AUTORES
- Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera de Urgencias Hospital Nuestra Señora de Gracia.
- Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional. TCAE. IASS Centro Base, Zaragoza.
- Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
- Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III, Zaragoza.
- Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.
- Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Oliver.
RESUMEN
El Traumatismo craneoencefálico (TCE) es un impacto que afecta a la región de la cabeza que engloba el cuero cabelludo, el cráneo, el cerebro y los vasos sanguíneos. La lesión puede comenzar en el momento de su aparición, siendo considerada primaria, o después de unos días o semanas, conocida como lesión secundaria.
El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisan cirugía urgente.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneoencefálico, lesiones encefálicas, estado de conciencia, paciente anticoagulado, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Traumatic brain injury (TCE) is an impact that affects the region of the head that includes the scalp, skull, brain and blood vessels. The lesion can begin at the time of its appearance, being considered primary, or after a few days or weeks, known as secondary lesion.
The goal of urgent care for TBI, regardless of its severity, is to avoid secondary brain injuries and to identify intracranial abnormalities that require urgent surgery.
KEY WORDS
Cranio-encephalic trauma, brain injuries, consciousness state, anticoagulated patient, nursing care.
INTRODUCCIÓN
El TCE se clasifica en leve, moderado y severo mediante la escala de coma de Glasgow (ECG). En cuanto a los mecanismos de la lesión, las caídas son la principal causa de traumatismo, seguido de los golpes y accidentes automovilísticos.
En Estados Unidos es la causa más frecuente de discapacidad, reduce el rendimiento laboral de los afectados y aumenta las necesidades de atención sanitaria. Es importante conocer los factores pronósticos de esta lesión para predecir el futuro de los pacientes. El sexo, la puntuación de la escala de coma de Glasgow, la edad, la hipotensión arterial son los más importantes¹.
El traumatismo se encuentra dentro de las primeras diez causas de muerte en todo el mundo y es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en la población económicamente activa, en especial en países de bajos ingresos. Dentro de las lesiones de origen traumático, los accidentes automovilísticos representan la mayoría de los casos, seguidos por las caídas.
Según el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares estadounidense el TCE se define como una alteración en la función cerebral o alguna otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa.
En 2016, en todo el mundo hubo 27 millones de casos nuevos de TCE, de los cuales resultaron 9,5 millones de casos de discapacidad de cualquier tipo (3). El TCE es motivo de una tercera parte de las muertes traumáticas en general y causa de altos costos en salud representando un problema de salud pública mundial. En los últimos años, el patrón epidemiológico del TCE ha cambiado por un aumento en la prevalencia en la población geriátrica, lo cual tiene implicaciones fisiopatológicas y pronósticas teniendo en cuenta que son pacientes polimedicados y con mayores comorbilidades.
La principal manifestación clínica de la coagulopatía post- TCE es la progresión de sangrados ya evidenciados o la aparición de nuevas lesiones hemorrágicas, además, se ha demostrado que la gravedad del traumatismo es inversamente proporcional al tiempo de aparición del sangrado. El estado coagulopático es de especial consideración, teniendo en cuenta que las alteraciones en la función de la hemostasia pueden durar hasta el tercer día postraumatismo. Se demostró que aquellos pacientes anticoagulados con warfarina tienen hasta dos veces más riesgo de pobres resultados. Otro estudio demostró que individuos que tomaban antiagregantes al momento del evento tuvieron hasta dos veces más riesgo de algún sangrado intracraneanal.
La tromboelastrografía y el análisis de función plaquetaria aparecen como grandes alternativas para predecir y diagnosticar coagulopatía asociada al TCE.
La prevalencia de la coagulopatía en TCE se estima en un tercio de los casos y se asocia a la gravedad de la lesión (más prevalente en TCE grave), a los traumatismos craneoencefálicos penetrantes y a la repetición de estos².
Se considera un traumatismo craneoencefálico grave a todo paciente que presente al menos uno de los siguientes elementos clínicos y radiológicos:
– Escala de coma Glasgow (ECG) menor de 9 puntos.
-Deterioro del nivel de conciencia acompañado de: anisocoria, defecto motor neurológico central y bradicardia e hipertensión arterial.
-Convulsiones postraumáticas prolongadas o estado epiléptico.
-Trauma penetrante craneal con escala de Glasgow menor de 13³.
Se presenta a continuación un plan de cuidados de enfermería basado en la teoría de Virginia Henderson, empleando la taxonomía NANDA-NOC-NIC a para la realización de un caso clínico.
