AUTORES
- Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
- Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
- Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Ester Ibort Torres. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
RESUMEN
El dolor de hombro es muy común en la población. La mayoría de las veces este dolor está relacionado con el manguito rotador (MR). Por ello se ha establecido el término RCRSP “rotator cuff-related shoulder pain” para englobar los problemas de dolor de hombro relacionados con el MR. Actualmente se desconoce la causa exacta de este dolor, aunque parece ser multifactorial. El tratamiento más eficaz parece ser el ejercicio junto con la educación. No hay consenso en los parámetros para programar el ejercicio, pero si se ha visto que la carga debe ser progresiva y controlada. La cirugía puede estar indicada cuando el tratamiento conservador haya fallado.
PALABRAS CLAVE
Manguito rotador, dolor de hombro, ejercicio.
ABSTRACT
Shoulder pain is very common in the population. Most of the time this pain is related to the rotator cuff (RM). For this reason, the RCRSP term “rotator cuff-related shoulder pain” has been established to encompass shoulder pain problems related to MR. The exact cause of this pain is currently unknown, although it appears to be multifactorial. The most effective treatment appears to be exercise along with education. There is no consensus on the parameters for programming the exercise, but it has been seen that the load must be progressive and controlled. Surgery may be indicated when conservative treatment has failed.
KEY WORDS
Rotator cuff, shoulder pain, exercise.
DESARROLLO DEL TEMA
El dolor de hombro es el tercer motivo de consulta. Su incidencia va de 14’7 a 29’3 por 1000 personas y la prevalencia es de un 70% en la población general. Este problema afecta a la calidad de vida de las personas1.
En inglés se ha acordado el término “rotator cuff-related shoulder pain (RCRSP)” para englobar la tendinopatía del Manguito Rotador (MR), la bursitis subacromial, el síndrome de dolor subacromial o roturas de dicho tendón. Este término se ha utilizado debido a que no se conoce la causa exacta del dolor de hombro1,2. El dolor de hombro relacionado con el Manguito Rotador (MR) es extremadamente común sobre todo alrededor de los 50 años3.
Fisiopatología:
El dolor en el MR parece ser multifactorial con una combinación de factores intrínsecos, extrínsecos y ambientales4,5.
Las causas intrínsecas (uso excesivo, respuesta celular maladaptativa, pobre vascularización) son determinantes y las extrínsecas (disminución del espacio subacromial) por sí solas no son suficientes para generar cambios desadaptativos. La compresión combinada con uso excesivo potencia la sobrecarga. Debe haber uso excesivo para desencadenar la cascada patológica5.
No hay déficits concretos en los músculos, sino que varían según la tarea. Las alteraciones se dan principalmente con el brazo elevado. Aunque no hay consenso en cuanto a la función y la evidencia es limitada. Parece que los músculos del manguito son más eficaces para controlar los movimientos de la cabeza humeral que los músculos globales (función biomecánica). La contracción de cualquier músculo del MR reduce la traslación de la cabeza humeral y es probable que sea de manera específica en función de la dirección del movimiento que se realice6,7.
Un buen ritmo escapulohumeral es necesario para un movimiento eficiente del brazo, permite alineación de la cabeza humeral dentro de la glena y maximiza la estabilidad de la articulación.
Se ha observado adelgazamiento y desorientación en las fibras de colágeno, degeneración mixoide e hialina y cambios microscópicos y bioquímicos de los tenocitos5.
Factores de riesgo2–4
- Diabetes.
- Enfermedades cardiovasculares y artrosis.
- Edad.
- Dieta, tabaco o sedentarismo.
- Actividades por encima de los 90º y actividades por encima de la cabeza en población trabajadora.
- Microrroturas por sobreuso producen cambios en la matriz y las células.
- Trabajo manual, repetitivo o con mucha carga y vibración.
- Factores psicológicos.
