Abordaje de enfermería mediante técnicas cognitivo-conductuales. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.
5. Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
6. Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.

RESUMEN

La Terapia Cognitivo Conductual es una forma de entender cómo piensa uno acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cómo lo que uno hace afecta a sus pensamientos y sentimientos. Puede ayudar a que se produzcan cambios tanto a nivel cognitivo como conductual. Las técnicas cognitivo-conductuales han demostrado su utilidad y eficacia en el manejo de multitud de trastornos psico-emocionales, utilizándose por sí solas, como eje central y único del tratamiento, o como coadyuvante al tratamiento farmacológico. Tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, debemos tener presente un enfoque biopsicosocial con respecto al abordaje del cuidado del paciente, dándole una perspectiva más holística y global. Con respecto al lenguaje estandarizado de cuidados (NANDA, NOC, NIC), podemos interrelacionar la Terapia Cognitivo Conductual con el mismo.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, técnicas cognitivo-conductuales, modificación de la conducta, reestructuración cognitiva.

ABSTRACT

Cognitive Behavioral Therapy is a way of understanding how you think about yourself, other people, and the world around you, and how what you do affects your thoughts and feelings. It can help changes occur both cognitively and behaviorally. Cognitive-behavioral techniques have demonstrated their usefulness and efficacy in the management of a multitude of psycho-emotional disorders, using them by themselves, as the central and sole axis of treatment, or as a coadjuvant to pharmacological treatment. Both in Primary Care and in Specialized Care, we must bear in mind a biopsychosocial approach regarding the approach to patient care, giving it a more holistic and global perspective. Regarding the standardized language of care (NANDA, NOC, NIC), we can interrelate Cognitive Behavioral Therapy with it.

KEY WORDS

cognitive behavioral therapy, cognitive behavioral techniques, behavior modification, cognitive restructuring.

INTRODUCCIÓN

La Terapia Cognitivo Conductual es una forma de entender cómo piensa uno acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cómo lo que uno hace afecta a sus pensamientos y sentimientos. Puede ayudar a que se produzcan cambios tanto a nivel cognitivo como conductual. Por todo ello, se utiliza para tratar problemas psicosociales, intentando que de esta manera se disminuya la utilización de fármacos, y que los cambios conseguidos perduren en el tiempo. También es útil con respecto al estrés y la ansiedad, ayudando a afrontar las situaciones en las que pueden darse, mejorando de esta forma la calidad de vida del paciente^1,2.

«La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se ha convertido en los últimos 30 años en la orientación psicoterapéutica con mayor evidencia empírica y experimental sobre su eficacia y efectividad en diversos problemas, generando un aumento de sus ámbitos de aplicación»³.

Las técnicas cognitivo-conductuales han demostrado su utilidad y eficacia en el manejo de multitud de trastornos psico-emocionales como son la hipocondría, la depresión, la ansiedad, los trastornos adaptativos, y también para otros no clasificados como podrían ser el estrés, la ira, la frustración. También se ha demostrado su utilidad en el tratamiento de diferentes patologías como el dolor crónico, el insomnio, la epilepsia, etc^4-6.

Las técnicas cognitivo-conductuales pueden utilizarse por sí solas, como eje central y único del tratamiento, o como coadyuvante al tratamiento farmacológico⁵.

Las técnicas de aprendizaje son un medio para aprender conductas saludables o modificar las conductas no saludables, entre las cuales encontramos^5,6:

1. Condicionamiento clásico. Teoría conductual.

2. Condicionamiento operante. Teoría conductual.

3. Autobservación – autorregistro.

4. Técnicas operantes. Moldeamiento.

5. Contrato de contingencias.

6. Desensibilización sistemática.

7. Técnica de exposición.

8. Técnicas de control de la activación.

9. Intervenciones cognitivas. Programación de actividades. Roleplaying.

10. Programas multimodales.

La gravedad del trastorno a abordar puede condicionar el uso de estas técnicas hasta que el paciente esté en una fase más idónea para su utilización como tratamiento⁷.

Tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, debemos tener presente un enfoque biopsicosocial con respecto al abordaje del cuidado del paciente, dándole una perspectiva más holística y global. Con respecto al lenguaje estandarizado de cuidados (NANDA, NOC, NIC), podemos interrelacionar la Terapia Cognitivo Conductual con el mismo^8-10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años que acude a consulta de enfermería por diferentes episodios de ansiedad que ha padecido en los últimos años como consecuencia de diferentes momentos vitales en su vida.

Ha sido padre hace 2 años. Cuando nació el pequeño de la familia decidió cambiar de trabajo con el objetivo de mejorar la conciliación familiar y se puso a estudiar para ampliar sus posibilidades laborales.

Toda esta situación de cambios le ha generado bastantes episodios de ansiedad debido a la incertidumbre laboral, a los descubrimientos de la crianza, a la presión de los estudios y a la gestión del tiempo (se siente como si no llegase a nada).

La crianza de su hijo la realiza junto a su pareja y entre los dos se planifican para no necesitar la ayuda de los abuelos ya que estos están a 50 y 100 kilómetros respectivamente, además en su idea de crianza no está el cargar a los abuelos con rutinas diarias, sino en tirar de estos en momentos especiales como cuando el pequeño se pone enfermo.

Normalmente lleva un horario laboral que difiere en horario en función del día de la semana por lo que hay días que puede llevar al pequeño a la guardería y otros va a buscarlo, en función de los horarios se combina con su pareja.

En cuanto a las labores de casa, se combina perfectamente con su pareja en este sentido, intentando llevar la carga entre ambos lo mejor y más equitativamente posible.

Le gusta mucho tomar café, hay días que llega a tomarse 4 o 5 (él dice que para aguantar el ritmo lo necesita). En cuanto a la alimentación por lo general es bastante adecuada y equilibrada en las comidas, aunque toma poco pescado. En las cenas suele abusar de la “comida basura” y los bocadillos. A veces tiene que comer rápido y poco, incluso en ocasiones se salta alguna comida, fundamentalmente las cenas. Antes de ser papá sí que hacía deporte de manera más regular, pero desde hace 2 años prácticamente no realiza nada.

Por las noches suele acostarse siempre a la misma hora, pero tiene que levantarse en ocasiones a preparar algún biberón, por lo que al despertarse por la mañana se encuentra cansado.

En lo referente a la higiene, se ducha todas las mañanas durante 15-20 min (es su momento de desconexión y relajación para afrontar el día). Va a revisiones al odontólogo y se preocupa en términos generales por su salud.

Durante los fines de semana su pareja trabaja, por lo que es él quien se hace cargo del pequeño.

La relación de su pareja con sus padres no es muy buena por diferentes desavenencias que han terminado por enfriar la relación y esto le genera bastante ansiedad.

Nunca ha llegado a tomar nada por la ansiedad, pero reconoce haber sufrido diferentes crisis de ansiedad.

OBJETIVO

Mejorar los niveles de ansiedad aplicando la terapia cognitiva conductual como intervención de enfermería.

ENTREVISTA INICIAL

E: Enfermero.

P: Paciente.

E: Buenos días ¿Cómo estás?

P: Buenos días, bien gracias.

E: ¿Cuál es el motivo por el que has solicitado consulta?

P: Pues verá, llevo tiempo sufriendo bastante estrés y todo ello de vez en cuando desemboca en alguna crisis de ansiedad.

E: ¿Y tienes idea del porqué de esa situación?

P: Pues creo que es un cúmulo de factores, hace 3 años mi pareja y yo decidimos ser padres. Nosotros tenemos una idea de crianza que la verdad es que ambos coincidimos y en la que apostamos por dedicarle tiempo a esa etapa, para ello decidimos que debíamos cambiar de trabajos para mejorar la conciliación y también comenzamos nuestros segundos estudios universitarios con el fin de mejorar nuestro abanico de posibilidades laborales en el futuro.

