Abordaje de las úlceras por presión por parte del personal de enfermería.

16 agosto 2022

AUTORES

  1. Javier Fernández Miralbes. Enfermera hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. María Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. María Esperanza García Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Carlota Estopañan Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

En la presente revisión bibliográfica abordamos el tema de la prevención de lesiones por presión en el ámbito domiciliario. Las úlceras por presión son lesiones en la piel que suponen un grave problema de salud pública a nivel global, producidas a causa de la isquemia por la presión de forma continuada en una zona concreta. Los lugares más comunes de aparición son las prominencias óseas.

El tratamiento y recuperación son de larga duración y suponen un gran coste socio sanitario por lo que lo más importante con respecto a este tipo de patologías es la prevención, tanto el tratamiento como la prevención forman parte de las competencias enfermeras. Muchos de estos pacientes se encuentran en sus domicilios o institucionalizados en residencias para la tercera edad, de forma que es necesaria la educación e instauración de protocolos en los cuidadores principales para la prevención. En estos protocolos y guías de buenas prácticas se encuentran entre otras medidas, los cambios posturales, los vendajes clásicos almohadillados, las taloneras, administración tópica de ácidos grasos hiperoxigenados e hidratación.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, úlcera cutánea, prevención primaria.

 

ABSTRACT

This bibliographic revisión has tackled the prevention of pressure injuries at the domiciliary field. Pressure ulcers are skin damages which cause a big public health problem at a global level. They are caused by an ischemia secundary to a constant pressure at a specific area of the skin. The most common places are bone protuberances.

The treatment and recovery means long durations and also a big sanitary price. Because of that elevated cost, one of the most important fact to deal with is the prevention. Nursing competences with pressure ulcers are made up of the prevention and treatment. Most of these patients live at their own home or even at institutionalised residences. Due to this fact, it is considered so important the education and the launch of protocols aimed at the main carer of this kind of patient. These protocols are about postural changes, classic cushioned bandages, heel counters, the topical administration of hyperoxygenated fatty acid and, finally, the hydration.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, skin ulcer, primary prevention.

 

INTRODUCCIÓN

La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida por un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar a la articulación y al hueso. Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a fricción, presión o deslizamiento.

Las úlceras por presión (UPP), son un problema de salud pública de primer orden, que afecta a miles de ciudadanos en todos los países.

En España destacan 3 estudios de prevalencia, que fueron realizados en los años 2001, 2005 y 2009, todos ellos llevados a cabo por el Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento de úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP).

Estos estudios buscan obtener indicadores epidemiológicos para tener referencias sobre el problema de las úlceras por presión en España, así como algunos aspectos relacionados con la prevención.

Los datos más recientes se encuentran en el 3º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España.

En este estudio se recogieron datos de 1596 pacientes con UPP, un 39,2% procedían de atención especializada, un 21,75% de atención primaria y un 39,1% de centros.

En un estudio realizado en la comunidad autónoma de Aragón (del 2006 al 2013) se obtuvo que la prevalencia de UPP era del 4,5% sociosanitarios1.

Las localizaciones más frecuentes en las que los pacientes presentan este tipo de lesiones son aquellas que se encuentran en prominencias óseas, siendo sacro y talones las zonas con mayor porcentaje (32% y 28,1% respectivamente)2.

Hoy en día, los principales objetivos del estudio de las úlceras por presión son los siguientes:

  • Identificar de forma precoz a los pacientes que pueden presentar UPP, en base a la presencia de factores de riesgo.
  • Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo.
  • Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo, con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad3.

Actualmente, la técnica más recomendada para tratar de prevenir las UPP se compone de cinco criterios:

  1. Cambios posturales.
  2. Movilización. Si la persona es capaz de moverse, es preciso fomentar el movimiento y la actividad física. Si esto no es posible, el encargado de su cuidado deberá encargarse de las movilizaciones del paciente, que sufrirá movilizaciones pasivas.
  3. La observación diaria del cuidador o cuidadora al realizar las actividades de la higiene personal del estado de la piel, es uno de los pasos más importantes para prevenir las UPP o abordarlas en las primeras fases. Debemos revisar zonas enrojecidas después de estar un rato sin apoyo, rozaduras, pequeñas heridas, ampollas, zonas húmedas y pliegues. La piel deberá mantenerse permanentemente limpia y seca. Se procederá al aseo diario con agua templada, jabón neutro, aclarado adecuado y secado meticuloso sin frotar.
  4. Alimentación variada y equilibrada.
  5. Factores ambientales y sociales adecuados4.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Realizar una revisión bibliográfica acerca de las úlceras por presión y de los cuidados que realiza el personal de enfermería, tanto en la prevención como en su tratamiento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  • Identificar los factores de riesgo de desarrollar úlceras por presión.
  • Realizar un estudio sobre los productos existentes en el mercado para tratar las úlceras por presión.
  • Tratar las úlceras por presión en función del estadio en el que se encuentran.

