Abordaje de los factores de riesgo cardiovascular en paciente con antecedente de SCACEST desde atención primaria. A propósito de un caso

AUTORES

1. Julia Grau Laganga. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Canal Imperial-San José Sur, Zaragoza.
2. Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en el Hospital de Oriente de Asturias Francisco Grande Covián.
3. Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en el Hospital de Jaca.
4. Sara Navarro González. Enfermera en el Hospital Provincial de Zaragoza.
5. Alba Arroyo Salinas. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Puerta del Carmen, Zaragoza.
6. Marta Ciria Ponce. Enfermera en el 061 Aragón.

 

RESUMEN

Mujer de 66 años con EPOC, intervenida en octubre de 2023 de una estenosis intrastent en la arteria coronaria derecha a consecuencia de un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) que sufrió en abril de 2023, ha completado la Fase II de rehabilitación cardiaca. Acude a consulta del médico de atención primaria y enfermera con el objetivo de evaluar los conocimientos del paciente acerca de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y empoderarla. A continuación, se presenta el plan de cuidados de enfermería correspondiente.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, factor de riesgo cardiovascular, atención primaria, empoderamiento.

ABSTRACT

A 66-year-old female with COPD underwent surgery in October 2023 for in-stent restenosis in the distal right coronary artery as a result of ST-elevation acute coronary syndrome (STEACS): non-Q MI that he suffered in April 2023. He has completed the Phase II of cardiac rehabilitation. He visits the primary care doctor and nurse with the aim of evaluating the patient’s knowledge about cardiovascular risk factors (CVRF) and empowering him. The corresponding nursing care plan is presented below.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, heart disease risk factors, primary health care, empowerment.

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de una isquemia prolongada. Mayoritariamente se produce por la oclusión total o parcial causada por el trombo secundario a la rotura de una placa de ateroma. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella, náuseas y sudoración. Se puede clasificar en dos entidades: SCA con elevación persistente del segmento ST (SCACEST) y SCA sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) ¹.

En este caso, en el SCACEST, es característica la presencia de dolor torácico agudo (u otros síntomas de isquemia) y elevación persistente (>20 min) del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas del electrocardiograma, reflejándose una oclusión coronaria subtotal o total ².

En ambos tipos los síntomas son similares: El primer síntoma suele ser el dolor visceral subesternal profundo verbalizado por el paciente como una compresión, que suele irradiar a la espalda, la mandíbula, el brazo izquierdo, el brazo derecho, los hombros o a todas estas áreas. Sin embargo, aproximadamente un 20% de los casos son silentes, con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes y representadas con síntomas de indigestión. Las mujeres tienen más probabilidades de presentar síntomas atípicos ¹.

El diagnóstico se basa en el electrocardiograma y el hallazgo de marcadores serológicos y Los objetivos comprenden la estabilización clínica, la seriación de marcadores de daño miocárdico y la estratificación pronóstica para definir la estrategia de manejo ¹.

El tratamiento del SCACEST en fase aguda consta de la monitorización del paciente, canalización de vía venosa, reposo absoluto y apoyo psicológico; el tratamiento médico se corresponde con la antiagregación, nitroglicerina, atropina y oxigenoterapia (solo si la saturación O2>90%). El objetivo es lograr la revascularización. Se pueden hallar dos modalidades de reperfusión: La fibrinólisis y la angioplastia primaria ².

A largo plazo, se señala la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular para evitar la progresión de la enfermedad: El pronóstico puede mejorarse si se evalúa el estado físico y emocional del paciente y se le explican los resultados, con asesoramiento acerca del estilo de vida: tabaquismo, dieta, estrés, tipo de ocio y trabajo y ejercicio entre otros ^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 66 años con EPOC y claudicación intermitente, intervenida en octubre de 2023 de una estenosis instrastent en la arteria coronaria derecha distal a consecuencia de un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) que sufrió en abril de 2023. Ha estado ingresada 3 días y se le dio el alta por estabilidad. Está jubilada, anteriormente trabajó como limpiadora en una residencia de ancianos. Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido y su hija. Tiene tanto apoyo familiar como de su red social.

