AUTORES
- María Cortés Utrilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera del Hospital Ernest Lluch Martin, Calatayud. Zaragoza. España.
- Marina Urrea Cenamor. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María Isabel Meavilla Segura. Enfermera del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Carmen del Río Mariscal. Enfermera del Centro de Salud Alfajarín. Zaragoza. España.
- Ana Oliván Vicente. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se realiza un Proceso de Atención de Enfermería de un paciente con un Ictus Minor. En él se abarcan varios diagnósticos enfermeros (NANDA) como deterioro de la comunicación verbal y de la eliminación urinaria y riesgo de aspiración y de disfunción neurovascular periférica; donde se encuentran intervenciones de enfermería (NIC) como estimulación cognitiva, cuidados de la retención urinaria, precauciones para evitar la aspiración o manejo de la desatención unilateral. A través de dichas actividades, se aprecia que la paciente obtiene resultados positivos en los objetivos planteados respecto a un posible empeoramiento de su incontinencia urinaria, a una correcta deglución y una mejora completa de su disfunción motora; no obstante, presentará resultados negativos en lo que se refiere a la reversión de la afasia motora y disartria.
PALABRAS CLAVE
Accidente cerebrovascular isquémico, afasia, trastornos de deglución, incontinencia urinaria.
ABSTRACT
A Nursing Care Process for a patient with a Minor Stroke is carried out. It covers several nursing diagnoses (NANDA) such as impaired verbal communication and urinary elimination and risk of aspiration and peripheral neurovascular dysfunction; where nursing interventions (NIC) such as cognitive stimulation, care of urinary retention, precautions to prevent aspiration or management of unilateral inattention are found. Through these activities, it can be seen that the patient obtains positive results in the objectives set with regard to a possible worsening of her urinary incontinence, correct swallowing and a complete improvement in her motor dysfunction; however, she will present negative results with regard to the reversion of motor aphasia and dysarthria.
KEY WORDS
Ischaemic stroke, aphasia, swallowing disorders, urinary incontinence.
INTRODUCCIÓN
El ictus minor es un accidente cerebrovascular isquémico leve que puede causar alteraciones cognitivas, motoras y sensitivas que, aunque en un principio son transitorias, pueden llegar a ser crónicas e incluso presentar otras complicaciones en caso de presentar una mala evolución. Por ello, es de vital importancia mantener un buen seguimiento neurológico una vez diagnosticado y una correcta rehabilitación a la hora de recuperar la funcionalidad afectada y de prevenir posibles complicaciones2-5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Luis Carlos Martínez es un hombre de 64 años que vive con su hermana. Es independiente en ABVD exceptuando una incontinencia urinaria desde hace años. Presenta una dificultad para la deambulación, pero no precisa ayuda.
Urgencias:
- 30/08/24 acude a las urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, consciente y orientado, acompañado de su hermana por focalidad neurológica sin especificar de 2 horas de evolución.
- Presenta una clínica de debilidad en hemicuerpo izquierdo que ha comenzado bruscamente. Niega otra clínica. La hermana refiere que era incapaz de elevar el brazo contra gravedad; no obstante, en el momento de exploración médica se objetiva mejoría clínica espontánea.
- Exploración neurológica médica (NIHSS = 2):
- Alerta y colaborador.
- Lenguaje normal con habla levemente disártrica. Afasia motora.
- Campimetría y MOEs normales.
- Parálisis facial leve.
- Hemiparesia leve izquierda (ESI prona pero no claudica, EII es capaz de elevarla y mantenerla contra gravedad, pero si se objetiva más debilidad con balance con respecto a la contralateral).
- Niega alteraciones sensitivas.
- Diagnóstico médico: Ictus Minor.
- Plan de ingreso:
- Ingresar en Unidad de Ictus.
- Se decide no realizar tratamiento fibrinolítico por tendencia a la recuperación: tras el TAC cerebral, en el momento de la exploración, se objetiva menor pronación de la mano y ausencia de claudicación de la pierna.
Unidad de Ictus:
- Durante su estancia se produce una notoria mejora en su estado de neurológico. Por ello, tras 5 días en la unidad, POM se traslada al paciente e la planta de neurología.
VALORACIÓN:
OBTENCIÓN DE DATOS:
Historia clínica:
- Antecedentes familiares:
- Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 (madre).
- Dislipemia (padre).
- Antecedentes médicos:
- Dislipemia.
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- Hipertensión arterial.
- SCACEST en 2015, portador de 2 stent.
- Deterioro cognitivo en relación a demencia vascular.
- Fístula anal.
- Fractura de muñeca en noviembre de 2018.
- Hospitalizaciones previas:
- Tras asistolia implante de marcapasos definitivo en 2020.