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica disponible acerca de los llamados cuidados invisibles que desarrolla el personal de enfermería, en unidades de hospitalización principalmente, con el fin de poder recopilar información sobre dicho tema.

La búsqueda de los artículos se realizó en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Dialnet y Scielo. También se utilizó el motor de búsqueda Google Académico.

Para encontrar los artículos que mejor respondieron a la búsqueda definida, se utilizaron palabras clave tanto en inglés como en español.

La estrategia de búsqueda se realizó con los operadores booleanos “AND” y “OR”, combinando así las diferentes palabras clave seleccionadas.

Finalmente se hizo un cribado según criterios de inclusión de tiempo, seleccionando los artículos más recientes posibles, con un límite temporal de un máximo de cinco años, y criterios de inclusión de texto incluyendo aquellos que permitían el acceso libre al texto completo. En cuanto al idioma se seleccionaron artículos en español e inglés.

 

RESULTADOS

FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR UPP:

  • Fisiopatológicos: Son aquellos propios del estado de salud del paciente. Entre los que se encuentran las lesiones cutáneas, alteraciones cardiovasculares (trastorno en el transporte de oxígeno y saturación tisular de oxígeno ineficaz), alteraciones nutricionales (por defecto o por exceso), trastornos inmunológicos, alteración del estado de conciencia, alteración de la eliminación (urinaria e intestinal), deficiencias motoras y sensoriales.
  • Derivados del tratamiento: Los factores de riesgo derivados del tratamiento médico responden a distintas terapias y procedimientos diagnósticos. Algunos de éstos pueden ser:
  • Factor iatrogénico.
  • Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria…
  • Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides, citostáticos, radiaciones, etc.
  • Situacionales y del entorno: Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente:
  • Higiene inadecuada, humedad,
  • Ausencia o defecto de cambios posturales.
  • Fijación inadecuada de sondas, sistemas de tracción.
  • Uso inadecuado del material de prevención o cura.
  • Falta de educación sanitaria.
  • Falta de criterios unificados de tratamiento.
  • Arrugas o partículas extrañas en sábanas, sillas de ruedas.
  • Sustancias irritantes: sangre, vómitos, secreciones5.

FACTORES INTRÍNSECOS Y EXTRÍNSECOS DE UN PACIENTE CON UPP:

Respecto a los factores intrínsecos destacan:

  • Neurogénicos: por lesiones de los centros nerviosos, que pueden provocar paraplejias, hemiplejias, disminución de la sensibilidad, y también incontinencia fecal y urinaria que además de macerar la piel, pueden dar lugar a colonización bacteriana e infección.
  • Cardiovasculares: las insuficiencias vasculares periféricas graves.
  • Trastornos nutricionales (hipoproteinemia, déficit de hierro) la anemia.
  • Afecciones comórbidas: Diabetes Mellitus (dificulta el proceso cicatricial normal), fracturas (principalmente de cadera).

Respecto a los factores extrínsecos destacan las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la relación presión-tiempo.

– Presión: por consecuencia de la gravedad, provoca el aplastamiento entre 2 planos. Uno pertenece al paciente (prominencia ósea) y otro es externo (sillón, cama, sondas…).

– Fricción: fuerza tangencial que actúa de forma paralela a la piel, provocando roces por movimientos.

– Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción. Por ejemplo, un paciente que se encuentra en posición de Fowler en el que se produce deslizamiento, tendrá fricción y presión en la zona del sacro6.

 

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES:

En un paciente con movilidad disminuida, las zonas afectadas dependen de la posición en la que se encuentre. Las zonas de tejido que se encuentran en las prominencias óseas son las más afectadas. A continuación, se marcan las zonas afectadas en posiciones frecuentes.

  • Decúbito supino: occipital, escápulas, codos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies.
  • Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas iliacas, cóndilos (rodilla), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral del pie.
  • Decúbito prono: frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas y dedos de los pies.
  • Sedestación: occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas. También los huecos poplíteos y los talones.