E: Bueno son muchos cambios, pero no es un mal planteamiento. ¿En que han afectado esos cambios en tu vida diaria?

P: Bueno pues aparte de tener que encajar a nuestro hijo en nuestra rutina diaria, que la verdad es que entre mi pareja y yo nos apañamos bien, porque ella trabaja los fines de semana y yo entre semana así que más o menos tenemos la semana cubierta, más o menos nos combinamos bien para poder asistir a la universidad, estudiar, hacer trabajos, y sacar pequeños momentos para la pareja. Pero yo me noto un poco cargado, no sé, como si no llegase, igual son demasiadas cosas.

E: Bueno parece que nos equilibramos muy bien, la llegada de un hijo siempre supone grandes cambios, ¿hay alguna cosa más que te preocupe?

P: Si, la verdad es que desde hace un tiempo la relación de mi pareja con mis padres es más distante, más fría y eso a mí me genera ansiedad. Conozco la causa de ese distanciamiento, que han sido diferentes encontronazos en el tema de la crianza, pero entre esto y todo lo anterior he llegado a un punto que estoy desbordado.

E: Entiendo, ¿y la alimentación, el deporte que tal lo llevas?

P: Bueno las comidas las suelo realizar bastante equilibradas y sanas por lo general, aunque poco pesado, y en ocasiones tengo que comer rápido y poco. Las cenas ya son otra cosa, por cansancio y tiempo muchas veces abusamos de la “comida basura”, los bocadillos, o incluso a veces me la salto. Y respecto al ejercicio, pues la verdad es que desde hace 3 años prácticamente no encuentro un momento para poder realizarlo y es algo que me encanta.

E: Y esa ansiedad, ¿la has notado de alguna manera evidente? ¿En algún momento en especial?

P: He tenido episodios en momentos que me he agobiado mucho y he llegado a notar dolor en el pecho, dolor de cabeza, como si llevase un nudo en la garganta, y a veces incluso hasta ganas de llorar.

E: ¿y en esos momentos como actúas?

P: Pues intento respirar profundamente y relajarse con pensamientos positivos.

E: Muy bien, y con respecto al descanso ¿duermes bien?

P: Bueno, me suelo ir a la cama siempre sobre la misma hora, no demasiado tarde, pero a media noche hay días que me toca levantarme a preparar algún biberón, la verdad es que antes me levantaba más, pero ahora que el pequeñajo va creciendo la verdad es que duermo mejor, pero sigo levantándome cansado, aunque me doy una ducha de agua calentita durante 15-20 min y me ayuda para desconectar, relajarme y afrontar el día.

E: Eso va mejorando conforme crecen efectivamente. Y tu relación de pareja ¿Qué tal?

P: La verdad es que muy bien, hemos evolucionado porque ahora somos una familia, pero bien, nos compenetramos muy bien y nos apoyamos, aunque ahora tenemos menos vida social.

E: Bueno, por lo que veo estás sometido a mucho estrés y tensión ya que tienes prácticamente todo el tiempo de tu día ocupado entre trabajo, universidad, crianza. En las próximas sesiones hablaremos de cómo gestionar ese tiempo para que tu nivel de ansiedad disminuya. Si te parece bien nos vemos pasado mañana.

P: Perfecto, quedamos así.

VALORACIÓN:

Anamnesis:

Paciente de 42 años que ha padecido 4 o 5 episodios de ansiedad en los últimos 3 años, el último hace tan solo 1 mes. Convive con su pareja y su hijo de 2 años.

Edad: 42 años

Sexo: Masculino.

Antecedentes familiares: sin interés.

Medicación: sin interés.

Alergias: A las gramíneas y al ciprés.

Exploración física:

Peso: 90 kg.

Altura: 1,80m.

IMC: 27,7.

TA: 120/75 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 72 ppm.