- Medicación activa:
- JARDIANCE 25 MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA 1 cada 1 Día;
- DUODART 0,5/0,4MG 30 CAPSULAS DURAS 1 cada 1 Día;
- ALGIDOL 650/10/500 MG 20 SOBRES GRANULADO PARA SOLUCIÓN ORAL 1.0 cada 12 Horas;
- ATORVASTATINA 80MG 28 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día;
- ACETILSALICILICO ACIDO 100 MG 30 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Día;
- ENALAPRIL 10MG 56 COMPRIMIDOS 1.0 cada 24 Horas;
- HIDROFEROL 0,266MG 10 CÁPSULAS BLANDAS (BLISTER PVC/PVDC-ALUMINIO) 1.0 cada 30 días;
- PANTOPRAZOL 20MG 28 COMPRIMIDOS ENTÉRICOS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Día;
- EMCONCOR COR 2,5MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTO RANU 1 cada 1 Día;
- LEVETIRACETAM 500MG 60 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 Horas;
Observación y exploración:
- Paciente procedente de URG por clínica de debilidad en hemicuerpo izquierdo que ha comenzado sobre las 17h de forma brusca.
- AM: DM tipo 2, dislipemia, HTA. SCASEST en 2015, Portador de 2 stent, Deterioro cognitivo en relación a demencia vascular. Fístula anal, Fractura de muñeca en noviembre 2018. implante de marcapasos definitivo en modo DDD.
- Situación basal: Incontinencia urinaria y fecal desde hace años. Dificultad para deambular, pero sin precisar ayuda. Vive con su hermana.
- A su llegada a la planta, tranquilo, TA 190/74 mmHg.
- NRL:
- Consciente y orientado en persona y espacio, falla el año.
- Nomina 3/3. Obedece órdenes simples y complejas.
- Ligero facial izquierdo.
- Leve disartria. Presenta afasia motora.
- Sensibilidad conservada.
- A nivel motor sin alteraciones.
- Portador de pañal por incontinencia.
- Administramos clopidogrel 300 mg.
- Retiro VP flexura brazo izquierdo.
Toma de constantes: Tª 36’5ºC; TA 169/76 mmHg; FR 16 rpm, SatO2 94%, FC 57 lpm; Glucemia 140.
Escalas:
En este servicio se realiza la valoración neurológica del paciente una vez (como mínimo) por turno a través de la escala Canadiense y de la Glasgow. A lo largo de la estancia presenta una mejoría con un resultado de 9’5 en la escala Canadiense (Presenta debilidad facial, sin alteraciones en ES proximal y distal ni en EI) y un 15 en la Glasgow (Orientado, obedece órdenes y presenta apertura ocular espontánea).
Tras su primer día en la unidad, el 31/08 se realiza Escala MECV-V para valorar una posible disfagia. Presenta un resultado positivo con respecto a volúmenes líquidos.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
VALORACIÓN DE DATOS: Necesidades de Virginia Henderson:
Respirar normalmente:
No alterada: El paciente se encuentra eupneico y con buena saturación basal.
Comer y beber adecuadamente:
Alterada: Al comienzo del ingreso se encuentra en dieta absoluta. No obstante, tras realizar test de disfagia (con resultado positivo) se demuestra presenta una disfagia con volúmenes líquidos. Precisa de espesante para poder ingerir agua.
Eliminar los desechos corporales:
Alterada. Es portador de pañal por incontinencia urinaria.
Moverse y mantener posturas:
No alterada: Al comienzo del ingreso se encuentra encamado. No obstante, al día siguiente se levanta al sillón y lo tolera bien.
Dormir y descansar:
No alterada. Tiene un sueño reparador, su patrón de sueño no se ve afectado.
Escoger ropa adecuada:
Alterada: Se encuentra en el hospital, por lo que lleva un camisón.
Mantener la temperatura (Tª) corporal dentro de los límites normales:
No alterada. Presenta una Tª corporal normal porque es autosuficiente para mantener una Tª adecuada (aire acondicionado, calefacción…).
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Alterada: No puede levantarse al WC, por lo que la higiene se la realizan las compañeras TCAES.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
No alterada. Cuando se encuentra tumbado en la cama tiene las barandillas levantadas.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
Alterada. Debido a la leve disartria, al deterioro cognitivo que presenta previo al ingreso y a la afasia motora presentada.
Creencias y valores:
No alterada. No es creyente.
Ocuparse en algo:
Alterada. En la unidad no puede moverse más allá del traslado cama-sillón.
Participar en actividades recreativas:
Alterada. Debido al deterioro cognitivo normal es incapaz de realizar este tipo de actividades por sí mismo.
