Uso de la vía intraósea en la parada cardiorrespiratoria

AUTORES

1. Arantxa Sales Buj. Enfermera. CS Más de las Matas.
2. Olga Millán Aznar. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS Calanda.
3. Elsa Morales Cuello. Enfermera en CS Binéfar.
4. María Ibañez Torres. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS Delicias Sur.
5. Laura Borau Isarre. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS San Pablo.
6. Ana Pilar Ancho Morlans. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las paradas cardiorrespiratorias son una de las principales causas de muerte en Europa y su diagnóstico y tratamiento precoz son esenciales. El manejo de estas incluye, entre otros, compresiones ventilaciones y fármacos vía parenteral, por lo que la obtención rápida de un acceso vascular es vital.

El acceso intravenoso en las paradas cardiorrespiratorias puede ser complicado por el colapso del sistema circulatorio por lo que la vía intraósea resulta una alternativa viable, ya que el personal mínimamente entrenado puede conseguir el acceso en tan solo unos segundos.

Además no requiere material ni cuidados muy diferentes a la vía venosa a excepción del trocar y la fijación. Esto adquiere cierta relevancia en atención primaria y las paradas extrahospitalarias, donde tanto el material como el personal son más limitados.

Las zonas anatómicas a funcionar varían en función de la edad y características del paciente, incluyendo el maléolo interno en la tibia distal en adultos y la tuberosidad tibial anterior en niños.

PALABRAS CLAVE

Infusiones intraóseas, dispositivos de acceso vascular, parada cardiorrespiratoria.

ABSTRACT

Cardiorespiratory arrests are one of the leading causes of death in Europe and their early diagnosis and treatment are essential. Their management includes, among others, compressions, ventilations, and parenteral drugs, for which reason rapid vascular access is vital.

Intravenous access in cardiorespiratory arrests can be complicated by the collapse of the circulatory system, so the intraosseous route is a viable alternative, since minimally trained personnel can gain access in just a few seconds.

In addition, it does not require material or care that is very different from the venous route, except for the trocar and fixation. This acquires some relevance in primary care and out-of-hospital stops, where both material and personnel are more limited.

The anatomical areas to be operated vary depending on the age and characteristics of the patient, including the medial malleolus in the distal tibia in adults and the anterior tibial tuberosity in children.

KEY WORDS

Intraosseous infusion, vascular access devices, heart arrest.

DESARROLLO DEL TEMA

La PCR (parada cardiorrespiratoria) es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontáneas. Si no se revierte en minutos conduce a la muerte¹.

Aunque su incidencia real es difícil de calcular, son una de las principales causas de muerte en Europa y presenta diferencias entre las distintas regiones, al año afecta a entre 17 y 53 personas por cada 100.000 habitantes y la tasa anual de ingresos en el hospital es de entre 5 y 18 por 100.0000².

La detección de la PCR y el inicio de las maniobras de resucitación de forma precoz son vitales para mejorar la supervivencia. Dichas maniobras consisten en compresiones torácicas, ventilación y manejo de la vía aérea, desfibrilación si lo precisa y administración de fármacos, normalmente vía parenteral.

En el ámbito hospitalario gran parte de los pacientes ya son portadores de una vía venosa lista para su uso en cuanto se detecta la PCR, en cambio en las paradas extrahospitalarias es necesario instaurar un acceso vascular en el menor tiempo posible y sin entorpecer las maniobras de resucitación.

Los accesos venosos periféricos siguen considerándose la vía de acceso más rápida, sencilla y segura³, pero en ocasiones, ya sea por las características del paciente o por el deterioro del estado hemodinámico, esta tarea resulta difícil o imposible. Si tras 2-3 intentos o 60-90 segundos no se ha conseguido canalizar la vía periférica se debe recurrir al acceso intraóseo.

Asimismo, esta vía presenta como ventaja que proporciona acceso a un plexo venoso no colapsable por lo que además de conseguir la distribución del fármaco de forma similar a la de una vía periférica⁴, evita la necesidad de inyectar un bolo de 20 ml de suero y de la elevación de la extremidad durante 10-20 segundos⁵.

FUNDAMENTO ANATÓMICO:

El uso de esta técnica está fundamentada en que la cavidad medular de huesos largos está formada por una rica red de capilares sinusoides que drenan al gran seno venoso central y que permite administrar fármacos y líquidos a la circulación general de forma similar a cualquier otro acceso venoso ⁶.

Es posible implantar un acceso intraóseo en cualquier hueso que contenga médula ósea roja ⁷, pero hay zonas que resultan más cómodas o cuyo acceso es más sencillo, como puede ser, tanto en adultos como en niños mayores de 6 años la tibia distal, preferentemente maléolo interno, la cresta ilíaca o de forma menos frecuentes: calcáneo, metáfisis distal del radio, apófisis estiloide cubital, extremo proximal clavicular y cabeza humeral.

En los niños hay que tener en cuenta además, que debemos preservar el cartílago de crecimiento por lo que las zonas preferidas en menores de 6 años serán tuberosidad tibial anterior, fémur distal por encima del cóndilo externo y como alternativas tibia distal, cresta ilíaca, trocánter mayor o epífisis proximal del húmero^6-9.