Escala de valoración:

Hemos pasado la escala de Hamilton para valorar el grado de ansiedad subjetiva que sufre durante sus crisis¹¹.

Aunque no existen puntos de corte para distinguir entre población con y sin ansiedad, la escala de ansiedad de Hamilton puede ser útil para valorar variaciones a lo largo del tiempo o tras recibir tratamiento.

La puntuación que ha obtenido es de 19 puntos.

Algunos autores proponen los siguientes puntos de corte:

• Ansiedad leve < 17 puntos.
• Ansiedad moderada 18-24 puntos.
• Ansiedad severa > 25 puntos.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

MI: Manifestación de independencia.

MD: Manifestaciones de dependencia.

DC: Datos a considerar.

Oxigenación.

• MI: Patrón respiratorio normal.
• MD: No presenta.
• DC: Frecuencia cardíaca 72 ppm. Tensión arterial 120/75 mmHg.

Nutrición e hidratación.

• MI: No presenta.
• MD:
• Ingesta de sólidos: A veces come rápido y poco. En ocasiones se salta comidas (cenas) o come “comida basura”.
• Ingesta de líquidos: Ingiere poca agua.
• DC: Peso 90 kilos. Talla 1,80 m. IMC 27,7.

Eliminación.

• MI: Patrón intestinal adecuado.
• MD: No presenta.
• DC: No presenta.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

• MI: No presenta.
• MD: Tiene hábitos sedentarios y no realiza ejercicio físico de forma regular.
• DC: No presenta.

Descanso y sueño.

• MI: Intenta acostarse todos los días a la misma hora.
• MD: Tiene dificultad para dormirse. En ocasiones el sueño es interrumpido por tener que preparar algún biberón. No es reparador y se levanta cansado.
• DC: No presenta.

Usar prendas de vestir adecuadas.

• MI: No presenta.
• MD: No presenta.
• DC: No presenta.

Termorregulación.

• MI: No presenta.
• MD: No presenta.
• DC: No presenta.

Higiene e integridad de la piel.

• MI: Se ducha diariamente por las mañanas.
• MD: No presenta.
• DC: No presenta.

Seguridad.

• MI: No presenta.
• MD: Sensación habitual de estrés.
• DC: Alergia a las gramíneas y al ciprés.

Comunicarse.

• MI: No presenta.
• MD: No presenta.
• DC: Manifiesta sentir preocupación por la relación de su pareja con sus padres.

Vivir según sus creencias y valores.

• MI: No presenta.
• MD: No presenta.
• DC: No presenta.

Ocuparse y realizarse.

• MI: No representa.
• MD: No presenta.
• DC: Aparte del cambio de empleo también ha comenzado estudios universitarios.

Participar en actividades recreativas.

• MI: No presenta.
• MD: No dedica tiempo a actividades de ocio.
• DC: No presenta.

Aprendizaje.

• MI: Comportamientos indicativos de interés por resolver el problema.
• MD: No presenta.
• DC: No presenta.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00146 ANSIEDAD r/c preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales m/p preocupación y estrés¹².

Objetivos NOC:

• 1402 Autocontrol de la ansiedad.

Intervenciones NIC:

• 6040 Terapia de relajación.
  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
  • Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
• 5820 Disminución de la ansiedad.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

00168 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO r/c Recursos insuficientes para realizar actividad física (tiempo) m/p La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad¹².

Objetivos NOC:

• 1604 Participación en actividades de ocio.

Intervenciones NIC:

• 5360 Terapia de entretenimiento.
  • Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, puzles).
  • Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.
• 200 Fomento del ejercicio.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.

00177 ESTRÉS POR SOBRECARGA r/c recursos insuficientes (falta de tiempo) m/p estrés excesivo¹².

Objetivos NOC:

• 1212 Nivel de estrés.

Intervenciones NIC:

• 5230 Mejorar el afrontamiento.
  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• 5250 Apoyo en la toma de decisiones.
  • Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.
  • Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.

