AUTORES
- Rafael Adell Ruiz. Enfermero del Centro de Salud de Tarazona.
- María Teresa Ruiz Sabes. Enfermera del Centro de Salud Tarazona.
- Isabel Carcavilla Val. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
- Mirian Ibáñez Torres. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
- Iván Rodríguez Miró. Enfermero del Centro de Salud de Tarazona.
- Beatriz Gil Mombiela. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
RESUMEN
Paciente de 97 años derivado de urgencias con diagnóstico de infección por SARS-CoV2 quedando ingresado en planta de medicina interna.
Se crea un proceso de enfermería identificando los principales diagnósticos enfermeros a intervenir.
PALABRAS CLAVE
infecciones por coronavirus, coronavirus.
ABSTRACT
A 97-year-old patient referred from the emergency department with a diagnosis of SARS-CoV2 infection, being admitted to the internal medicine ward.
A nursing process is created identifying the main nursing diagnoses to intervene.
KEY WORDS
coronavirus infections, coronavirus.
INTRODUCCIÓN
El primer brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19) fue notificado en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019 y, desde entonces, el virus denominado SARS-CoV-2 se extendió por numerosos países hasta que fue declarada la pandemia por el virus SARS-CoV-2, el 11 de marzo de 2020.
La enfermedad por coronavirus es una infección del tracto respiratorio provocada por una variante del betacoronavirus. Estas especies de Coronavirus pueden provocar un síndrome respiratorio agudo. Se cree que se originó como un virus zoonótico que mutó y sigue mutando como patógeno humano.
La enfermedad presenta variantes de síntomas completamente inespecíficos como mialgias, fiebre y cefalea hasta síntomas de diversos sistemas de la economía humana. Los síntomas respiratorios incluyen fiebre, tos y, en casos moderados a severos, disnea. Los síntomas del tracto respiratorio superior (rinorrea, dolor de garganta) son poco frecuentes. Los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, o diarrea también son poco frecuentes.
Los síntomas más comunes que presentan los pacientes sintomáticos son, fiebre mayor a 39 grados centígrados (presente en 80,4%), tos (63%) y expectoración (41.8%). La mialgia y la fatiga son comunes (46%). Los pacientes con enfermedad moderada a grave se quejan de disnea. Un pequeño porcentaje de pacientes puede presentar hemoptisis o dolor torácico pleurítico. Los síntomas menores incluyeron náuseas y vómitos (10.2%), diarrea (12.9%), dolor de cabeza (15.4%), odinofagia (13.1%), escalofríos (10.9%) y dolor abdominal.
La enfermedad de COVID-19, puede causar un daño duradero a algunas personas que lo contraen, incluso si sólo presentan síntomas leves. Hay signos crecientes de que el COVID-19 puede tener efectos persistentes, llamados secuelas en la terminología médica.
Enfermedades como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesiones miocárdicas, insuficiencia renal, accidentes cerebrovasculares entre otras afecciones, todas asociadas a una alta mortalidad, son algunas de las que pueden encontrarse en pacientes recuperados del COVID-191-3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Procedencia: Urgencias.
Tipo Ingreso: Urgente.
Motivo de Ingreso:
Fiebre.
Alergias:
No alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes:
Varón de 97 años, con antecedentes patológicos de:
• HTA. No diabetes. Dislipemia.
• EPOC con oxigenoterapia domiciliaria.
• HBP.
• DMAE.
• Intervenido de cataratas y hernioplastia inguinal izquierda.
Situación basal: Independiente para ABVD, aceptable nivel cognitivo para la edad. No disfagia. Vive en
domicilio con sus hijos.
Tratamiento habitual: AAS 100 mg 0-1-0, Seguril 40 mg 1-0-0, Enalapril 10 mg 1-0-0, Colemín (simvastatina) 10 mg 0-0-1, Tamsulosina 0.4 mg 0-1-0, Symbicort forte turbuhaler 320/9 mcg 2-0-2, Yanimo respimat 2.5/2.5 mcg 2-0-0. Oxigenoterapia con gafas nasales.
