Abordaje del VIH desde enfermería: la patología y sus cuidados.

AUTORES

1. Laura González Cabeza. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Experto Universitario en Enfermería en Alteraciones Vasculares y Arteriales por la Universidad de Antonio Nebrija. Experto Universitario de Enfermería Ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias por la Universidad Antonio Nebrija. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. Rocío Bravo Adán. Máster en cuidados intensivos por la universidad católica de valencia. Máster en urgencias, emergencias y catástrofes por la universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en centro de salud Las Fuentes Norte de Zaragoza.
6. Natalia Gracia Casinos. Experto Universitario en Cuidados Avanzados en Enfermería Aplicada por la Universidad de León. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es un virus de gran importancia por ser la causa de la patología denominada Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su incidencia a nivel mundial es alta y las complicaciones asociadas a la enfermedad pueden ser graves, afectando a todas las esferas vitales del paciente.

Esta enfermedad cobra una gran importancia para la profesión enfermera, ya que son esenciales tanto la prevención de la misma, como los cuidados dirigidos a un buen control de los síntomas en cada una de sus fases.

Por ello, debemos conocer cómo funciona la enfermedad y cuales son sus implicaciones, para poder identificar las tareas a realizar, desde un abordaje multidisciplinar de la patología.

PALABRAS CLAVE

VIH, SIDA, tratamiento, cuidados.

ABSTRACT

HIV (Human Immunodeficiency Virus) is a really important virus, due to being the cause of the disease known as Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Its incidence worldwide is high, and the complications associated with the disease can be severe, affecting all patient’s vital spheres.

This disease is highly important for the nursing profession, since both its prevention and care aimed at a good control of the symptoms in each of its phases are essential.

Therefore, we must know how the disease works and what its implications are, in order to identify the tasks to be performed, from a multidisciplinary approach to the pathology.

KEY WORDS

HIV, AIDS, treatment, care.

INTRODUCCIÓN

EL VIH o virus de la inmunodeficiencia humana es un lentivirus de la familia Retroviridae, de gran importancia por ser la causa de la patología denominada Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).¹

El VIH constituye una gran preocupación desde el punto de vista médico, político y social, ya que cuenta con una incidencia muy alta a nivel mundial. Los gobiernos y las autoridades de salud han movilizado innumerables recursos para lograr su control.

Se debe diferenciar bien del SIDA, que es el estadio final de una enfermedad crónica transmisible de tipo progresivo, de causa viral. Según progresa la inmunodeficiencia y más elevada es la replicación viral, aparecen entonces enfermedades oportunistas o tumores ².

Teniendo esto en cuenta, se considera una patología en la que es de gran importancia la intervención del personal sanitario. Por ello, es nuestro deber incorporar nuevos conocimientos sobre la enfermedad para realizar una atención integral y evitar el estigma social existente sobre estos pacientes.

Aunque la investigación en este campo ha sido fundamental en los últimos años, de momento no se ha encontrado una cura para esta enfermedad. Por ello, la principal intervención, así como la racionalización de los recursos sanitarios disponibles, es la prevención del contagio ³.

OBJETIVOS

• Realizar una revisión bibliográfica acerca del VIH y sus mecanismos de transmisión, epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento.
• Identificar las tareas de enfermería en el abordaje de los pacientes con VIH o SIDA, así como los cuidados asociados a estas patologías.

MÉTODO

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica, utilizando como herramienta diferentes bases de datos: Pubmed, Cuiden Plus, Scielo y ScienceDirect.

Los términos MeSH utilizados fueron “HIV”, “AIDS”, “Therapeutics” y “Nursing Care”, utilizando los operadores booleanos AND y OR. Se establecieron como límites para la búsqueda el idioma (castellano e inglés) y el año de publicación (a partir de 2010). El trabajo fue realizado entre 2018 y 2020.

Además, se utilizaron otros recursos, como páginas web oficiales, libros, guías de práctica clínica, revistas y otros materiales de consulta.

RESULTADOS

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae, causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que es una enfermedad que se manifiesta tras un perIodo de incubación de varios años¹.

La transmisión de este virus puede producirse por diferentes vías. La vía sexual, mediante relaciones sexuales sin protección, siendo de mayor susceptibilidad el sexo anal. La vía hemática, a través de transfusiones de sangre o por agujas contaminadas (usuarios de drogas por vía parenteral). Y por último la vía perinatal en la que se puede producir el contagio de la madre al feto en tres momentos, al atravesar el canal del parto (vertical), vía transplacentaria o por medio de la lactancia materna.

Por lo tanto, la transmisión solo se produce a través del contacto con fluidos corporales de la persona infectada como el semen, el flujo vaginal, la sangre y la leche materna, aunque también se puede encontrar en saliva, sudor, lágrimas y líquido cefalorraquídeo.

En el caso de las transmisiones a través de la sangre actualmente se realizan análisis exhaustivos de las muestras, mientras que en la mujer embarazada infectada se somete a un tratamiento con antirretrovirales para reducir de manera significativa el riesgo de contagiar a su bebé. Si este tratamiento no resulta efectivo, se programará una cesárea.

