Pielonefritis: a propósito de un caso.

AUTORES

1. María Martín Muñoz. Enfermera de Atención Primaria en Zaragoza.
2. Cristina González Chapado. Enfermera de Procesos Quirúrgicos en Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
3. Cynthia Beltrán Cubero. Enfermera Localizada en Hospital Infantil Miguel Servet.

RESUMEN

Los pacientes que padecen enfermedades neoplásicas suelen acudir a los servicios de urgencias de nuestros hospitales para consultar, a menudo, lo que les acontece. La mayoría de estas consultas se deben por complicaciones de tipo urológico, sea cual sea el tumor que presenta el paciente, como exponemos en este caso clínico.

PALABRAS CLAVE

Pielonefritis, profilaxis antibiótica, tratamiento.

ABSTRACT

Patients suffering from neoplastic diseases usually go to the emergency services of our hospitals to consult, often, what happens to them. Most of these consultations are due to urological complications, whatever the tumor the patient presents, as we present in this clinical case.

KEY WORDS

Pyelonephritis, antibiotic prophylaxis, treatment.

INTRODUCCIÓN

La pielonefritis aguda (PNA) es una infección urinaria que afecta a la pelvis y al parénquima renal. La infección inicial suele ser una cistitis bacteriana que cursa sin fiebre ni leucocitosis. Cuando las bacterias ascienden por el endotelio del uréter y llega a afectar al parénquima renal, es cuando aparece la pielonefritis aguda bacteriana. Dicha patología se manifiesta con síntomas locales como dolor lumbar y sistémicas como leucocitosis, disminución del estado general y fiebre, el cual sería el diagnóstico diferencial de la infección del tracto urinario inferior.

Si dicha infección del tracto urinario superior continúa, las alteraciones químicas de la orina favorecen la aparición de litiasis. También pueden aparecer otras patologías como son la pielonefritis xantogranulomatosa, abscesos renales, pielonefritis enfisematosa y sepsis urinaria^1,2.

Dentro de las pielonefritis agudas, se distinguen dos tipos de pielonefritis: pielonefritis aguda simple, que supone un riesgo de complicaciones (según las características del paciente) y la pielonefritis aguda complicada, entre las que se encuentra la pielonefritis obstructiva.

Generalmente, los cuadros de pielonefritis suelen darse más en el género femenino. Suele ser una infección frecuente y los gérmenes causales son generalmente de origen digestivo, especialmente enterobacterias³.

A pesar de los numerosos avances en la epidemiología y patogenia de las infecciones urinarias, suponen una causa significativa de morbilidad y generan un gran número de consultas médicas al año, lo que supone gastos considerables, especialmente en mujeres adultas sanas con infecciones urinarias recurrentes⁴.

En cuanto a la etiología de la pielonefritis, es similar a la de la cistitis. La frecuencia esperable según los microorganismos, depende de cada paciente y sus antecedentes. Los agentes etiológicos de la pielonefritis, clásicamente, se han dividido en dos grupos según la existencia de factores de riesgo para la infección por microorganismos distintos de E. Coli y/o multirresistentes. Entre los factores de riesgo más destacables se encuentra el tratamiento antibiótico previo, la manipulación urológica reciente, la presencia de una sonda vesical y la adquisición de la infección en el hospital².

El tratamiento de la pielonefritis aguda que no posee complicaciones se realiza de manera ambulatoria y se basa en antibioterapia, primero probabilística y después adaptada a los datos que aporte el antibiograma. La hospitalización sólo tendrá lugar en el caso de que exista la duda diagnóstica, con unas condiciones socioeconómicas desfavorables o de duda en cuanto al cumplimiento del tratamiento, de vómitos que hacen imposible el tratamiento por vía oral o de pielonefritis hiperálgica que hace temer una obstrucción³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Cistectomía radical + Bricker por tumor vesical infiltrante T2G3 localmente avanzado tto Qt y RT, Histerectomía. A. QX: hemorroidectomía.

Medicación actual: BOLSAS RECOGIDA ORINA CONVEEN DUO 2000 ML 30 U 1 cada 30 días; APOSITOS B OSTOM ARO RES SINT MIC CONFORM 2 PLACA CONVEXA BORDE ADHESIVO ARO 45 MM 13-25 MM 5 U 1 cada 5 días; LORAZEPAM 1 MG 50 COMPRIMIDOS 1.0 cada 24 horas; OMEPRAZOL 20 MG 28 CAPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 día; PARACETAMOL 1000 MG 40 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 horas; CINTURÓN OSTOMIA ADAPT CINTURÓN AJUSTABLE BOLSAS OSTOMÍA 1U 1 cada 180 días; BOLSAS UROST SIST DOBLE PLAC CONFORM 2 URO CONVEXA BORDE ADHESIVO OPACA ARO 45 MM 13-25 MM 30+7U 1 cada 28 días; APÓSITOS B OSTOM RES SINT BRAVA ANILLO MOLDEABLE 10 U 1 cada 40 días; NOLOTIL 575 MG 20 CÁPSULAS 1.0 cada 12 horas.