Historia Actual:
Varón con los antecedentes descritos que el día 21/01/22 fue contacto estrecho de un positivo familiar
(nieto), pauta de vacunación completa con 3 dosis. Se le realizó PCR con resultado negativo el 25/01/22,
no obstante, el 28/01/22 comenzó con cuadro de deterioro del estado general y fiebre por lo que se le realizó
test de Ag en domicilio con resultado positivo. En el día de hoy empeoramiento clínico con persistencia
del deterioro del estado general, fiebre y saturación de oxígeno objetivada de 82% por lo que se le deriva
a S. Urgencias. No anosmia, no disgeusia. No refiere disnea, no dolor torácico. No náuseas, no vómitos.
No cambios en ritmo deposicional.
En el servicio de urgencias febrícula e insuficiencia respiratoria. Analíticamente elevación de reactantes de fase aguda y en Rx tórax con infiltrados bilaterales compatibles con infección por SARS-CoV-2 por lo que se decide ingreso hospitalario.
Exploración Física:
Al llegar a S. Urgencias: Tensión Arterial: 124/48 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 80 p.m., Temperatura: 37,30 ºC,, Saturación de Oxígeno: 91 (gafas nasales).
Al ingreso en planta: Buen estado general. Eupneico en reposo. AC: Rítmica sin soplos AP: Crepitantes
bilaterales. MMII: Mejoría de edemas.
Resumen pruebas diagnósticas:
Laboratorio:
• Analítica sanguínea Urgencias (1/02/22): Bioquímica: glucosas 112, urea 0.53, creatinina 1.08, AST
35, ALT 17, LDH 239, Na 144, K 4.87, ferritina 1626, PCR 214.6. GSA (basal): pH 7.41, pO2 57,
pCO2 46, satO2 87.9%, CO3H 28.7, lactato 1. Hemograma: Hb 16.4, Hto 48.7%, leucocitos 7900 (N
70%), plaquetas 77000. Coagulación: dímero D 561, AP 140%, fibrinógeno 879.
• Analítica (en planta el 11/02/2022): Glucosa 108 mg/dl Urea 1.52 g/L Creatinina 1.23 mg/dl Iones
sin alteraciones Enzimas hepáticas sin alteraciones Hemograma: Hb 17.3 g/dl Hto 52.1% VCM
93.4 fl Leucocitos 11300/mm3 (N 75.8%) Plaquetas 192000/mm3 DD 1968 ng/ml E coagulación sin
alteraciones.
Imagen:
• Rx tórax Urgencias (1/02/22): Opacidades de escasa entidad en campos derechos e izquierdos, en
posible relación con enfermedad por coronavirus. Pinzamiento del seno costofrénico lateral izquierdo,
posiblemente residual. Puntuación de Schalekamp de 4. Hallazgos bilaterales.
• Rx tórax (15/02/22): Tórax hipoventilado. No apreciamos nódulo o masa pulmonar. Mínima afectación
alveolointersticial más aparente en hemitórax derecho como evolución de proceso infeccioso en
resolución. Índice cardiotorácico no valorable. Extensa calcificación aórtica.
Otras pruebas:
• Test Ag rápido SARS-CoV-2 (28/01/22): Positivo.
• PCR SARS-CoV-2, gripe y VRS (1/02/22): Positivo
• Ag Legionella y Neumococo en orina (02/02/22): Negativos.
Evolución y comentarios:
Afebril durante el periodo de hospitalización, ha recibido tratamiento con Dexametasona, antibioterapia
empírica con Ceftriaxona y oxigenoterapia con mejoría clínica progresiva y posibilidad de reducir de
forma progresiva flujos de oxigenoterapia (al ingreso precisó oxigenoterapia con mascarilla Filtamask a
flujos altos de oxígeno). No ha presentado delirium durante el ingreso, ha tolerado ingesta y sedestación.
Estable actualmente, sin referir disnea, aunque persistiendo saturaciones de oxígeno en torno a 90% con
oxigenoterapia en gafas nasales (paciente con antecedentes de EPOC severo, según familiares situación
previa similar en domicilio), se le da el alta hospitalaria.
Diagnóstico Principal:
• NEUMONÍA BILATERAL POR SARS-COV-2.
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA.
• TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A INFECCIÓN VIRAL (resuelta al alta).
Otros Diagnósticos:
• LOS PREVIOS.
Procedimientos:
Analíticas. Rx tórax. PCR SARS-Cov-2. Antígenos en la orina. Oxigenoterapia. Cuidados de enfermería. Vía
venosa periférica.