Llevar dispositivos durante largos periodos de tiempo, también influye en el desarrollo de las upp, dando lugar a las llamadas úlceras iatrogénicas. Por ello se pueden ver afectadas las fosas nasales (uso de sondajes) el pabellón auricular (gafas nasales), el meato urinario (sondaje vesical), muñecas y tobillos (por el uso de sujeciones).

Como zonas de especial riesgo destacan: talones, región occipital, y sacro7.

 

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN:

La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención. La determinación del nivel de riesgo asociado a cada paciente, conlleva a una mejora en la atención humanizada e individual de cada paciente, con este proceso se reduce un 60% la incidencia de este tipo de lesiones, debido a las medidas de prevención propias que se llevarán a cabo8.

Existen varias escalas de valoración del estado de las úlceras. La de 4 estadios es la recomendada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)9.

El riesgo de padecer úlceras por presión se determina combinando los criterios clínicos y el uso de una herramienta fiable de valoración de riesgo, como por ejemplo las diferentes escalas de validez y fiabilidad demostradas.

  • ESCALA DE NORTON: Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original, su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, Norton propuso modificar el punto de corte situándose en 16.
  • ESCALA DE WATERLOW: Producto de la revisión de la anterior, la escala consta de seis subescalas (relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit neurológico, cirugía y medicación).
  • ESCALA DE BRADEN: La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.
  • ESCALA DE EMINA: Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA).
  • ESCALA DE CUBBIN-JACKSON: (Poco utilizada debido a su complejidad de manejo) Consta de 10 parámetros en total que puntúan de uno a cuatro (edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámica, respiración, nutrición, incontinencia e higiene) 10.

 

PREVENCIÓN:

Lo más importante frente a las úlceras por presión es intentar prevenirlas. Lo mejor es evitar que esta se produzca o en el peor de los casos, impedir que progrese a niveles de mayor gravedad. Para esto se recomienda llevar a cabo las siguientes medidas:

  • Identificar personas con factores de riesgo: inmovilización, mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, y disminución del grado de conciencia /estupor, obnubilación, coma).
  • Vigilancia estricta a pacientes con alto riesgo: exploración física dirigida y palpación de zonas susceptibles, realizadas idealmente por el médico o por la enfermera.
  • Proteger contra los efectos adversos de presión, fricción y cizallamiento.
  • Medidas específicas:
    • Cambios de posición cada 2 horas (mayor número de cambios a mayor peso del paciente).
    • Levantar diariamente al paciente (si puede, por él mismo).
    • Estimular la ingesta de líquidos.
    • Higiene de la piel.
    • Hidratación, lubricación y masaje circular de la piel.
    • Evitar la fricción y la sequedad y humedad.
    • Evaluar la tolerancia del tejido a la presión.
    • Uso de equipos de dispersión de presión: colchón de presión alterna, almohadones, férulas de espuma, bolsas de agua.
    • Educación al personal sanitario, a la familia y al propio paciente.
    • Detección, prevención y tratamiento de factores predisponentes11.

 

ESTADÍOS DE LAS UPP:

A la hora de valorar una úlcera por presión se necesita determinar la localización, tamaño, profundidad, tunelizaciones, forma y bordes, olor, dolor, secreción y exudado, tiempo de permanencia de la lesión e integridad de la piel periulceral.

Para diagnosticar este tipo de lesiones, se tienen en cuenta los tejidos afectados. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) distingue 4 estadios.

UPP Estadio I

En la piel íntegra se observa una alteración relacionada con la presión. Hay una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloración habitual en treinta minutos. La epidermis y la dermis están afectadas pero no destruidas. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

La zona afectada puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración), y/o sensaciones (dolor, escozor).

UPP Estadio II

Se aprecia una úlcera superficial con erosiones o ampollas y desprendimiento de la piel. La epidermis y dermis están parcial o totalmente destruidas; hay afectación de la capa subcutánea.

UPP Estadio III

Se observa una úlcera ligeramente profunda con bordes marcados. Presenta destrucción de la capa subcutánea y afectación del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudación.

UPP Estadio IV

La úlcera tiene forma de cráter profundo y puede presentar cavernas, fístulas o trayectos sinuosos con destrucción muscular llegando a la estructura ósea o de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

Para el diagnóstico, en caso de existir tejido necrótico, este se debe retirar para visualizar la zona de afectación estructural más profunda de la lesión, y determinar el estadio en que se encuentra12.