Alergias: INTOLERANCIA A LA AMOXICILINA Y PRIMPERAN.

Historia actual:

Paciente de 60 años con antecedentes de cistectomía radical + Bricker por tumor infiltrante T2G3 localmente avanzado tto Qt y RT, Histerectomía. Comenzó con fiebre hace 5 días acompañado de tiritonas y escalofríos (pico máximo de fiebre de 39.5ºC). Refiere ligera molestia en fosa renal derecha.

Exploración física:

Tensión arterial: 100/56, Frecuencia cardíaca: 120 l.p.m., Temperatura: 39’90ºC, Saturación de oxígeno: 98.

• AC: Rítmico, taquicárdico.
• AP: Normofonesis auscultatoria.
• Exploración abdominal: abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, no dolor a la palpación.

Resumen de pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

• Eq: pH 7.39, pCo2 42, sodio 138, potasio 4.2, lactato 2.8.
• Bioquímica: creatinina 0.84, filtrado renal de 74.
• Básico de orina: nitritos positivos, leucocitos 10.25 por campo, flora abundante.
• Hemograma: leucocitos 12.000, neutrófilos 10.400, linfocitos 500, hemoglobina 9.5, plaquetas 337.000.
• Coagulación: INR 1.21, actividad de protrombina 76%, fibrinógeno > 7.
• Rx tórax y abdomen: Silueta cardiomediastínica de tamaño y morfología normal. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas significativas de evolución aguda. Patrón de neumatización intestinal inespecífico. No se visualizan litiasis en trayectos renoureterales.

Evolución y comentarios:

Paciente intolerante a amoxicilina y primperan.

RESUMEN HISTORIA ONCOLÓGICA

En 2016 la paciente consulta por repetidas infecciones urinarias y molestias miccionales, siendo estudiada en el Servicio de Urología del Hospital Juan XXIII de Tarragona donde se realiza Cistoscopia: lesiones eritematosas y exofílicas sugestivas de malignidad.

• En diciembre de 2016 se realiza RTU incompleta de talla vesical de gran tamaño infiltrante.
• Anatomía patológica: carcinoma urotelial de alto grado infiltrante, al menos Pt2.
• TAC toraco abdominal: engrosamiento irregular de la pared vesical compatible con proceso neoformativo. Se pierde plano de separación con útero/cérvix sin poder descartar infiltración. Múltiples adenopatías iliacas bilaterales, múltiples lesiones hepáticas que podrían corresponder a quistes simples sin poder descartar mts. Micronódulos pulmonares.

La paciente se traslada a Zaragoza por situación personal. Recibe QT neoadyuvante con Cisplatino + Gemcitabina.

Se realiza cistectomía radical + histerectomía + Bricker.

AP: carcinoma epidermoide de vejiga pT4a Pn2. Posteriormente recibe 2 ciclos adicionales de QT con el mismo esquema.

En TAC de control realizado en Julio 17 se describe una masa adenopática iliaca externa izquierda, ectasiapieluroteral IV hasta Bricker y engrosamiento de cúpula vaginal. Recibe tto RT: sobre CTV1: recidiva, masa adenopática ilíaca externa izquierda. CTV 2: pelvis. Dosis total: PTV 1: 59.8 Gy. PTV 2: 46 Gy. Duración del tratamiento: De septiembre a octubre del 2017.

Posteriormente recibe QT de 2º línea con Taxol por progresión de enfermedad ganglionar retroperitoneal. (Último ciclo en junio 2018).

Dos ingresos hospitalarios en Cirugía general en enero y febrero 19, por suboclusión intestinal.

El 26/3/19 es intervenida realizándose resección yeyunal y anastomosis + resección de Bricker y urostomía dcha.

AP: Nódulo epiplón mayor: Tejido adiposo con necrosis grasa calcificada, sin evidencia de malignidad. Anastomosis ileo-ileal y asa de íleon.

Dos segmentos de intestino delgado con intenso síndrome adherencial fibroso, induciendo acodamiento de uno de los segmentos y alteraciones leves de tipo isquémico (edema y cambios congestivos) asociadas a obstrucción y bridas fibrosas.

Consignado como “Asa ileal de Bricker”: Segmento intestinal de neovejiga con cambios reactivos de la mucosa, inespecíficos, y fibrosis parietal. Extremos quirúrgicos correspondientes a anastomosis cutáneo-intestinal y uretero intestinal, con fibrosis hialinizada, sin otras alteraciones histológicas relevantes.

