Abordaje del dolor crónico.

AUTORES

1. Aitana Morant Pablo. Matrona/enfermera C.A.P Barrio Jesús, Zaragoza.
2. María Del Alba Gálvez Romero. Celadora Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Antonio Luis Bernal Dueso. Celador Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Sara Millan Mateo. Enfermera HRV, Zaragoza.
5. Elena Pe Aliaga. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Leticia Añaños Blazquez. Matrona/Enfermera C.A.P Valdespartera.

RESUMEN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión presente o potencial de los tejidos, y expresada en dichos términos». Es, por tanto, una experiencia subjetiva; su vivencia y expresión dependen de las características de la persona que lo experimenta. Se ha establecido una clasificación del trastorno doloroso en función de su duración: agudo (duración inferior a 6 meses de evolución), o crónico (con más de 6 meses de evolución). El dolor agudo es considerado como un dolor útil, ya que nos avisa de la presencia de una lesión que es preciso diagnosticar y tratar, frente al dolor crónico que no muestra esa utilidad, ya que con la cronificación se da lugar a una fijación del dolor. Definimos dolor crónico como el dolor presente durante más de tres meses, de forma continua o intermitente, más de cinco días por semana, con intensidad moderada o alta, en la escala analógica visual y/o que deteriore la capacidad funcional.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico, tipos de dolor, tratamiento dolor, OMS.

ABSTRACT

Pain is defined by the International Association for the Study of Pain as «an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, and expressed in such terms.» It is, therefore, a subjective experience; its experience and expression depend on the characteristics of the person who experiences it. A classification of the pain disorder has been established based on its duration: acute (duration less than 6 months of evolution), or chronic (with more than 6 months of evolution). Acute pain is considered a useful pain, since it alerts us to the presence of a lesion that must be diagnosed and treated, compared to chronic pain that does not show this utility, since with chronification it gives rise to a fixation of pain. We define chronic pain as pain present for more than three months, continuously or intermittently, more than five days a week, with moderate or high intensity, on the visual analogue scale, and/or that impairs functional capacity.

KEY WORDS

Chronic pain, types of pain, pain treatment, WHO.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión presente o potencial de los tejidos, y expresada en dichos términos». Es, por tanto, una experiencia subjetiva; su vivencia y expresión dependen de las características de la persona que lo experimenta. Se ha establecido una clasificación del trastorno doloroso en función de su duración: agudo (duración inferior a 6 meses de evolución), o crónico (con más de 6 meses de evolución). El dolor agudo es considerado como un dolor útil, ya que nos avisa de la presencia de una lesión que es preciso diagnosticar y tratar, frente al dolor crónico que no muestra esa utilidad, ya que con la cronificación se da lugar a una fijación del dolor. Definimos dolor crónico como el dolor presente durante más de tres meses, de forma continua o intermitente, más de cinco días por semana, con intensidad moderada o alta, en la escala analógica visual y/o que deteriore la capacidad funcional.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se considera que un 20 % de la población mundial sufre dolor crónico en algún grado. Los estudios poblacionales muestran que los pacientes que padecen dolor crónico en España son el 17 %, mientras que en Europa el dolor crónico lo refleja una media del 19 %. En el 34 % de ellos se clasificó el dolor como intenso. En Europa, el 5 % de los pacientes con dolor crónico, precisa tratamiento con opioide¹. Es necesario diferenciar entre el dolor crónico oncológico y no oncológico.

En el dolor oncológico crónico, el dolor es el síntoma más temido de los enfermos de cáncer. Se manifiesta en un 30% de ellos en el momento del diagnóstico y en el 70-80% en las fases finales de la enfermedad. Debe esperarse la presentación del dolor independientemente del tipo de cáncer para poder abordarlo de manera efectiva². Con respecto al dolor crónico no oncológico lo podemos subdividir en las siguientes categorías en relación al mecanismo de producción y el órgano afectado:

1. Dolor somático producido por la afectación de órganos densos como huesos, músculos y tejido celular subcutáneo. El dolor somático se caracteriza por estar localizado en la zona afectada, por incrementarse con la presión de dicha área y por ser continuo (aunque pueden presentarse exacerbaciones temporales en su intensidad). Como ejemplo, puede presentarse el dolor producido por una metástasis ósea. El dolor somático responde adecuadamente a los analgésicos no opiáceos y opiáceos. La instauración de uno u otro analgésico dependerá de la intensidad del dolor.
2.  Dolor visceral derivado de la afectación de las vísceras huecas. El dolor visceral se expresa como dolor continuo o cólico, referido a una zona cutánea amplia (por la cuantiosa y variada inervación de las vísceras), y la presión sobre la zona referida como dolorosa puede desencadenar o no dolor. Responde adecuadamente a AINE, opiáceos y fármacos espasmolíticos como el butiil-bromuro de hioscina cuando hay un componente cólico.
3. Dolor neuropático provocado por la afectación del sistema nervioso. Puede expresarse como la presencia de parestesias continuas, episodios de dolor lancinante, o como ambos. Puede ser espontáneo o evocado por estímulos y afecta a los territorios nerviosos lesionados³.