 

CUIDADOS LOCALES UPP:

La forma de tratamiento varía según la gravedad de la lesión:

  • Tratamiento de úlceras grado I: Solo requiere del manejo de las medidas preventivas.
  • Tratamiento de úlceras grado II: Al manejo preventivo se debe agregar el aseo constante de la zona lesionada, habitualmente con suero salino, así como la aspiración de la ampolla. Se utilizan algunas sustancias que colaboran con la limpieza y con la velocidad de cicatrización de la herida, conocidos como apósitos hidrocoloides, que requieren un manejo especializado por parte del médico y personal de enfermería.
  • Tratamiento de úlceras grado III y IV:
    • Limpieza: Las UPP cicatrizan mejor cuando están limpias, pudiéndose realizar lavado con suero fisiológico hasta que la herida esté limpia.
    • Proteger la infección a través del control con cultivos, tratamiento sistémico con antibióticos y manteniendo una higiene adecuada de la piel del paciente.
    • Eliminación del tejido desvitalizado: Para ayudar a cicatrizar las úlceras se necesitará eliminar el tejido necrótico, existiendo dos métodos, ya sea por métodos químicos utilizando enzimas, o por medios quirúrgicos empleando el bisturí.
    • Favorecer la cicatrización: Para ello se utilizan gasas empapadas en suero o las ya mencionadas espumas hidrocoloides.
    • Curas periódicas.

Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse el desbridamiento y la limpieza, que se realizará cada 24 horas o si existe deterioro del apósito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante, aplicar apósito de 12 Carbón activado. No está indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las úlceras sin signos de infección11.

 

PRODUCTOS BASADOS EN LA CURA HÚMEDA.

1. Apósitos de Poliuretano.

Son apósitos de fijación planos y transparentes, permeables a los gases y al vapor de agua e impermeables a bacterias, lo que reduce el riesgo de infección.

Crean un medio húmedo que favorece la cicatrización. Permiten mantener el apósito varios días. Tienen capacidad autolítica para eliminar la capa necrótica en ambiente húmedo.

Indicados para la prevención de fricción o lesiones en estadio I.

2. Apósitos Hidrocoloides.

Son de fácil aplicación y retirada. Son hipoalergénicos y crean tanto un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático, como un medio húmedo y de calor, que favorece la migración celular y disminuye el dolor. Tienen poca capacidad de absorción, se emplean como apósito secundario.

3. Apósitos hidrocelulares.

Con gran capacidad de absorción, se emplean en úlceras exudativas y en lesiones profundas. Se emplean siempre para heridas limpias en fase de granulación o epitelización.

Las nuevas presentaciones incorporan adhesivo lo que le evita necesidad de apósito secundario.

4. Alginatos.

Procedentes de algas, tienen gran capacidad de absorción, absorben el exudado (hasta 20 veces su peso) y crean un medio húmedo y caliente favoreciendo la cicatrización a la vez que pueden retener gérmenes. Frecuencia de cambio según la cantidad de exudado.

5. Bactericidas.

Reducen el número de microorganismos en la zona de lesión. Están compuestos de plata iónica, cuando no es iónica hay que humedecerlos con agua destilada o hidrogel. Pueden permanecer hasta 72 horas. Requieren de apósito secundario.

6. Carbón activado.

Se emplea para el desbridamiento y control del olor de la úlcera. Puede doblarse, pero no cortar. La frecuencia del cambio es cada 72 horas. Requiere apósito secundario.

7. Hidrogel.

Son soluciones que favorecen el desbridamiento por hidratación de las costras secas, aportando un efecto calmante inmediato. Se puede usar con infección.

Precisan de apósito de fijación11.

 

CONCLUSIONES

  1. Una adecuada prevención es la base para evitar el desarrollo de úlceras por presión.
  2. El tratamiento de las úlceras por presión es muy amplio, por lo que es importante conocer las escalas para valorar los diferentes estadios de las UPP y así tratar estas lesiones de la forma más apropiada.
  3. El papel del personal de enfermería es fundamental a la hora de prevenir y/o tratar las úlceras por presión y sus posibles complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  10. García Fernandez FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos. 2008 Sep. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-928X2008000300005&script=sci_arttext&tlng=en
  11. Ávila Acamer C, Bonias López J, García Rambla L, García Rodríguez V, Herráiz Mallebrera A, y col. Guía de práctica clínica de enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. 2008, Generalitat Valenciana. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/gpcENF_ULCERAS.pdf
  12. Guerras Moreira JM, Pacheco del Cerro E. Análisis del diagnóstico riesgo de deterioro de la integridad cutánea en la prevención de úlceras por presión. Reduca. 2016; Vol. 8 (1):1-41.Disponible en: http://revistareduca.es/index.php/reducaenfermeria/article/view/1897/1906

 

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