Abordaje de la hemorragia exanguinante en extremidades: compresión directa vs torniquete. Una revisión sistemática

AUTORES

1. Raquel Sancho Pina. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Celia Claraco Arévalo. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Teresa Guillén Ginés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Greta Lax Oria. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: la hemorragia exanguinante de origen traumático es una de las principales causas de muerte en el entorno extrahospitalario. Su manejo óptimo está directamente relacionado con la supervivencia del paciente, para lo cual hay diferentes métodos a aplicar. Durante años se ha estudiado el uso de presión directa, agentes hemostáticos, y torniquetes en el ámbito militar, sin embargo, a nivel civil los estudios son escasos y su empleo no está del todo integrado en la práctica diaria pese a haber mostrado tasas elevadas de éxito con su utilización.

Metodología: el objetivo de este trabajo es comparar si el uso del torniquete mejora la supervivencia frente a la presión directa en hemorragia exanguinante en extremidades. Para ello, se ha realizado una búsqueda de evidencia publicada en la base de datos PubMed en los últimos 10 años.

Resultados y conclusiones: se han seleccionado tres artículos que analizan la supervivencia de los pacientes con hemorragia exanguinante en extremidades, tanto a nivel civil como militar. Las tasas de supervivencia con la aplicación del torniquete se encuentran alrededor del 90%, mientras que la presión directa, menos estudiada, detiene el sangrado con éxito en el 40% de los pacientes. Las complicaciones derivadas del uso del torniquete son prácticamente nulas, y su utilización es segura con un tiempo inferior a las dos horas. La evidencia encontrada en este ámbito sigue siendo escasa, especialmente la focalizada en el estudio de la presión directa como método de detención de hemorragias.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia exanguinante, torniquete, supervivencia, compresión directa.

ABSTRACT

Introduction: traumatic exsanguinant hemorrhage is one of the main death causes in prehospital emergency. Its optimal manage is directly relationed with survival, so the are different methods to approach it. Direct pressure recommendations, hemostatic agents and tourniquets have been studied for years in military environemet, however, civil investigation is not enough, so its employemet is sometimes far from being integrated in routinary practice, despite demostrating high rates of success using them.

Methods: the main objective of this article is compare tourniquet improving survival opposite to direct pressure managing exsanguinant hemorrhage in extremities. In order to prove it, it has been done a sweep of the evidence published in PubMed in the last 10 years.

Outcomes and conclusions: three studies have been selected to analise survival in patients with exsanguinant hemorrhage in extremities, both in civil and military environement. Survivor rates placing tourniquets rise the 90%. Otherwise, direct pressure finds les evidence and stops bleeding successfully in 40% of the cases. Complications as a result of using tourniquets are almost nonexistent, and its use is safe less tan 2 hours. Lack of evidence is present in this area, specially studying direct pressure as a method to stop bleeding in exsanguinant hemorrhage.

KEY WORDS

Exsanguinant hemorrhage, tourniquet, sourvivor, direct pressure.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia exanguinante es aquella que amenaza la vida del paciente, por lo que su manejo es prioritario frente a cualquier otra acción, como por ejemplo el aseguramiento de la vía aérea si no se pueden hacer ambas de manera simultánea. Así, el reconocimiento precoz y el control de la misma en el paciente traumático, son esenciales para preservar el mantenimiento de la volemia, así como la perfusión tisular.

Hoy en día, tras años de investigación fundamentalmente en el ámbito militar, se han desarrollado diferentes pasos, así como dispositivos para el manejo adecuado y control de la hemorragia exanguinante según el lugar en el que esta se encuentre, entre los que se incluyen: presión directa manual, apósitos compresivos, empaquetamiento con agentes hemostáticos, vendajes elásticos, torniquetes, y torniquetes de la unión cuando sean necesarios.

Debido al objetivo de esta revisión, se van a desarrollar únicamente los dos métodos a comparar, la presión directa y el torniquete.