TC (24/6): Aumento de manguito tumoral retroperitoneal a nivel de hilios con infiltración del muro anterior y medio de L3. Manguito adenopático paraaórtico izquierdo con infiltración de músculo psoas con componente necrótico. Progresión tumoral ganglionar con infiltración ósea.

30/6 reinicia de nuevo QT con Taxol. Se valora también RT (según respuesta a QT).

HISTORIA ACTUAL:

Acude a urgencias por picos febriles seguidos de escalofríos y sudoración desde hace 5 días, llegando a más de 39ºC. No clínica sugestiva de foco, salvo sutil cambio de color en la orina. Leve molestia lumbar derecha. Diuresis mantenida. Consciente y Orientada, Excelente estado general. ECOG 1.

ACP y exploración abdominal normales.

PPR derecha negativa.

Analítica de sangre:

• Eq: pH 7.39, pCo2 42, sodio 138, potasio 4.2, lactato 2.8.
• Bioquímica: creatinina 0.84, filtrado renal de 74.
• Básico de orina: nitritos positivos, leucocitos 10.25 por campo, flora abundante.
• Hemograma: leucocitos 12.000, neutrófilos 10.400, linfocitos 500, hemoglobina 9.5, plaquetas 337.000.
• Coagulación: INR 1.21, actividad de protrombina 76%, fibrinógeno > 7.
• Rx tórax y abdomen: Silueta cardiomediastínica de tamaño y morfología normal. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas significativas de evolución aguda. Patrón de neumatización intestinal inespecífico. No se visualizan litiasis en trayectos renoureterales.
• Ecografía abdominal: En tercio renal superior derecho, se identifica una pequeña área de parénquima cortical hiperecogénico, sugestivo de foco ecográfico de pielonefritis.
• Catéter de nefrostomía correctamente colocado, funcionante, no se observa dilatación de vías excretoras.
• No se visualizan colecciones ni líquido libre perirrenal.

Pendiente urocultivo.

Se ha administrado una dosis de Tobramicina y Levofloxacino.

ID: Fiebre de origen urinario (posible pielonefritis).

Plan: paso a SO a la espera de ingreso en planta para tto antibiótico iv. Se ajusta el tratamiento.

Tratamiento recibido en urgencias:

• Nolotil 1 ampolla IV.
• Tobramicina 200 mg IV.

Área de observación urgencias:

TA: 88/ 45; Afebril desde ayer por la tarde. No dolor abdominal. Buen estado general. Recambio urostomía el 24/6. Se interrogó acerca de la reacción al tratamiento con amoxicilina, parece que fue una intolerancia digestiva y no una reacción alérgica.

Analítica 12/7: Hb 7.9 (ayer 9.5, 26/6: 10.2; último paclitaxel el 29/6). Leu 12200, Neu 10600 (estables), resto HG normal. PCR 31.97 (ayer 36.6). Resto BQ normal. AP 77, resto coagulación normal.

PCR de SARS-CoV-2 11/7: Negativo.

Plan:

• Trasfondo 2 CH; firma CI.
• Modificó antibioterapia a aztreonam por riesgo de bacteria multirresistente.
• Urocultivo pendiente.
• HC si fiebre.
• Pendiente ingreso en planta cuando haya cama disponible.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

PIELONEFRITIS AGUDA.

CONCLUSIÓN

La pielonefritis aguda que aparece en mujeres jóvenes sin antecedentes, suele ser de diagnóstico y tratamiento simple por vía oral y de forma ambulatoria. Sin embargo, como es el caso clínico anterior, una paciente con antecedentes de tumor urológico, hay que tomar precauciones, ya que el riesgo de complicaciones aumenta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grasa V., Lainez N., Villafranca E. Manejo urgente de las complicaciones urológicas en el paciente tumoral. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2004 [citado 2021 Nov 22]; 27(Suppl 3): 125-135. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000600013&lng=es.
2. Horcajada J, Sorlí L, Montero M. Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Tratamiento de la pielonefritis aguda. En: Pigrau Serrallach C, ed. by. Infección del Tracto Urinario [Internet]. 1.ª ed. Barcelona: Carlos Pigrau Serrallach; 2020 [citado 5 octubre 2020]. pp. 57–72. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-tratamiento-infecciones-no-complicadas-del-13091445
3. Doublet J. Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento. EMC – Urología [Internet]. 2017 [citado 2021 Nov 23];49(1):1-14. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761331016819933
4. Espinosa Fuentes Mirdo Luis, Pérez Morales José Miguel, Blanco Balbeito Nubia, Jiménez Santana Jersy Rolando, Fabelo Mora Vicente, Reyes Orama Yailin. Pielonefritis aguda recurrente en mujeres. Rev cubana med [Internet]. 2013 Sep [citado 2021 Nov 23]; 52(3): 161-172. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232013000300003&lng=es.