Diagnóstico:
Parece haber consenso en que el dolor a la abducción y la rotación externa resistida son síntomas característicos del RCRSP. Dependiendo de la fase en la que se encuentre el paciente y el grado de sensibilización de los tejidos puede haber otros movimientos que sean dolorosos.
El dolor de hombro relacionado con el MR debe de diferenciarse de1:
- Inestabilidad glenohumeral.
- Hombro congelado.
El diagnóstico del RCRSP debe ser por exclusión.
Las pruebas de imagen no deberían usarse como primera opción salvo si hay banderas rojas como cáncer o traumatismo1.
Valoración:
Características de la valoración subjetiva del dolor relacionado con el MR1:
- El dolor puede iniciarse de forma gradual o traumática.
- Dolor y debilidad a la elevación y/o abducción o en actividades por encima de la cabeza.
- Dolor en la zona del deltoides.
- Problemas durante el sueño.
- Los pacientes con este dolor no deberían tener síntomas de características neurológicas.
- Puede estar relacionado con el estrés, el insomnio y el tabaquismo.
- Edad mayor de 40 años.
- Dolor relacionado con un aumento de la actividad.
En la exploración física se debe valorar1:
- La movilidad activa del hombro ya que suele estar limitada por el dolor en estos pacientes.
- El dolor y la debilidad a la abducción y rotación externa.
- La movilidad cervical no debe estar limitada ni ser dolorosa.
- La rotación externa completa es indicativa de RCRSP.
Los test ortopédicos (Neer test, Hawkins-Kennedy test o Full Can test) que se han utilizado clásicamente para el diagnóstico del dolor de hombro no se recomiendan actualmente para establecer la causa del RCRSP. Dichos test tienen una baja precisión diagnóstica. Aunque si pueden ayudar a tener una visión más amplia en la valoración y a la evaluación de modificación de síntomas8.
Se recomienda hacer una historia clínica detallada, evaluar disfunciones del paciente con modificación de síntomas y realizar un diagnóstico diferencial que nos confirme que estamos ante un RCRSP1.
TRATAMIENTO:
Ejercicio:
Cualquier modalidad terapéutica de ejercicio mejora el dolor y la función en la tendinopatía del MR4,9,10. El ejercicio es la llave principal para esta patología ya que produce cambios celulares y estructurales en el tendón. Aunque no existe un consenso en cuanto a la dosificación se ha visto que entre 2 y 4 semanas hay una mejora en la fuerza y el área transversal del músculo4.
Se ha visto que el monitoreo del dolor puede ser importante para el manejo del ejercicio, ayudando a progresar en dificultad.
El ejercicio progresivo aeróbico y excéntrico favorece reducción del dolor y mejora del dolor en tendinopatías del miembro superior, sin embargo los criterios de progresión no están claros11.
Los ejercicios de fuerza con aumento de carga progresivos parecen tener un efecto mayor en la reducción del dolor y mejora de la función que el placebo, rehabilitación sin ejercicios, ejercicios con pequeñas cargas o que ejercicios sin resistencia. Los ejercicios relacionados con la escápula pueden ayudar a mejorar síntomas, pero se necesitan más estudios. Se ha evidenciado que las terapias activas junto a la autoeficacia son más eficaces que las terapias pasivas. Se debe tener en cuenta a la persona y su entorno antes de programar el ejercicio y adaptarlo a sus necesidades. El control progresivo de la carga es clave2.
Educación:
La educación es una de las primeras estrategias que se debe llevar a cabo ya que ayuda a desmentir creencias erróneas, disminuir el miedo e implicar al paciente en su patología y mejorar su autoeficacia10.
Se está viendo que la comunicación entre pacientes y profesionales está siendo importante durante el proceso de recuperación. Conocer el contexto del paciente fomenta la alianza terapéutica, favoreciendo así la adherencia terapéutica al ejercicio4.
Cirugía:
Se ha evidenciado que la acromioplastia no es mejor que el tratamiento conservador.
La descompresión quirúrgica del MR solo debería considerarse cuando el tratamiento conservador ha fallado12.
BIBLIOGRAFÍA
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