La presión manual directa sería el primer paso en el control de la hemorragia exanguinante en extremidades, aumentando la presión extraluminal dentro del vaso, y reduciendo a consecuencia la presión transmural, lo que contribuye a disminuir o detener el sangrado.  Este mecanismo aumenta su tasa de efectividad cuando se combina con el empleo de agentes hemostáticos empaquetando el lecho de la herida (realizando presión durante 3 minutos), o bien utilizando una gasa simple (presionando 10 minutos) en ausencia de estos últimos.

Si bien es cierto que la presión directa es efectiva, en determinados ambientes y hemorragias exanguinantes de extremidades sería el torniquete la primera opción para su control.

Los torniquetes habían quedado relegados a otro plano debido a los mitos sobre las complicaciones potenciales que podían acarrear, como la pérdida de extremidades o daños a vasos y nervios. Sin embargo, ninguna de estas complicaciones se ha comprobado, incluso el uso de los mismos durante los conflictos en Afganistán e Irak consiguió demostrar justo lo contrario, en definitiva, una elevada tasa de éxito controlando la hemorragia, con supervivencia mayor al 80%.

El torniquete ha de colocarse a 5-7 cm por encima del punto de sangrado, o bien a nivel de la axila e ingle si se ha de colocar en ambiente hostil. Su colocación será adecuada cuando detenga la hemorragia y no se detecta pulso distal, y en el caso de que la hemorragia no haya cesado, podría añadirse un segundo torniquete por encima del primero. Estos dispositivos se pueden emplear con seguridad hasta 120-150 minutos, y una vez aplicados, deben quedarse en el lugar hasta que ya no sean necesarios².

A nivel militar se han realizado numerosos estudios sobre el manejo de la hemorragia exanguinante y la comparativa entre diferentes métodos para su tratamiento, sin embargo, a nivel civil, todavía no se han conseguido integrar de manera uniforme en la práctica diaria, siendo aún elevado el número de profesionales sanitarios que desconocen sus indicaciones y empleo seguro³.

Hoy en día, el trauma es la principal causa de muerte, siendo la hemorragia exanguinante la causante del 35% de las muertes a nivel extrahospitalario⁴. Además, teniendo en cuenta el creciente número de ataques terroristas, catástrofes ambientales y accidentes que ha experimentado la sociedad en los últimos años, se hace cada vez más evidente la necesidad de un abordaje exitoso de la hemorragia exanguinante por parte de los profesionales de enfermería, siendo su labor en este ámbito fundamental para garantizar la calidad de los cuidados, y así, la seguridad y supervivencia de los pacientes^5,6.

OBJETIVO

Comparar la eficacia del torniquete y la compresión directa en hemorragia exanguinante en extremidades.

METODOLOGÍA

Para el desarrollo de la introducción y los antecedentes del tema, se ha recurrido a literatura publicada, así como artículos encontrados en bases de datos.

La elaboración de la revisión se ha realizado mediante artículos obtenidos en la base de datos PubMed. Se ha realizado una búsqueda avanzada, combinando los MeSH “Exsanguination”, “Hemorrhage”, “Extremities” y “Tourniquets”, con términos como “direct pressure” y “direct compression”, mediante los operadores booleanos “AND” y “OR”.

La búsqueda realizada se ha limitado a un período temporal de los últimos diez años. Además, se filtró para obtener únicamente artículos a texto completo, tanto en español como en inglés. No se aplicó ninguna restricción en cuanto a tipo de estudio o artículo. Finalmente, se han seleccionado tres artículos para llevar a cabo la revisión sistemática.

Se ha utilizado el formato de pregunta PICO para el abordaje de la revisión sistemática:

En pacientes con hemorragia exanguinante en extremidades, el uso del torniquete, ¿mejora la supervivencia frente a la compresión directa? 

PACIENTE (P): pacientes con hemorragia exanguinante en extremidades

INTERVENCIÓN (I): uso de torniquete

COMPARACIÓN (C): compresión directa

RESULTADOS/OUTCOMES (O): mejora de la supervivencia

RESULTADOS

Tras la búsqueda realizada, se han seleccionado 3 artículos que se resumen a continuación:

Prehospital Tourniquets in Civilians: A Systematic Review (Kenneth A., et al)

Método: se realizó una revisión sistemática de estudios publicados en los años 2000. Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos mayores de 16 años con hemorragia exanguinante en extremidades atendidos en entorno prehospitalario tanto civil como militar, comparando la utilización de torniquete para el control de la hemorragia con otras medidas diferentes. El objetivo principal del estudio fue determinar la supervivencia utilizando torniquete en el tratamiento de hemorragia exanguinante en extremidades.