ENTREVISTAS:

Segunda entrevista:

E: Buenos días, ¿Cómo te encuentras?

P: Buenos días, bien, gracias.

E: Hoy vamos a trabajar el control de la respiración y la relajación muscular. ¿Has realizado alguna vez técnicas relacionadas con esto?

P: Hace unos años cuando iba al gym en alguna clase de yoga nos ponían música relajante para finalizar, había quien incluso roncaba, pero yo no conseguía relajarme.

E: Bueno no te preocupes, es normal, al principio cuesta evadirse de lo que nos rodea (ruidos, pensamientos, preocupaciones…) para poder relajarse, pero con el tiempo aprenderás a dominar las técnicas de control de la respiración para poder relajarte.

Vamos a comenzar con el control de la respiración. Este ejercicio se puede hacer en diferentes posiciones como de pie, sentado, tumbado…, pero para empezar es mejor la posición de tumbado ya que es más sencilla, una vez la domines podrás ir practicando en otras posiciones.

Colocamos una mano en el pecho y otra en el abdomen, así notaremos como al inspirar se abren las costillas y se hincha el vientre. Casi todos tenemos una respiración mixta, pero de manera consciente podemos focalizar a nivel pulmonar o abdominal.

Seguidamente tomamos aire por la nariz lentamente, llenando bien el abdomen y los pulmones, lo aguantaremos unos segundos y lo soltaremos lentamente por la boca notando como se van cerrando las costillas y metiendo el vientre.

Venga ahora prueba tú.

P: De acuerdo (la enfermera lo guía).

E: ¿Qué tal te has sentido?

P: Bien, pero me cuesta relajarme, supongo que conforme lo vaya repitiendo, lo automatizaré y me será más sencillo relajarme, ahora estoy demasiado pendiente de la respiración. Pero en lo que a la técnica se refiere lo tengo bastante claro.

E: Perfecto, de todas formas, te dejo este folleto donde se explica detalladamente la técnica del control de la respiración, además tienes un par de enlaces a dos archivos de audio on line que te pueden ayudar como guía.

P: Muy bien, muchas gracias.

E: Una vez que controlemos bien la respiración, pasaremos a realizar los ejercicios de relajación muscular. Para ello utilizaremos dos técnicas, la técnica de relajación muscular de Jacobson y la técnica de Alexander. La primera se basa en la activación y relajación de diferentes grupos musculares y la segunda en mejorar la postura.

En el mismo folleto que te he dado también vienen descritas estas técnicas y su soporte audiovisual con enlaces web.

P: Perfecto, una pregunta, ¿con qué frecuencia debo realizarlos y durante cuánto tiempo?

E: Intenta realizarlos al menos una vez al día, durante 10-15 minutos. El control de la respiración una vez que lo domines te será muy útil porque lo podrás aplicar en cualquier situación cuando notes que tu nivel de estrés es alto ayudándote a controlar la ansiedad.

P: Genial, sacaré un hueco en mi agenda para poder realizarlos.

E: Fantástico, intenta además registrar por escrito en qué momento del día los realizamos y cómo te sientes antes y después de ejecutarlos. Nos vemos de nuevo en una semana.

P: Muy bien, hasta la semana que viene.

En esta sesión hemos utilizado una técnica cognitivo-conductual denominada TÉCNICA DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN. A través del control de la respiración y de la relajación muscular, vamos a intentar que su nivel de estrés disminuya, así como su ansiedad, adquiriendo unas habilidades que le permitan relajarse en momentos de tensión.

Tercera entrevista:

A la semana siguiente, acude de nuevo a la consulta.

E: Buenos días, ¿Qué tal ha ido la semana? Veo que ha habido tres días en los que no has podido realizar los ejercicios.

P: Buenos días, si la verdad es que me está costando un poco agregar la rutina a mi horario semanal, pero poco a poco intentaré amoldar la rutina de forma diaria.