Tratamiento:
• GÉNERO DE VIDA: Medidas de protección similares a la población general (no precisa continuar
con medidas de aislamiento). Incorporación de forma progresiva a su actividad diaria habitual.
• DIETA: Bajo contenido en sal de fácil masticación.
• MEDICACIÓN:
o CLEXANE 40 mg: Una inyección subcutánea cada 24 horas (por las tardes) durante 10 días más.
o ENALAPRIL 10 mg: Medio comprimido cada 24 horas, en desayuno.
o OXIGENOTERAPIA con gafas nasales a 2-3 litros de forma continua.
o Continuar con el resto de su tratamiento previo habitual igual: AAS 100 mg 0-1-0, Seguril 40 mg
1-0-0, Colemin (simvastatina) 10 mg 0-0-1, Tamsulosina 0.4 mg 0-1-0, Symbicort forte turbuhaler
320/9 mcg 2-0-2, Yanimo respimat 2.5/2.5 mcg 2-0-0.
Otras Recomendaciones:
Control por su Médico de Atención Primaria y especialistas correspondientes.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
• Necesidad de respiración: respiración anormal. Precisa oxigenoterapia.
• Necesidad de alimentación e hidratación: Buena alimentación e hidratación.
• Necesidad de eliminación: En ocasiones incontinencia urinaria de urgencia. Ritmo de deposición normal.
• Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: movilidad reducida por cansancio y falta de fuerzas.
• Necesidad de reposo y sueño: no precisa ayuda para el descanso.
• Necesidad de vestirse y desvestirse: Dependiente. Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
• Necesidad de termorregulación: Presenta febrícula.
• Necesidad de higiene y protección de la piel: Necesita hidratación de la piel para evitar posibles complicaciones por la disminución de la movilidad.
• Necesidad de seguridad y evitar peligros: Movilidad reducida y utiliza un andador para evitar caídas.
• Necesidad de comunicación: buena comunicación y comprensión verbal.
• Necesidad de vivir según sus creencias y valores: no valorada.
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado.
• Necesidad de participar en actividades recreativas: leer y ver la televisión.
• Necesidad de aprendizaje: no valorada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC4-6
(00108) Déficit de autocuidado: Baño/Higiene:
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma actividades de baño e higiene.
Factores relacionados: debilidad y cansancio.
Características: incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes y entrar y salir del baño.
Objetivos (NOC):
– 0300: Autocuidados: actividades de la vida diaria.
– 0301: Autocuidados: baño.
– 0305: Autocuidados: higiene.
– 0310: Autocuidados: uso del inodoro.
Intervenciones (NIC):
– 1801: Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.
(00109) Déficit de autocuidado: Vestido.
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.
Factores relacionados: Debilidad y cansancio.
Características: Capacidad alterada para quitarse o ponerse las prendas necesarias.
Objetivos (NOC):
– 0302: Autocuidados: vestir.
Intervenciones (NIC):
– 1802: Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
– 1630: Vestir.
(00007) Hipertermia:
Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.
Factores relacionados: enfermedad.
Características: Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, caliente al tacto.
Objetivos (NOC):
– 800: termorregulación.
Intervenciones (NIC):
– 3900: regulación de la temperatura.
– 3740: tratamiento de la fiebre.
(00085) Deterioro de la movilidad física:
Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Factores relacionados: Disminución de la fuerza física.
Características: Incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico y disminución de la fuerza, el control y/o masa muscular.
Objetivos (NOC):
0200- Ambular.
0222– Marcha.
Intervenciones (NIC):
4310– Terapia de actividad.
0222- Terapia de ejercicios. Equilibrio.
0224- Terapia de ejercicios. Movilidad articular.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Factores de riesgo: inmovilidad física y prominencias óseas.
Objetivos (NOC):
-1101: Integridad tisular de piel y mucosas.
Intervenciones (NIC):
-3590: Vigilancia de la piel.
-3540: Prevención de úlceras por presión.
(00153) Riesgo de caídas:
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que puedan causar daño físico.
Factores de riesgo: Edad igual o superior a 65 años y deterioro de la movilidad física.
Objetivos (NOC):
-1828: Conocimiento: prevención de caídas.
-1909: Conducta de prevención de caídas.
Intervenciones (NIC):
-6490: Prevención de caídas.
-6486: Manejo ambiental: seguridad.
BIBLIOGRAFÍA
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