Desarrollo normal y uso de recursos disponibles:
No alterada. Trata de adaptarse a los cambios y su hermana le proporciona el apoyo suficiente para ello.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN (NOC Y NIC)1
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c ictus minor. m/p leve disartria y afasia motora.
- NOC: [0904] Comunicación: Receptiva:
- Objetivo: Tratar de corregir la leve disartria causada por el accidente cerebrovascular.
- Indicador: [90402] Interpretación del lenguaje hablado. Se muestra agobiado a la hora de comprender lo que le comunican los sanitarios.
- Escala 01: Grado de deterioro de la salud o el bienestar.
- Puntuación inicial: 4 (Levemente comprometido).
- Puntuación diana: 5 (No comprometido).
- Tiempo: 5 días.
- NIC: [4720] Estimulación cognitiva: Actividades:
Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
La realiza la enfermera con ayuda de los logopedas. Se irá controlando a lo largo del tiempo.
Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
La realiza todo el personal sanitario y los familiares.
Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
La realizará la enfermera con ayuda de los familiares.
[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro cognitivo m/p incontinencia urinaria.
- NOC: [0502] Continencia urinaria.
- Objetivo: Evitar el empeoramiento de la incontinencia que pueda causar la necesidad de sondarle.
- Indicador: [50209] Vacía la vejiga completamente. Presenta una incontinencia urinaria sin reflejo de micción, pero realiza un vaciado completo de vejiga sin necesidad de medidas externas para ello.
- Escala 14: Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.
- Puntuación inicial: 5 (Siempre demostrado).
- Puntuación diana: 5 (Siempre demostrado).
- NIC: [0620] Cuidados de la retención urinaria: Actividades:
Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
Lo realizarán las TCAES e informarán al personal de enfermería en función de la diuresis que presente el paciente.
Monitorizar las entradas y salidas.
Lo realizarán las TCAES y se revisará por parte de enfermería para evitar la posible formación de un globo vesical.
Proporcionar intimidad para la micción.
Realizada por el personal sanitario y los familiares en la hora de la visita.
2. DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:
[00039] Riesgo de aspiración m/p disfagia en volúmenes líquidos.
- NOC: [0303] Autocuidados: comer:
- Objetivo: Prevenir broncoaspiración por disfagia en volúmenes líquidos a través de espesantes.
- Indicador: [30317] Traga líquidos. Puesto que no puede deglutirlos con normalidad precisa espesante.
- Escala 01: Grado de deterioro de la salud o el bienestar.
- Puntuación inicial: 2 (Sustancialmente comprometido).
- Puntuación diana: 5 (No comprometido).
- Tiempo: 5 días.
- NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración: Actividades:
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Lo vigilará el personal sanitario en cualquier momento que el paciente precise tanto de ingerir alimentos como líquidos con espesante.
Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
Por decisión médica, el personal de enfermería realizará test de disfagia cuando sea preciso.
Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
Desde el comienzo del ingreso tanto el personal de enfermería como las TCAES le proporcionarán los sobres de espesantes que sean necesarios para la ingesta de líquidos.
[00086] Riesgo de disfunción neurovascular periférica m/p hemiparesia leve izquierda.
- NOC: [0917] Estado neurológico: periférico.
- Objetivo: Realizar valoraciones a través de la escala Canadiense para ver posibles alteraciones neurológicas.
- Indicador: [91707] Función motora en la extremidad superior izquierda.
- Escala 01: Grado de deterioro de la salud o el bienestar.
- Puntuación inicial: 4 (Levemente comprometido).
- Puntuación diana: 5 (No comprometido).
- Tiempo: 5 días.
- NIC: [2760] Manejo de la desatención unilateral: Actividades:
Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el período de atención basal.
Realizada por parte del personal de enfermería.
Realizar el cuidado personal de una forma consistente, con explicaciones detalladas.
Realizado por todo el personal sanitario.
Supervisar y ayudar en los traslados y la deambulación.
Lo realizará enfermería con colaboración TCAES y celadores.
EJECUCIÓN
1. PREPARACIÓN:
Preparar el material necesario: Todo el necesario para mantener una correcta asepsia a la hora de mantener contacto, tanto directo como indirecto, con el paciente.
Revalorar al paciente: Comprobar el estado neurológico del paciente durante el ingreso.
Necesidad de ayuda: Se puede necesitar ayuda de logopedas y rehabilitación.
2. APLICACIÓN:
NIC: [4720] Estimulación cognitiva.
- Con ayuda de los familiares, el personal de enfermería evaluará el nivel cognitivo actual del paciente y se comparará con el previo al ingreso para valorar un posible empeoramiento/mejoría.