Resultados: Tras el análisis de 55 estudios, se detectó una posibilidad de supervivencia del 87-100% tras la utilización del torniquete. La evidencia encontrada sobre la aplicación en entorno militar, notifica cifras de supervivencia similares en pacientes tratados con torniquete y con otras medidas. En el civil, se detectó que la aplicación temprana del torniquete redujo la incidencia de shock a la llegada del hospital respecto a otras medidas empleadas.

Discusión: la mayoría de los estudios coinciden en que las mayores tasas de supervivencia se asociaban con la colocación temprana del torniquete. Si bien es cierto que la diferencia con respecto a la utilización de otros medios fue pequeña, aquellos a los que se les aplicó torniquete, presentaban lesiones de mayor gravedad. Pese a que el mecanismo de lesión fue diferente en los estudios militares respecto a los civiles, parece claro que la indicación precisa para la utilización del torniquete es la hemorragia exanguinante de la extremidad, siendo seguros cuando se usan de manera adecuada y con una baja tasa de efectos adversos.

Conclusiones: el uso del torniquete se asoció con un aumento de la supervivencia en pacientes con hemorragia exanguinante en extremidades. Asimismo, las complicaciones resultantes son escasas, y están estrechamente relacionadas con la duración de la aplicación, casi siempre inferiores a dos horas en entornos civiles⁶.

Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: una revisión sistemática

(Alonso M., et al).

Método: se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada en el entorno civil entre 2011 y 2016, sobre estudios en pacientes adultos con hemorragia exanguinante y la utilización del torniquete. Se estudió la supervivencia, efectos adversos, duración media de la aplicación y efectividad, siendo esta definida como la capacidad del dispositivo para la detención del flujo sanguíneo en la hemorragia. La evaluación de la calidad de los artículos se llevó a cabo mediante las Fichas de Lectura Crítica.

Resultados: finalmente se analizaron 17 artículos, confirmando una efectividad del torniquete del 69-97% en todos ellos. Asimismo, se describieron diferentes factores asociados a la efectividad, como la gravedad y localización de la lesión, y la correcta y rápida aplicación. La supervivencia media tras la aplicación del torniquete fue del 96%, mostrando asociación significativa con la gravedad de la lesión.

Discusión: el entrenamiento en la colocación del torniquete se asocia con una mayor tasa de supervivencia. Varios estudios evidencian mayor necesidad de transfusiones en pacientes sin aplicación del mismo, en los que se ha tratado de detener la hemorragia con otras medidas.

Conclusiones: frente al creciente número de eventos traumáticos en entorno civil (accidentes, atentados, arma blanca…), la utilización del torniquete ha ido en aumento para detener la hemorragia exanguinante en extremidades. La aplicación del mismo es segura, las complicaciones escasas y el retraso en la colocación del mismo afecta su efectividad, lo que se traduce en una disminución de la tasa de supervivencia⁵.

Evaluating tourniquet use in Swedish prehospital care for civilian extremity trauma

(Wellme E., et al).

Método: se realizó un estudio de cohortes retrospectivo para analizar la mortalidad y posibles complicaciones en pacientes mayores de 16 años con hemorragia en extremidades a los que se les había aplicado torniquete, y que fueron admitidos en un hospital de Estocolmo entre agosto de 2015 y diciembre de 2017.

Resultados: se admitieron 56 pacientes a estudio, cuyo principal mecanismo de lesión fue el traumatismo penetrante a los cuales se les aplicó torniquete. La indicación del mismo fue hemorragia exanguinante en más del 50% de los pacientes. En el 98.2%, el torniquete fue suficiente para la detención del sangrado, con aplicación de presión directa previa en un 40% de los casos.  La mortalidad a 30 días fue del 3.6%.

Discusión: los datos obtenidos en el estudio son acordes con los encontrados en la evidencia obtenida en entornos militares. Asimismo, se confirma un uso inapropiado del torniquete en el 20% de los casos, en los cuales hubiera sido suficiente la presión directa. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones asociadas con la aplicación del torniquete.