E: ¡Bueno, el mero hecho de que los hayas realizado cuatro días es un buen avance, pero vamos a por la perfección siete de siete!! ¿Cómo te has sentido al realizarlos?

P: Bien, pero me cuesta mucho desconectar, lo que se diría dejar la mente en blanco, tengo demasiadas cosas en la cabeza y me va a mil por hora.

E: Bueno esa sensación es normal, cuando te vengan pensamientos que no se relacionen con la técnica intenta concentrarte más si cabe en el mero hecho de respirar y de notar como las costillas y tu vientre empujan tus manos al inspirar.

P: Bueno ciertamente de la primera vez que los realice a la última sí que he notado ligera mejoría, me cuesta algo menos centrarme en la respiración y la dinámica la tengo ya más automatizada.

E: ¡Ese es el camino! Y los ejercicios de relajación muscular, ¿Qué tal?

P: Esos me cuestan un poco más, tengo que pensar a veces que músculos tengo que contraer, incluso hay veces que contraigo sin querer los que no son.

E: Bueno con la práctica le irás cogiendo el tranquillo. En términos generales ¿cómo te has sentido?

P: Pues gratamente sorprendido, es cierto que aún no consigo una relajación total, pero sí que he visto avances del inicio de la semana al final de la misma, incluso un día que estaba algo agobiado por el tiempo, utilice la técnica de respiración y me fue bien.

E: Esa es la clave, aplicar estas técnicas en los momentos claves de tu vida. Para la semana que viene me gustaría que me anotaran en una hoja lo que haces durante todo el día, toda la semana, y así la próxima semana lo analizaremos juntos.

P: Muy bien, perfecto, hasta la próxima semana.

En esta ocasión vamos a utilizar la técnica cognitivo-conductual denominada AUTOBSERVACIÓN-AUTORREGISTRO con el objetivo de que sea consciente de aquellas conductas desadaptativas que realiza y tenga un feedback de los cambios en su conducta. Gracias al registro podrá prestar mayor atención a sus conductas y tomar consciencia de aquellas que deba modificar. Simultáneamente seguiremos utilizando la TÉCNICA DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN (Ver Tabla 1).

Cuarta entrevista:

E: Buenos días, en primer lugar, felicitarte por anotar tu rutina diaria a lo largo de la semana ¿Qué tal la semana?

P: Muy bien, muchas gracias.

E: Este registro nos va a servir para ver cómo distribuyes tu tiempo en las diferentes actividades del día.

P: Veo que paso casi todo el día realizando actividades de responsabilidad y prácticamente no dedico nada de tiempo a lo recreativo o de ocio.

E: Efectivamente, apenas dedicas tiempo al ocio, y eso es importante. El ejercicio podríamos meterlo dentro de ese tiempo de ocio. La realización de actividad física de forma regular contribuye a mejorar el estado físico y mental, aumentando tu sensación de bienestar, liberando tu mente y mejorando tu estado de ánimo. Vamos a ver si para la semana que viene eres capaz de incluir algo de deporte en tu semana.

P: Perfecto, voy a ver qué opciones existen y en función de las posibilidades elegiré las que mejor se adapten a mí.

E: También me comentaste en la entrevista inicial que en ocasiones cenas mal o incluso la suprimes, ¿sigues igual en este ámbito?

P: La verdad es que si, suelo abusar de comida basura o bocadillos como le dije, incluso hay días que no ceno si estoy muy cansado, o algún fin de semana que al dormir al peque me quedo yo también dormido.

E: Por lo que veo casi siempre realizas solo 3 comidas diarias, ¿nunca almuerzas ni meriendas?

P: En alguna ocasión, pero no es algo habitual.

E: Es importante que realices 5 comidas al día y que no abuses de comida basura, de esta manera también notarás más energía. Estaría bien que añadieras alguna pieza de fruta a media mañana o en la merienda.

P: Ok, intentaré añadir el almuerzo y la merienda a mi rutina de comidas, y mejorare la calidad de las cenas.