Pese a ser incompatibles con la reanimación, en otras situaciones también tenemos la opción de usar la parte anterior de la mandíbula, o el esternón, para el que existe un dispositivo específico llamado FAST^10,11.

Aunque solo está planteada como vía de urgencia, tiene varias ventajas, como la facilidad y rapidez de inserción por personal entrenado, la garantía de administración para no colapsar en situaciones de shock o la posibilidad de extracción de muestras para analítica.

Pero también presenta limitaciones, por ejemplo es necesario retirarla y obtener otro acceso en 24h, debemos plantear alternativas en caso de fracturas, infecciones o quemaduras locales o si se han realizado cirugías previas^6,12.

MATERIAL Y TÉCNICA:

En el mercado existen múltiples dispositivos que permiten el acceso intraóseo^8,13,14.

• Dispositivos manuales: consisten en una aguja con trocar extraíble y una empuñadura que facilita el agarre para la inserción. Debemos ejercer presión contra el hueso, realizando también movimientos rotatorios, es posible percibir cuando se ha perforado el hueso y controlar la profundidad, una vez colocada se fija y extrae el fiador. Tenemos disponibles distintos modelos, pero en esencia todos funcionan de forma similar.
• Pistola de inyección ósea (BIG^Ⓡ). Es un dispositivo totalmente automático, podemos modificar la profundidad antes de accionarlo y la aguja será colocada exactamente a esa profundidad, esto no suele ser inconveniente en adultos y niños mayores, ya que el grosor de la cavidad medular y el tejido subcutáneo permiten albergar la aguja y absorber el impacto, pero en niños pequeños es posible fracturar el hueso. Es ideal para corticales duras.
• Dispositivo de inserción esternal (FAST^Ⓡ): consiste en un conjunto de agujas en torno a una aguja central con una cúpula protectora. Se coloca en la horquilla esternal y su principal inconveniente es que es incompatible con la RCP y con la cricotomía¹¹.
• Taladro (EZ-IO^Ⓡ) dispone de un taladro reutilizable que permite perforar el hueso e introducir la aguja en el canal medular. Es posible sentir cuando se ha atravesado la cortical por una disminución de la resistencia o por un sonido característico. El grosor de la aguja es el mismo, pero la longitud puede elegirse en función del paciente.

Además del dispositivo específico, el material necesario para su colocación es similar al utilizado para otros accesos vasculares, con la particularidad de que en lo posible debemos realizar esta técnica de forma estéril.

La técnica de inserción dependerá del dispositivo, pero generalmente, después de localizar la zona, desinfectar la piel y anestesiar la zona en caso de que el paciente estuviese consciente, se insertará la aguja de forma perpendicular al hueso y una vez comprobada la ubicación, se fijará y utilizará según sea necesario.

Para comprobar su correcta colocación es posible aspirar médula ósea, aunque esto no siempre funciona, por lo que se prefiere infundir solución salina y observar los signos de extravasación, también podemos fijarnos en si la aguja se mantiene firme dentro del hueso¹⁴.

USO Y COMPLICACIONES:

Múltiples investigaciones que comparan la vía intraósea con otros tipos de acceso vascular, y que estudian su efectividad, seguridad y rapidez concluyen, de forma general que salvo ciertas excepciones, las dosis de medicación no requieren ajuste. Una de estas excepciones es la adenosina, que parece no tener efecto ^13,14.

También sugieren que aunque el flujo varía en función del paciente, calibre del hueso, ubicación elegida y presurización, es comparable al conseguido con la vía venosa periférica⁶.

El manejo de la vía intraósea también es similar al resto de accesos vasculares, se recomienda el uso de alargaderas y llaves de tres vías, así como una fijación adecuada para evitar que la manipulación pueda descolocar la aguja. Evitaremos cubrir la extremidad incluso el vendaje de la extremidad para facilitar la detección de complicaciones de forma precoz.

Estas complicaciones, aunque son poco frecuentes pueden ser importantes, por lo que debemos estar atentos. La detección de signos de extravasación es crucial, ya que podrían dar lugar a síndrome compartimental, pudiendo derivar en la amputación de la extremidad^6,13,14.

La falta de higiene en la inserción y manejo puede generar infección, incluso sepsis y los fragmentos de hueso que se desprenden habitualmente podrían generar embolia grasa.

Otras posibles complicaciones son la fractura del hueso en niños o daño en el cartílago de crecimiento ⁶.

CONCLUSIÓN

La vía intraósea resulta de elección cuando el acceso venoso no es posible, particularmente en situaciones donde el tiempo sea de vital importancia.

Como todas las técnicas requieren cierto entrenamiento y conocimiento del material, que será bastante similar al necesario para el acceso venoso, salvo por el trocar o dispositivo específico, el manejo también es semejante y no necesita ajuste de dosis.

Es de especial relevancia conocer las zonas anatómicas a puncionar según la edad, siendo las más usadas el maléolo interno en la tibia distal en adultos y la tuberosidad tibial anterior en niños.

Tanto los usos como los cuidados son prácticamente iguales a cualquier otro acceso parenteral, teniendo en cuenta que como vía de urgencia no debería permanecer más de 24h y que el sistema de fijación requiere más atención que los accesos periféricos.

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