Conclusiones: la tasa de éxito en la colocación del torniquete para la detección de la hemorragia es elevada, sin embargo, se necesitan algoritmos para clarificar las situaciones en las que está indicado. Las complicaciones derivadas de su utilización fueron prácticamente nulas, por lo que su empleo durante tiempos inferiores a 100 minutos es seguro y efectivo⁷.

DISCUSIÓN

Tras el análisis de los artículos seleccionados, los tres estudios abordan el manejo de la hemorragia exanguinante en el ámbito civil. Kenneth y colaboradores incluyen en su revisión estudios desarrollados en entorno militar, y Wellme y colaboradores⁷ realizan una comparativa de la evidencia obtenida con estudios realizados también en este campo.

En cuanto al objeto de estudio, Alonso y colaboradores⁵ no incluyen el método de la presión directa en su estudio, mientras que Eilertsen⁶ y Wellme⁷ sí que comparan la supervivencia tras la aplicación del torniquete junto con otras medidas. Wellme y colaboradores⁷ son los únicos que desglosan estas medidas y hablan de la presión directa de manera exclusiva, afirmando que esta detuvo el sangrado exanguinante de manera completa en un 40% de los casos. Eilertsen⁶ en su estudio, concluye que la supervivencia con el empleo del torniquete y otras medidas (entre las que se incluye la presión directa), es similar (87-100), si bien es cierto que los pacientes sobre los que se aplicó torniquete tenían heridas de mayor gravedad que aquellos que se vieron beneficiados de la presión directa. En esta misma línea, Alonso y colaboradores⁵ también constatan altas tasas de supervivencia tras aplicación del torniquete (96%), mostrando una asociación significativa con la gravedad de la lesión. Asimismo, en este estudio también se encuentran dos referencias que no hallan diferencias significativas entre la aplicación de torniquete o empleo de otras medidas, aunque la muestra empleada fue muy escasa.

Otro dato que los tres artículos llevan a estudio, es la colocación precoz del torniquete, mostrándo asociación significativa con la supervivencia de los pacientes con hemorragia exanguinante. Además, tanto Wellme⁷ como Eilertsen⁶ concluyen que la colocación durante un tiempo inferior a las dos horas, es completamente segura, aunque en el estudio de Kenneth tiempo de mantenimiento del mismo se registró únicamente en 21 casos (15-100 minutos). Eilertsen⁶ y colaboradores también objetivaron menores tiempos de aplicación en entorno civiles.

Por último, si bien es cierto que siempre se ha creído que los torniquetes acarreaban complicaciones graves, los tres estudios afirman que, con una colocación adecuada y rápida, las complicaciones derivadas de su uso son prácticamente nulas. Eilertsen⁶ señala que, en los escasos pacientes con complicaciones, fueron a causa de tiempos de uso mayores a las dos horas. Alonso y colaboradores, concluyen que el efecto adverso más frecuente fue el dolor, y que las escasas complicaciones observadas no se relacionaron con el uso del torniquete, sino con la severidad de la lesión⁵.

CONCLUSIONES

La hemorragia exanguinante en extremidades es una situación que compromete la vida y que, debido al tipo de accidentes que se tienen lugar en la actualidad, se erige como una de las principales causas de mortalidad en el paciente traumático.

Existen varios métodos para su tratamiento. En cuanto a la presión directa, una de las principales limitaciones de esta revisión ha sido la escasa evidencia encontrada, empleándose en hemorragias no exanguinantes o, en aquellas situaciones en las que no hay un torniquete disponible. En el caso del torniquete, su uso ha estado en controversia durante los últimos años, sin embargo, a día de hoy toda la evidencia encontrada muestra asociación significativa con elevadas tasas de éxito en la supervivencia si se coloca de manera temprana y adecuada, así como complicaciones prácticamente nulas.

Pese a todo esto, todavía hay desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios en cuanto al empleo de la presión directa y el torniquete, por lo que se considera esencial continuar con el estudio del manejo óptimo en cada caso, así la formación continua de los profesionales para un abordaje idóneo.

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