Presentación del caso clínico:
Mujer de 84 años que acude a urgencias hospitalarias tras sufrir una caída accidental en el domicilio mientras salía de la ducha porque se resbaló y se dió un golpe en la cabeza. Presenta un TCE asociado a pérdida de conciencia con recuperación posterior. Refiere dolor en zona costal, no recuerda cómo se cayó ni tampoco se acuerda de lo que sucedió.
Tiene alergia a los AINES y a la azitromicina. Vive sola en su domicilio ya que es viuda desde hace 2 años. Refiere no dormir bien tras la muerte de su esposo, tiene la constante preocupación de morir sola. No tiene hijos. Operada de cataratas hace 5 años, lleva gafas de ver por su miopía. Es independiente para las ABVD hasta el momento. Es hipertensa, y toma pastillas para el colesterol (atorvastatina de 40 mgr).
Además, en su tratamiento habitual toma anticoagulantes debido a un episodio anterior de fibrilación auricular. El plan de cuidados se orienta para la estancia de la paciente en la sala de observación.
De primeras, se realiza la toma de constantes vitales en el triaje del servicio de urgencias:
-T.ART: 189/96 -FC: 86 lmp -SAT O2: 98% -FR:14 rpm -Tª: 36,3ºC. –glucemia: 113 mg/dl
A continuación, se le realiza en el box una exploración física, con la petición de analítica de sangre completa (sin gasometría arterial), radiografía de tórax y un TAC cerebral. No se observan fracturas más que alguna contusión.
Sin embargo, tiene una hemorragia subaracnoidea diagnosticada con el TAC y causada principalmente por la caída. Además, se le realizó análisis de orina sin ningún hallazgo significativo.
Se deja a la paciente en la sala de observación del servicio de urgencias pendiente de valorar su próxima evolución.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Para la valoración de enfermería, hemos decidido basarla en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
1-Necesidad de respirar normalmente: la paciente presenta buena saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria, no tiene disnea. Piel y mucosas con coloración normal.
2-Necesidad de comer y beber adecuadamente: Nutrición e Hidratación: refiere comer bien 3 veces al día, cocina ella misma y bebe mucha agua y tiene dentadura postiza.
3 – Necesidad de eliminar por todas las vías corporales. Eliminación: a veces padece de estreñimiento, “pero solo a veces”, va al baño con normalidad. Orina con normalidad, aunque tuvo varios episodios de cistitis hace relativamente poco.
4– Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas. Movimiento/Postura: le gusta mucho salir a pasear sobre todo por las mañanas. No realiza ningún ejercicio físico. Ahora comenta que tiene dificultad para moverse debido a la caída y al dolor que tiene. También comenta que tiene debilidad muscular y pérdida de fuerza en ambos brazos.
5 – Necesidad de dormir y descansar. Reposo y Sueño: refiere que desde la muerte de su esposo tiene problemas para conciliar el sueño. No toma nada para eso.
6 – Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse. Uso de prendas de vestir:
Total, autonomía para vestirse y desvestirse, le gusta ir siempre arreglada a todos lados. Se lava y se plancha la ropa. Ahora refiere dificultad para abrocharse el pijama.
7 – Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Termorregulación: Afebril. Refiere que tiende más a ser friolera.
8 – Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Higiene/Protección de la piel: se ducha diariamente, tiene un aspecto cuidado. Además, usa cremas hidratantes y crema solar a menudo porque se quema fácilmente.
9 – Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas. Evitar peligros: alérgica a los aines y a la azitromicina. Portadora de gafas para ver debido a su miopía. Se encuentra algo mareada y con cefaleas intensas, consciente y orientada.
10 – Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones. Comunicación y sexualidad: ninguna alteración auditiva pero ahora refiere que “no le salen las palabras “. Es viuda desde hace dos años, mantenía buena relación con su esposo, sale de su casa a relacionarse con sus amigas para pasear o tomar café. Refiere mucha preocupación sobre el momento de su muerte y el hecho de sufrir.
11 – Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores. Valores y creencias: es católica, aunque afirma asistir poco a misa. Es altruista y simpática con todos.
12 – Necesidad de ocupación para auto realizarse. Trabajar y realizarse: actualmente jubilada, ha trabajado de costurera. Refiere que le hubiera gustado ser ingeniera, pero no tenía dinero suficiente para el estudio.