Se encuentra en seguimiento por cardiología, ha completado la fase II de rehabilitación cardiaca. En la próxima semana tiene consulta con analítica reciente con perfil lipídico, electrocardiograma y ecocardiograma. Los objetivos terapéuticos marcados por cardiología son los siguientes, extraídos del informe final de la Fase II: “Seguir sin fumar, Colesterol-LDL inferior a 55 mg/dl, nivel de glucosa inferior a 100 mg/dl, presión arterial inferior a 130/85 mm Hg, mantener un peso de 65kg, seguirá dieta mediterránea baja en sal y evitar azúcares refinados, realizará al menos 150-300 minutos/semana de ejercicio de intensidad moderada-severa (Borg 11-14) repartidos en 4 -5 días por semana (lo ideal es entrenamiento diario) en sesiones de una duración de al menos 20 minutos. Esta actividad la realizará preferentemente caminando casi todos los días 30-40 minutos. Si utiliza pulsioxímetro, su frecuencia cardiaca de entrenamiento debe moverse en torno a 130 lat/min”.

Acude a consulta del médico de atención primaria y enfermera con el objetivo de evaluar los conocimientos del paciente acerca de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y empoderarla.

No presenta alergias conocidas. Su tratamiento crónico se señala a continuación:

• Pantoprazol 40mg
• Ácido Acetilsalicílico 100 mg
• Ticagrelor 50 mg
• Valsartán 160 mg
• Rosuvastatina/Ezetimib 20/100mg
• Nitroglicerina 400 mcg/puls Aerosol
• Tiotropio 2,5 mcg 60 inhalaciones
• Tratamiento agudo: Enoxaparina sódica 60 mg (6000 UI)

 

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Paciente conocedora de su enfermedad y comprometida en mejorar su estilo de vida desde que sufrió el infarto. La paciente es consciente de que, aunque la consulta de enfermería es una herramienta de ayuda y apoyo, la protagonista del cambio es ella misma. Abstemia. Lleva 8 meses sin fumar tabaco cuya motivación para dejarlo fue el episodio cardíaco. Se encuentra en fase de mantenimiento con buen pronóstico. Cuando se repasa con ella su historia y medicación, sabe nombrar qué enfermedades padece y qué medicación toma al igual que su frecuencia. No toma el inhalador porque refiere no sentarle bien. Hace tiempo que no lo toma porque no tiene agudizaciones, por lo que se comenta con MAP. Sigue la cartera de servicios correspondiente: se realiza espirometría por su EPOC y se vacuna de la gripe todos los años. Vacunada de antineumocócica.

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

Mucosas y piel hidratadas. Es una mujer constitución alta y delgada que se encuentra en infra peso (IMC = <18,5kg/m2). Refiere tener el apetito disminuido. Hace plato único en las comidas.

Sin dificultades mecánicas ni digestivas en las 3 comidas diarias que realiza. Anteriormente ya comía “un poco de todo” pero tiene conocimientos deficientes en cuanto al reparto de los nutrientes en las comidas. Aporte de líquidos adecuado. Sin distensión abdominal. Presentó una úlcera gástrica pero al estar cubierta con el pantoprazol diario, no refiere tener sintomatología.

PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Patrón urinario e intestinal sin alteraciones. Refiere disnea ante grandes esfuerzos.

PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

Autónoma para su autocuidado. Inició los ejercicios del programa de rehabilitación cardiaca. Fueron bien tolerados. La paciente es consciente que lleva una vida inactiva. Refiere caminar 15 minutos al día, que aprovecha para sacar a pasear a su perro. Riesgo de caída relacionado con la medicación y al presentar alteración cardiovascular. Además, padece claudicación intermitente, controlada desde hace años, que no le supone un agravante en el ejercicio. No tiene edemas. En su último ecocardiograma se observó una FEVI Subjetiva >55%, por lo que en principio no padece Insuficiencia Cardiaca. Patrón eupnéico y ausencia de tiraje.

PATRÓN DE SUEÑO-DESCANSO

No se observan alteraciones.

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

Orientada en tiempo y espacio. Nivel de conciencia en alerta. Lleva gafas todo el tiempo con las que ve adecuadamente. Sin alteraciones en la comunicación verbal y corporal.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Se encuentra eutímica y tiene una expresión de sentimientos adecuada. Durante la fase II de Rehabilitación Cardiaca, se puede demandar ayuda psicológica, pero, según los informes, la paciente refiere no necesitarla.

PATRÓN ROL-RELACIONES

Buena capacidad para relacionarse y colaborador en la entrevista. Apoyos familiares y entorno social suficientes. Vive con su marido y su hija. Buena relación con sus hermanas y sobrinos. También tienen un perro que lo saca a pasear.

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

No se observan alteraciones en este patrón.

PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Afrontamiento adecuado hacia el camino de la adopción y mejora de los hábitos de vida saludables.

PATRÓN VALORES-CREENCIAS

Vive de acuerdo con sus valores.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA SIGUIENDO TAXONOMÍA NANDA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS

NANDA 00182 Disposición para mejorar el autocuidado manifestado por expresa deseo de mejorar el autocuidado

NOC 3103 Autocontrol: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Indicadores: [310314]Controla el inicio de los síntomas, [310318] Controla la progresión de la enfermedad, [310311]Controla la saturación de oxígeno, [310330] Equilibra actividad y descanso

NOC 1625 Conducta de abandono del consumo de tabaco

Indicadores: [162528]Elimina el consumo de tabaco, [162529]Se compromete con la abstinencia

NOC 1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

Indicadores: [162304] Toma toda la medicación a los intervalos prescritos

NOC 1914 Control del riesgo: enfermedad cardiovascular

Indicadores: [191401] Reconoce los factores de riesgo personales de la enfermedad cardiovascular [191404] Controla la presión arterial, [191415] Hace ejercicio con regularidad, [191402] Reconoce la capacidad de cambiar la conducta, [191408]Sigue dieta cardiosaludable.

NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar

Actividades:

• Registrar el estado actual y antecedentes de tabaquismo.
• Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.

 

NIC 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad

Actividades:

• Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
• Evaluar el nivel actual de conocimientos relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

 

NIC 3350 Monitorización respiratoria

Actividades: Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

NIC 2380 Manejo de la medicación

Actividades:

• Controlar el cumplimiento del régimen de la medicación.
• Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
• Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.

 

NIC 5612 Enseñanza: Ejercicio prescrito

Actividades:

• Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
• Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
• Informar y enseñar al paciente el propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

 

NIC 5614: Enseñanza: Dieta prescrita

Actividades:

• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
• Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.
• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
• Determinar las perspectivas, antecedentes culturales y otros factores del paciente y de la familia que puedan afectar a la voluntad del paciente para seguir la dieta prescrita.

 

NIC 6610 Identificación de riesgos

Actividades:

• Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de enfermería.
• Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo.

 

CONCLUSIONES

Según la cartera de servicios, desde la consulta de enfermería del centro de salud, se le tendrá que determinar el riesgo cardiovascular (REGICOR%), además de un control de la TAS y TAD, reforzar el consejo de ejercicio y dieta cardiosaludable (en colaboración con cardiología), adhesión al tratamiento, vigilancia de efectos secundarios y educación sobre los signos y síntomas de alarma. De momento está siendo individualizado hasta que se aproxime a las cifras propuestas por cardiología. También se pedirá una analítica con perfil básico (glucemia, perfil lipídico e iones). La paciente acudirá a la consulta de cardiología para la realización de ecocardiogramas y electrocardiogramas. Por su patología respiratoria, está indicada la espirometría y control del tabaquismo, mediante consejo breve, hasta que lleve un año sin fumar y sea considerada exfumadora.

Durante el seguimiento, ella sabe que es responsable de su salud, ha querido poner de su parte y es conocedora que la metodología de la consulta consiste en trabajo propio y no únicamente pesarse y tomarse la tensión.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. MSD: Sweis RN. Infarto agudo de miocardio [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado 14 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedad-coronaria/infarto-agudo-de-miocardio https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedad-coronaria/infarto-agudo-de-miocardio#Tratamiento_v27853211_es
2. Louro Freire M, Prada Delgado O, Vázquez Rodríguez JM. Guía clínica de Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST – Fisterra. 20 de abril de 2022 [citado 14 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sindrome-coronario-agudo-con-elevacion-del-segmento-ST/
3. Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease [Internet]. Vol. 2021, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2021 [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001800.pub4/epdf/full
4. NNNconsult [Internet]. Nnnconsult.com 2024 [citado el 15 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/