El primer paso para realizar una estrategia de tratamiento es la identificación de las características y del tipo de dolor. No se puede entender el dolor sin conocer a la persona que lo padece, por lo que se debe hacer un abordaje integral, con una anamnesis dirigida, mediante una entrevista clínica semiestructurada centrada en el paciente con fase evaluativa y fase resolutiva de consenso y participativa. Se debe usar siempre la una escala de dolor para intentar objetivar el dolor y valorar en sucesivas visitas la mejoría o no con el tratamiento. Para dicha valoración una herramienta necesaria es la escala visual analógica (EVA) que valora la intensidad de dolor del 1 al 10 y permite determinar si el tratamiento pautado está siendo eficaz, así como si se debe aumentar o disminuir dosis o cambiar de fármacos. Una variación a la baja de dos puntos o del 30 % o más del valor inicial se considera alivio clínicamente significativo⁴.

En cuanto al tratamiento, es importante informar al paciente que el dolor puede no desaparecer, pero que se va a intentar que interfiera lo menos posible en su vida diaria. Uno de los objetivos primordiales es prevenir o minimizar la discapacidad producida por el dolor, por lo que el tratamiento debería abordar aspectos psicológicos y físicos.

El tratamiento no farmacológico son la actividad física y la educación del paciente juntamente con las terapias cognitivo-conductuales, preferiblemente combinándolas dentro de un programa de rehabilitación y con la participación de varios profesionales.

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo mejorar la clínica, aumentando la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. Debe ser individual, valorándolos tratamientos previos y su respuesta, se deben realizar reevaluaciones periódicas para modificar las dosis en función de la respuesta, y adecuar el tratamiento a la patología de base y a las comorbilidades⁵. El tratamiento farmacológico, combinado con medidas físicas y psicosociales, puede controlar el dolor hasta en un 95% de los casos; en el 5% restante debe recurrirse a técnicas invasivas. El tratamiento se basa en el uso de analgésicos administrados por vía oral, lo que permite que el abordaje del dolor pueda realizarse en el primer nivel de salud.

Según las directrices de la OMS los pacientes con dolor crónico deben ser tratados primero con un fármaco no opioide, tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los analgésicos no opioides. Si con la administración correcta de estos fármacos no se obtiene un control adecuado del dolor, se debe pasar al segundo escalón terapéutico iniciando la administración de un opioide débil (del tipo del tramadol o codeína). En aquellos pacientes en los cuales este segundo escalón fracasa se recomienda pasar a un tercer escalón iniciando la administración de opioides potentes (morfina, oxicodona, fentanilo o buprenorfina). Al mismo tiempo se recomienda, en todos los peldaños de esta escalera, la utilización de fármacos adyuvantes o co-analgésicos (antidepresivos, anticonvulsivantes, glucocorticoides, etc.) siempre que su administración sea necesaria⁶.

CONCLUSIÓN

Es importante tratar el dolor crónico como una enfermedad y no como un síntoma asilado, ya que afecta a nivel psicológico y social a la persona que lo padece, deberemos hacer uso de la escalas EVA para estandarizar el nivel de dolor y así poder actuar y proceder a administrar un tratamiento farmacológico adecuado al dolor padecido por el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Manejo de las manifestaciones clínicas en el enfermo terminal. El dolor: síndromes específicos y estrategias terapéuticas. En: Cursos de medicina paliativa en atención primaria. Alicante: Universidad Miguel Hernández, 2000; p. 149-69.
3.  Defrin R, Shramm L, Eli I. Gender role expectations of pain is associated with pain tolerance limit but not with pain threshold. Pain. 2009;145(1-2):230-6. DOI: 10.1016/j.pain.2009.06.028. [ Links ]
4.  Miller VM, Kararigas G, Seeland U, Regitz-Zagrosek V, Kublickiene K, Einstein G, et al. Integrating topics of sex and gender into medical curricula – lessons from the international community. Biol Sex Differ. 2016;7(Suppl 1):44. DOI: 10.1186/s13293-016-0093-7.
5. Sánchez Jimenez J, Tejedor Varillas A, Carrascal Garrido R, coords. La atención al paciente con dolor crónico no oncológico en Atención Primaria. Documento de Consenso [Internet]. España: Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria [acceso 03/06/2018]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/06/DOCUMENTO-CONSENSO-DOLOR-17-04-A.pdf
6. Breivik H, Collet B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europa: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10:287-334.