13 – Necesidad de participar en actividades recreativas. Recreo: queda con sus amigas para pasear y tomar café. Le gusta también ir al parque que hay cerca de su casa. Se arrepiente de no haber viajado más en su juventud.
14 – Necesidad de Aprendizaje. Aprendizaje: presenta algo de nerviosismo sobre el resultado del tac que le acaban de dar, ella sabe y es consciente de que no podrá realizar las mismas actividades que antes.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
(00147) Ansiedad ante la muerte: Sensación vaga y preocupante de inquietud o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.
(00147) Ansiedad ante la muerte r/c Anticipación de sufrimiento m/p Miedo al proceso de morir⁴.
OBJETIVOS NOC:
(1307) Muerte digna.
INDICADORES:
- 130714- Mantiene el sentido del control del tiempo que le resta.
- 130715-intercambia afecto con los demás.
- 130723-controla ingesta de alimento/bebida.
1= Nunca demostrado.
2= Raramente demostrado.
3= En ocasiones demostrado.
4= Frecuentemente demostrado.
5= Siempre demostrado
INTERVENCIONES NIC:
(6482) Manejo ambiental: Confort.
ACTIVIDADES:
- Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.
- Respetar la necesidad de privacidad.
- Controlar o evitar ruidos excesivos.
(5260) Cuidados en la agonía.
ACTIVIDADES:
- Observar si hay dolor.
- Minimizar la incomodidad cuando sea posible.
- Ayudar al cuidado básico si es necesario.
- Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del paciente⁵.
(00096): Deprivación de sueño Periodos de tiempo prolongados sin la suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia.
(00096) Deprivación de sueño r/c Persistencia de una higiene del sueño inadecuada m/p Irritabilidad⁴.
OBJETIVOS NOC:
(0004) Sueño.
- INDICADORES:
- 000404- Calidad del sueño.
- 000403-Patrón del sueño.
- 000416-Apnea del sueño.
(0007) Nivel de fatiga.
INDICADORES:
- 000720-Calidad del sueño.
- 000718-Rendimiento del estilo de vida.
- 000724-Saturación de oxígeno.
INTERVENCIONES NIC:
(1850) Mejorar el sueño.
ACTIVIDADES:
- Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
- Fomentar el aumento de las horas de sueño.
- Disponer de siestas durante el día, para cumplir las necesidades de sueño.
(0840) Cambio de posición.
ACTIVIDADES:
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
- Colocar en posición terapéutica especificada.
- Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad⁶.
(00231) Síndrome de fragilidad del anciano r/c deterioro de la movilidad física m/p déficit en el autocuidado.
OBJETIVOS NOC:
(2006) Estado de salud personal.
INDICADORES:
- 200602-Nivel de movilidad.
- 200604-Nivel de confort.
- 200605-Ejecución de actividades de la vida diaria.
INTERVENCIONES NIC:
(6650) Vigilancia.
ACTIVIDADES:
- Comprobar el estado neurológico.
- Controlar el estado emocional.
- Monitorizar la capacidad cognitiva.
- Vigilar los patrones conductuales.
- Controlar el estado nutricional.
(2620) Monitorización neurológica.
ACTIVIDADES:
- Comprobar el nivel de orientación.
- Vigilar las características del habla.
- Observar la respuesta a los medicamentos.
- Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo,
- afecto y conductas⁷.
CONCLUSIÓN
En los últimos años, el patrón epidemiológico del TCE ha cambiado por un aumento en la prevalencia en la población geriátrica, lo cual tiene implicaciones fisiopatológicas y pronósticas teniendo en cuenta que son pacientes polimedicados y con mayores comorbilidades.
La principal manifestación clínica de la coagulopatía post- TCE es la progresión de sangrados ya evidenciados o la aparición de nuevas lesiones hemorrágicas, además, se ha demostrado que la gravedad del traumatismo es inversamente proporcional al tiempo de aparición del sangrado. El estado coagulopático es de especial consideración, teniendo en cuenta que las alteraciones en la función de la hemostasia pueden durar hasta el tercer día postraumatismo. Se demostró que aquellos pacientes anticoagulados con warfarina tienen hasta dos veces más riesgo de pobres resultados.
Finalmente, la importancia de la enfermería en cuanto a educación sanitaria para este tipo de pacientes es fundamental ya que muchas personas mayores polimedicadas viven solas en sus domicilios sin tener conocimientos sobre hábitos saludables o sobre como poder llevar a cabo actividades diarias sin exponerse a los riesgos típicos del hogar.
BIBLIOGRAFÍA
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