- Se tratará de establecer comunicación con el paciente a lo largo de toda su estancia para fomentar su capacidad comunicativa y comprensiva.
- A través de las escalas neurológicas, tanto de enfermería como de medicina, se valorará el nivel cognitivo y motor del paciente y se pretenderá incentivar una mejora en el nivel de consciencia y de autopercepción.
NIC: [0620] Cuidados de la retención urinaria.
Principalmente será una labor de enfermería con ayuda de los TCAES:
- Se llevará un registro de diuresis del paciente: nº de pañales utilizados, aspecto de la orina, urocultivos pautados por los médicos, etc.
- Será importante el registro tanto de la hidratación como del balance hídrico en sí.
- Se tratará de proporcionar la mayor intimidad posible.
NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.
Para evitar una infección nosocomial, se deberán seguir rigurosamente ciertas pautas:
- A través del test de disfagia se valorará su capacidad de ingerir tanto alimentos como líquidos.
- Se llevará un control de la saturación durante toda su estancia en la unidad. A la hora de las comidas se prestará especial atención a las posibles variaciones que pueda presentar.
- Los líquidos proporcionados tendrán una consistencia específica a través de espesantes o de gelatina.
NIC: [2760] Manejo de la desatención unilateral.
Debido a que en este tipo de patologías es muy posible un empeoramiento tanto en el nivel de consciencia como a nivel motor de los pacientes, con riesgo de presentar un ictus reincidente, es importante reevaluar a los pacientes:
- A través de las escalas se valorará tanto el nivel de consciencia como el nivel neurológico y motor del paciente como mínimo una vez por turno.
- Se vigilará el nivel de disfagia que puede presentar tras el episodio.
REGISTRO:
En escrito, se registra objetiva, precisa y completamente las valoraciones e intervenciones realizadas; ya que “lo que no está escrito, no está hecho”.
EVALUACIÓN
NOC: [0904] Comunicación: Receptiva:
- Objetivo (indicador): [90402] Interpretación del lenguaje hablado.
- Escala inicial: 4
- Escala diana: 5
- Tiempo: 5 días
- Escala real: 4
- Datos de valoración: El paciente revertirá la disartria y la afasia motora.
- Comparación: Ha sido capaz de mejorar hasta perder la disartria, pero continua con afasia.
- Juicio: Resultado negativo, de forma que se continuará el plan de cuidados en la planta de neurología.
NOC: [0502] Continencia urinaria:
- Objetivo (indicador): [50209]: Vacía la vejiga completamente.
- Escala inicial: 5
- Escala diana: 5
- Tiempo: 5 días.
- Escala real: 5
- Datos de valoración: El paciente no presenta alteración en lo que se refiere a su previa incontinencia urinaria.
- Comparación: La incontinencia urinaria no ha empeorado.
- Juicio: Resultado positivo.
NOC: [0303] Autocuidados: comer:
- Objetivo (indicador): [30317] Traga líquidos.
- Escala inicial: 2
- Escala diana: 5
- Tiempo: 5 días.
- Escala real: 5
- Datos de valoración: El paciente es capaz de deglutir cualquier alimento y líquido sin desaturación o necesidad de toser.
- Comparación: Comienza en la unidad con un nivel de disfagia que consigue revertir.
- Juicio: Resultado positivo, se finaliza el plan de cuidados.
NOC: [0917] Estado neurológico: periférico:
- Objetivo (indicador): [91707] Función motora en la extremidad superior izquierda.
- Escala inicial: 4
- Escala diana: 5
- Tiempo: 5 días.
- Escala real: 5
- Datos de valoración: Se corrige la disfunción motora con la que ingresa.
- Comparación: No presenta ninguna alteración neurológica ni a nivel motor ni a nivel sensitivo.
- Juicio: Resultado positivo, se finaliza el plan de cuidados.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 20 de febrero de 2025)
- BrenesIM. Accidente cerebrovascular en pediatría – Manuales Clínicos [Internet]. Manuales Clínicos. 2022 [citado el 29 de enero de 2025]. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias-de pediatria/emergencias/accidente-cerebrovascular-en-peditria/
- Revespcardiol.org. [citado el 29 de enero de 2025]. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-ictus-diagnostico-tratamiento-enfermedades cerebrovasculares-articulo-13108281
- Tratamiento del Ictus [Internet]. Clínica Barcelona. [citado el 29 de enero de 2025]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/ictus/tratamiento
- Impacto y secuelas frecuentes después de un ictus [Internet]. Hospital Universitario Vall d’Hebron. [citado el 29 de enero de 2025]. Disponible en: https://hospital.vallhebron.com/es/asistencia/consejos-de-salud/impacto-y secuelas-frecuentes-despues-de-un-ictus
