (Bioquímica, Hemograma, Hemostasia), si no se ha realizado en Área de polivalentes.

4. Se realizará ECG, sino se ha realizado en Área de polivalentes. *Sólo se dejará la monitorización continua si la caída es de posible origen cardiogénico, si hay un deterioro importante o por orden médica

5. Se indicará sueroterapia con Suero Fisiológico inicialmente, a criterio del médico responsable, dependiendo de su patología concomitante.

6. Analgesia: Valorar analgesia de primer escalón con Paracetamol o Metamizol intravenoso. Prestar atención a cefalea refractaria, como signo de posible deterioro neurológico. Valorar de forma individual el uso de otros analgésicos de mayor potencia.

7. Evitar el uso de fármacos depresores del SNC, como las Benzodiacepinas, porque pueden interferir en la exploración neurológica repetida del paciente. Se deberán administrar únicamente en los casos en los que sea estrictamente necesario a criterio del facultativo, intensificando en estos casos la vigilancia del paciente.

8. Valorar retirada, reversión o suspender siguiente dosis de la anticoagulación del paciente por parte del facultativo a cargo del mismo.

9. Controles por parte de Enfermería:

a) Control de constantes habituales (Tensión arterial, Frecuencia cardíaca, Frecuencia respiratoria, Saturación O2 y Temperatura) cada 2 horas las siguientes 6 horas y cada 4 horas hasta ser dado de alta, incluido horario nocturno. Si el paciente permanece estable y sin deterioro, no precisará cama con monitorización ECG continua.

b) Valoración neurológica: Reevaluación de Glasgow Coma Scale (GCS), examen pupilar y movimientos de extremidades cada 2 horas, las siguientes 6 horas y cada 4 horas, hasta ser dado de alta, incluido horario nocturno. Se aplicará la GCS incluida en PCH, y su valoración se volcará en la hoja de enfermería. Si la puntuación GCS obtenida fuera menor a la registrada en la valoración previa, hubiera alteración pupilar y/o alteración en los movimientos de las extremidades se avisará al médico responsable del paciente.

CUIDADOS AL ALTA:

Para todos los pacientes que sean dados de alta del Servicio de Urgencias, la enfermera deberá ofrecer una correcta educación sanitaria de los signos de alarma y reconsulta así como de las pautas que deban seguir en el domicilio. Entre estas indicaciones encontramos principalmente la observación estricta del paciente durante las primeras 24 horas. También deberían mantener al paciente en un ambiente tranquilo, permitirle dormir, pero despertando cada 4 horas para revalorar su estado y acudir a la enfermera de atención primaria en caso de precisar curas de alguna lesión o haber recibido puntos de sutura.

Por lo que hace a los signos y síntomas de reconsulta:

• Cefalea intensa y progresiva.
• Vómitos intensos o repetidos (>3).
• Mareo constante o que empeora.
• Somnolencia o dificultad para despertarse, diferente a lo normal.
• Irritabilidad intensa o comportamiento extraño. Desorientación.
• Convulsiones.
• Debilidad u hormigueo de alguna extremidad.
• Dificultad o incapacidad para caminar o usar las extremidades.
• Anisocoria.
• Alteración de la visión que no existiese previa al TCE.

A parte de estos signos y síntomas, es importante recalcar al paciente y a sus acompañantes que ante cualquier alteración o síntoma que consideren anormal y pueda preocuparles, consulten de nuevo a urgencias. A pesar de poder realizar una valoración clínica y neurológica, también es muy importante tener en cuenta la opinión de la gente que conoce al paciente ya que son quienes pueden detectar algún cambio en su comportamiento o actitud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cifu D, Caruso D, Buschbacher R. Rehabilitation Medicine Quick Reference: Traumatic Brain Injury. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: Demos Medical Publishing; 2010.
2. Giner J, Mesa Galán L, Yus Teruel S, Guallar Espallargas MC, Pérez López C, Isla Guerrero A, et al. El traumatismo craneoencefálico severo en el nuevo milenio. Nueva población y nuevo manejo. Neurología [Internet]. 2022;37(5):383–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485319300635?via%3Dihub
3. FEDACE publica una infografía con datos de la incidencia de Daño Cerebral en España [Internet]. [citado 3 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://fedace.org/index.php?V_dir=MSC&V_mod=shownews&idn=2667
4. INE [Internet]. [citado 3 de septiembre de 2024]. INE. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en: https://www.ine.es/index.htm
5. Bárcena-Orbe A, Rodríguez-Arias CA, Rivero-Martín B, Cañizal-García JM, Mestre-Moreiro C, Calvo-Pérez JC, et al. Revisión del traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía (Astur) [Internet]. 2006 [citado el 7 de septiembre de 2024];17(6):495–518. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000600001
6. Madrigal Ramírez E, Hernández Calderón C. Generalidades de Trauma Craneoencefálico en Medicina Legal. Med Leg Costa Rica [Internet]. 2017 [citado el 10 de septiembre de 2024];34(1):147–56. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152017000100147.

ANEXOS

ANEXO I: ESCALA DE COMA DE GLASGOW: