- Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
- Marta Morera Harto. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza. España.
- Isabel María Funes Julián. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Almozara, Zaragoza. España.
- Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
- Marta Castejón Rabinad. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torre Ramona, Zaragoza. España.
RESUMEN
La lipoproteína(a) [Lp(a)] es un factor de riesgo cardiovascular independiente, de origen genético, con propiedades proaterogénicas y protrombóticas. Su similitud estructural con el plasminógeno interfiere en la fibrinólisis, favoreciendo la inflamación y la formación de placas en la pared arterial. Desde atención primaria, debe ser un parámetro a tener en cuenta de cara a un enfoque más completo de los pacientes. Los niveles elevados de Lp(a) (>50 mg/dL) se asocian con mayor incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, especialmente en pacientes con hipercolesterolemia familiar o antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz. Si bien las modificaciones del estilo de vida tienen escaso efecto sobre sus niveles, por ello el control del resto de parámetros analíticos y otros factores de riesgo modificables es esencial. Fármacos como los inhibidores de PCSK9 han demostrado reducir parcialmente la Lp(a), y nuevas terapias en estudio abren una vía prometedora. La atención primaria tiene un papel clave en la detección precoz, la estratificación del riesgo, la educación al paciente y la derivación a unidades especializadas.
PALABRAS CLAVE
Lipoproteína(a), Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiaca, aterosclerosis.
ABSTRACT
Lipoprotein(a) [Lp(a)] is an independent cardiovascular risk factor of genetic origin, with proatherogenic and prothrombotic properties. Its structural similarity to plasminogen interferes with fibrinolysis, promoting inflammation and plaque formation in the arterial wall. In primary care, Lp(a) should be considered as part of a more comprehensive patient assessment. Elevated Lp(a) levels (>50 mg/dL) are associated with a higher incidence of atherosclerotic cardiovascular disease, particularly in patients with familial hypercholesterolemia or a history of premature cardiovascular disease. Although lifestyle modifications have little effect on Lp(a) levels, controlling other biochemical parameters and modifiable risk factors is essential. Drugs such as PCSK9 inhibitors have shown partial reduction of Lp(a), and new therapies offer a promising outlook. Primary care plays a key role in early detection, risk stratification, patient education, and referral to specialized lipid clinics.
KEY WORDS
Lipoprotein(a), cardiovascular risk, aterosclerosis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 47 años, independiente para las actividades de vida diaria.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes Médicos: Asma intrínseco.
Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía hace 10 años.
Antecedentes familiares: Infarto de miocardio por parte de padre a los 55 años, accidente isquémico transitorio tio paterno a los 60 años.
Medicación actual: propionato de beclometasona/fumarato de formoterol dihidrato 1/12h
Sin consumo de tóxicos.
El paciente acude a la consulta de atención primaria debido a aparición de adenopatía laterocervical en cuello desde hace 3 semanas. Refiere clínica infecciosa anterior a la aparición de la adenopatía. Describe tos sin expectoración y odinofagia sin fiebre autolimitada.
Exploración física:
- Tensión arterial: 126/79 Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Temperatura: 36ºC. Saturación basal O2: 96% basal.
- Se palpa adenopatía laterocerovical móvil, no dolorosa al tacto, rodadera, no adherida a planos profundos. No se palpa bocio.
- ORL: Mínima hiperemia faríngea. No hay mucosidad en la pared posterior.
Se le realiza ecografía en consulta para valoración de la adenopatía.
Se observa adenopatía laterocervical pequeña, de características benignas, compatible con adenopatía reactiva. No se identifican signos ecográficos de alarma, no pérdida del hilio, necrosis, calcificaciones ni vascularización anómala.
En la ecografía Doppler color de arteria carótida izquierda, en un corte longitudinal, se observa una imagen hiperecogénica intraluminal adosada a la pared posterior de la arteria. Se mide un engrosamiento parietal focal de 5.04 mm, compatible con placa de ateroma. La pared posterior muestra pérdida de la morfología lisa habitual, con protrusión al lumen. (Figura 1 y 2).
Se observa flujo sanguíneo con aliasing leve, indicativo de aumento de velocidad de flujo, lo cual podría sugerir estenosis hemodinámicamente significativa. El flujo está preservado en ambas direcciones dentro de la arteria, aunque con probable turbulencia en la zona de la placa.
Ante estos hallazgos, se realiza anamnesis sobre factores de riesgo cardiovascular y reexploración del paciente:
A la exploración física:
Tensión arterial realizando triple toma y la media entre las dos últimas tensiones: 128/71 mmHg.
Peso:80 Talla:1.83m IMC:23,9
No presenta signos de xantelasmas, xantomas ni gerontoxon.
Última analítica realizada hace 4 años, HbA1c:5,7% Colesterol total:240 HDL:66 LDL:149
Se amplían antecedentes familiares y se investiga sobre su situación psicosocial.
- Social: Vive en domicilio con su núcleo familiar compuesto por su esposa y dos hijos de 10 y 5 años.
- Funcional: Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Realiza actividad física 2 días a la semana, entrenamiento de fuerza.
- Laboral: Ingeniero industrial, realiza 1 viaje en coche de más de dos horas a la semana.
- Mental: No demencia. No psicopatología.
- Tóxicos: Nunca fumador. No consumo de otros tóxicos.
- Hábitos nutricionales: Consume 5 días a la semana verduras, 1 o 2 veces a la semana pescado azul y como fuentes de proteína utiliza la carne blanca, especialmente el pollo. Niega el consumo de ultraprocesados de manera diaria y habitualmente come en el trabajo, comida casera preparada en domicilio.
Diagnóstico diferencial: Dislipemia, hipercolesterolemia familiar, trombofilia hereditaria.
Dados los resultados de las pruebas complementarias se solicita una nueva analítica de control con perfil metabólico y lipoproteína a. Por otra parte, ante el hallazgo se decide solicitar una ecografía de troncos supraaórticos y posteriormente con el resultado reevaluar el enfoque del paciente.
En la nueva analítica, se obtienen los siguientes datos analíticos:
Colesterol total:291mg/dL Trigliceridos:72mg/dL LDL:207mg/dL HDL:73mg/dL Colesterol Total/Colesterol HDL:4 Lipoproteina a:200mg/dL.
Juicio clínico: Enfermedad aterosclerótica subclínica en paciente con dislipemia y alto riesgo cardiovascular.
Tratamiento y evolución.
Realizando una valoración de los factores de riesgo cardiovascular, destaca que es un paciente joven, con vida activa y unos hábitos nutricionales correctos. Son significativos los niveles elevados de colesterol, en relación al estilo de vida por ello fue interesante la obtención del valor de lipoproteína. Sin embargo, el índice aterogénico, obtenido como el cociente colesterol total/HDL, es correcto al ser inferior a 5 e indica una buena salud metabólica, de igual manera el cociente TG/HDL también es cercano a 1, lo que se considera un buen indicador.
De este modo, teniendo en cuenta que el paciente posee una buena salud metabólica, tras los antecedentes familiares descritos y el nivel elevado de lipoproteína a, se realiza un cálculo del riesgo cardiovascular. En primer lugar, se utiliza la calculadora REGICOR, la cual estima un riesgo moderado.
En segundo lugar, tomando en consideración la cifra Lp(a), otro escenario se presenta. La posibilidad de sufrir una enfermedad coronaria en los próximos 10 años, se duplica, del 1% al 2%. A los 80 años, en caso de que el paciente continuara con estos parámetros en cuanto a su índice de masa corporal, tensión y analítica, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebro vascular sería de 76,1% a los 80 años, pero si no existiera la elevación del nivel de Lp(a) de 200 mg/dL, el riesgo estimado sería del 34.5%.
Por lo tanto, en consulta, se le explica al paciente su actual riesgo cardiovascular y el factor adicional de riesgo que posee, el cual debe ser considerado.
Como tratamiento se inicia rosuvastatina 40mg 1/24h junto con ezetimiba 10mg 1/24h. Se le recomienda un control estricto de cifras tensionales y glucemia, así como continuar con la vida activa que está practicando actualmente. Pendiente de la realización de la ecografía de troncos supraaórticos, y teniendo en cuenta los eventos cardiovasculares familiares se deriva a la unidad de lípidos.
DISCUSIÓN
La detección incidental de una placa de ateroma carotídea en un paciente joven, asintomático y sin factores de riesgo cardiovascular clásicos evidentes, como el tabaco o la hipertensión, nos obliga a considerar causas menos frecuentes, entre ellas, las dislipemias genéticas y la elevación de la lipoproteína(a).
La Lp(a) es una lipoproteína con estructura similar a la LDL, unida covalentemente a una apolipoproteína(a) rica en dominios kringle, estructuralmente homóloga al plasminógeno. Esta peculiaridad le confiere una doble acción proaterogénica y protrombótica: contribuye tanto al depósito de colesterol en la íntima arterial como a la inhibición de la fibrinólisis por interferencia competitiva con el plasminógeno1. Además, transporta fosfolípidos oxidados, promoviendo la inflamación crónica de la pared vascular1.
En este caso, el hallazgo de una Lp(a) de 200 mg/dL sitúa al paciente dentro de un rango de alto riesgo cardiovascular, dado que los puntos de corte clínicos habitualmente aceptados consideran concentraciones superiores a 50 mg/dL (125 nmol/L) como indicativas de riesgo elevado1. La evidencia más reciente señala que este riesgo no es simplemente aditivo, sino que potencia el efecto de otros factores genéticos o metabólicos. En el estudio SAFEHEART, se observó que los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) y Lp(a) elevada presentaban una tasa de eventos cardiovasculares hasta cuatro veces mayor que aquellos sin estas condiciones2. Aunque este paciente aún no tiene diagnóstico genético de HF, la elevación de LDL persistente desde la juventud y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz son indicativos de una posible dislipemia hereditaria.
Es relevante señalar que el riesgo cardiovascular atribuido a la Lp(a) es independiente del colesterol LDL. Es decir, aunque el LDL esté controlado con tratamiento farmacológico, el riesgo residual asociado a una Lp(a) elevada persiste, por lo que su identificación en pacientes como el presentado tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas1,3. En este contexto, la Sociedad Española de Arteriosclerosis recomienda determinar la Lp(a) al menos una vez en la vida en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, dislipemias genéticas sospechadas o enfermedad aterosclerótica precoz1.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la formación de placas de ateroma, como la encontrada en la carótida del paciente, responde a una combinación de procesos inflamatorios, acumulación lipídica y remodelado vascular4. En individuos con niveles altos de Lp(a), el proceso se acelera por la capacidad de esta lipoproteína para retenerse en la matriz extracelular de la íntima vascular y desencadenar una respuesta inflamatoria crónica que favorece la progresión de la lesión1. Estas placas, al hacerse inestables, pueden romperse y originar eventos trombóticos agudos, como infartos o ictus.
Aunque la Lp(a) tiene una base genética y es poco modificable con el estilo de vida, existen medidas clínicas efectivas para reducir el riesgo cardiovascular global. En el caso del paciente, el tratamiento instaurado con rosuvastatina de alta potencia y ezetimiba es adecuado para reducir significativamente el colesterol LDL, que sigue siendo el principal objetivo terapéutico en prevención primaria3. Las estatinas no reducen directamente la Lp(a), pero sí disminuyen el riesgo de eventos vasculares a través de otros mecanismos. Actualmente, los inhibidores de PCSK9 han mostrado capacidad para reducir la Lp(a) entre un 20–30%, y están indicados en pacientes de muy alto riesgo o con dislipemia genética1. Por otro lado, nuevos tratamientos como pelacarsen o lepodisiran están en fase III de ensayos clínicos y podrían cambiar el manejo de estos pacientes en el futuro cercano1.
Finalmente, la inclusión del paciente en una unidad de lípidos es fundamental para confirmar si se trata de una hipercolesterolemia familiar, realizar cribado en cascada familiar y considerar tratamientos avanzados. El cálculo del riesgo cardiovascular usando escalas convencionales, como REGICOR, puede infraestimar el riesgo real en estos contextos genéticos, como ha quedado demostrado con la duplicación del riesgo absoluto al incorporar la Lp(a)2.
Este caso resalta la importancia de no limitar la valoración del riesgo cardiovascular a los factores clásicos. La incorporación de biomarcadores genéticos en la práctica clínica permite identificar a pacientes jóvenes, aparentemente sanos, pero con riesgo aterosclerótico elevado y que podrían beneficiarse de un enfoque terapéutico intensificado.
CONCLUSIONES
La Lp(a) es un factor de riesgo cardiovascular genético e independiente, cuya determinación está indicada en pacientes con enfermedad aterosclerótica precoz o antecedentes familiares relevantes. Las escalas clásicas pueden infraestimar el riesgo en estos pacientes, siendo recomendable complementarlas con evaluación de Lp(a). Aunque no existen tratamientos específicos actualmente el control de otros factores de riesgo es una estrategia eficaz. La derivación a unidades especializadas, la realización de un estudio genético y el acceso a nuevas terapias emergentes son pasos clave en el manejo integral del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Badimon L. Fisiopatología de la pared arterial y papel del colesterol en el origen y progresión de la placa de ateroma. Clin Investig Arterioscler. 2017;29(Supl 1):4-8.
Figura 1. Ecografía carotidea. Corte longitudinal.
Figura 1. Ecografía carotidea. Corte transversal y Doppler color.