E: Genial, nos vemos la semana que viene.

En esta tercera sesión utilizamos la técnica cognitivo-conductual denominada TÉCNICA DE MOLDEAMIENTO, mediante la misma vamos a intentar cambiar una conducta desadaptativa, reforzando sucesivamente respuestas aproximadas a la conducta deseada (Ver Tabla 2).

Hemos definido dos metas a alcanzar:

• Realizar ejercicio de forma regular.
• Llevar una dieta sana y equilibrada.

Para ello reforzaremos cada una de las conductas sucesivas que le aproximen a la conducta deseada, como realizar regularmente algún tipo de ejercicio, realizar 5 comidas al día, y mejorar la calidad de las cenas.

Vamos a seguir utilizando la TÉCNICA DE AUTOBSERVACIÓN-AUTORREGISTRO para comprobar cómo el paciente incorpora sus nuevas conductas en las rutinas diarias, así como para verificar si sigue realizando los ejercicios de respiración y relajación muscular (TÉCNICA DE CONTROL DE LA ACTIVIDAD).

Quinta entrevista:

E: Buenos días.

P: Buenos días.

E: ¿Qué tal la semana? ¿Has podido implementar en tu rutina algún cambio de los que comentamos?

P: Si, he añadido el almuerzo y la merienda, entre semana me llevo algo ligero a la universidad y al trabajo, como frutos secos, fruta, galletas, y los fines de semana lo elaboro un poco más. En cuanto a las cenas he intentado reducir el consumo de comida basura. Y respecto al ejercicio, he encontrado un grupo de personas que practican running en un parque al lado de mi trabajo así que me voy con ellos a correr por el parque durante 20-30 minutos de lunes a viernes.

E: ¡Si, ya lo veo en el registro semanal, es fantástico!! ¡Enhorabuena!!

P: La verdad es que estoy contentísimo, sobre todo con el grupo de running, charlas con la gente mientras corro me ayuda mucho a desconectar y me encuentro mejor.

E: Con respecto a los ejercicios de respiración y relajación muscular, ¿Qué tal lo llevas? ¿Consigues relajarte?

P: Si la verdad es que ya les voy cogiendo el tranquillo y tengo algún momento de desconexión total.

E: Maravilloso, sigue en esta dinámica, lo estás haciendo fenomenal. Nos vemos en dos semanas y seguimos viendo tus logros, ya no es necesario que sigas realizando el registro diario de tu rutina.

P: De acuerdo, nos vemos en dos semanas.

En esta sesión hemos utilizado la técnica cognitivo-conductual denominada TÉCNICA DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE, la cual está relacionada con el desarrollo de nuevas conductas. El principio fundamental de esta técnica es el reforzamiento (Ver Tabla 3).

Se decide retirar la TÉCNICA DE AUTOBSERVACIÓN-AUTORREGISTRO ya que el paciente es consciente de sus conductas desadaptativas.

Sexta entrevista:

E: Buenos días, ¿Qué tal estas dos semanas?

P: Buenas, la verdad es que muy bien, he seguido manteniendo las nuevas actividades a mi rutina y la verdad es que me encuentro muchísimo mejor.

E: Me alegra mucho oír eso. Hoy vamos a pasar de nuevo la encuesta del primer día (Escala de Hamilton).

P: Muy bien.

E: También en el resultado (8 puntos) se denota un cambio a mejor, enhorabuena.

P: ¡Muchísimas gracias por todo!!

E: Aquí estamos para lo que necesites.

CONCLUSIONES

Tras la consecución de las cinco sesiones de intervención con técnicas cognitivo-conductuales (control de la activación, autobservación-autorregistro, moldeamiento y condicionamiento operante) hemos conseguido disminuir el nivel de ansiedad gracias a incorporar rutinas más saludables como la realización de ejercicio físico y la incorporación de una dieta más completa y sana. Así como técnicas de respiración y relajación muscular que le ayudan a controlar su estrés.

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