Actualmente se sabe que cualquier persona independientemente de su edad, raza, sexo u orientación sexual biológicamente posee una probabilidad similar de contagiarse del virus. Sin embargo, se puede apreciar que el grupo de mayor riesgo es el formado por hombres que tienen sexo con hombres (HSH), debido a una mayor frecuencia de prácticas sexuales violentas.^4,5

Epidemiológicamente, el VIH continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública mundial, siendo la causa de más de 35 millones de muertes. En 2016, un millón de personas fallecieron en el mundo por causas relacionadas con este virus.⁶

Aproximadamente, 36´9 millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo en 2017, siendo un 5% del total niños menores de 15 años. Con respecto a la terapia antirretroviral, se puede decir que la mayoría de los pacientes (21,7 millones) tenían acceso a dicha terapia, cifra que supone un aumento con relación a los 8 millones que se contabilizaban en 2010.

Desde el pico alcanzado en 1996, las nuevas infecciones por el VIH se han reducido en un 47%, siendo de 1´8 millones en 2021.

El informe sobre la vigilancia epidemiológica del VIH y SIDA en España surge como un instrumento de recogida de datos a nivel nacional sobre estas patologías. En dicho informe, se recoge la notificación de 3.381 nuevos diagnósticos de VIH en el año 2017. Los hombres suponen la gran mayoría, alcanzando el 84´6% de los nuevos diagnósticos. La mediana de edad al diagnóstico se sitúa en los 35 años.

En relación al modo de transmisión, cabe destacar que más de la mitad de los nuevos casos de VIH aparecen en hombres que practican sexo con hombres (HSH), seguida de la transmisión heterosexual, y la ocurrida en personas que se inyectan drogas (PID). La transmisión en HSH resulta la más frecuente en todos los grupos de edad, excepto en el grupo de 50 años o más, en la cual predomina la transmisión heterosexual.

Con respecto a la procedencia de los usuarios de los nuevos diagnósticos, se puede ver como los españoles alcanzan un porcentaje del 63´9%, seguidos por las personas originarias de Latinoamérica. Sin embargo, al estudiar la procedencia por sexos, el porcentaje cambia puesto que en el caso de las mujeres el 57´3% habían nacido fuera de España.

Es interesante resaltar que, atendiendo a los diferentes modos de transmisión del virus, los españoles suponen la mayoría en todos ellos excepto en los casos provocados por transmisión vertical (materno-infantil), donde podemos observar que, en 5 de los 6 casos diagnosticados, la procedencia de la madre era de otro país.

Se puede decir que España, va disminuyendo ligeramente el número de nuevos diagnósticos de VIH. No obstante, todavía surgen diferencias entre los diferentes modos de transmisión. En el periodo comprendido entre 2009 y 2017, se observa una tendencia descendente tanto en el grupo compuesto por PID como en la transmisión heterosexual. Además, la tendencia que aparece en el grupo de HSH, se mantuvo estable hasta 2015, pero poco a poco va disminuyendo.^7,8

Este virus pertenece a la familia Retrovirus, del género Lentivirus. Se han diferenciado dos tipos: el tipo 1 es el característico de Occidente, mientras que el tipo 2 es de presentación más común en los países africanos.

De estructura icosaédrica, destacan la glicoproteína GP120 (externa) y la glicoproteína GP41 (transmembrana). La glicoproteína GP120 es capaz de unirse a los receptores de CD4 de los linfocitos T, a los macrófagos y a las células dendríticas. El virus se fusiona con la membrana de la célula huésped y se introduce en la célula. Una vez dentro, el virus se replica mediante la transcriptasa inversa y pasa de ARN a ADN. Se denomina “provirus” a la forma integrada de este virus. Cuando la célula se activa, ésta transfiere la información del ADN a un ARN mensajero, el cual viaja desde el núcleo hacia el citoplasma formando así múltiples partículas virales y propagando la enfermedad a otras células ⁹.

En cuanto a su clínica, la infección por el VIH presenta una amplia variedad de fases con sus respectivas manifestaciones, y múltiples variantes según el caso concreto en cada una. Separando las fases de esta enfermedad, se pueden observar los signos y síntomas de cada una, y a su vez entender el por qué de la dificultad de diagnóstico de esta patología. 10

1. Fase de infección aguda o primoinfección:

Es la primera fase, que comienza con la llegada del virus al paciente. Este periodo, en la mayoría de los casos es asintomático. Sin embargo, también puede caracterizarse, desde el punto de vista clínico, por una serie de signos y síntomas muy variados.

En primer lugar, es común la aparición de un cuadro “pseudogripal” caracterizado por la presencia de síntomas como la fiebre, faringitis, odinofagia o malestar general. También pueden aparecer afecciones dermatológicos como serían la erupción eritematosa máculopapular, la urticaria difusa o la alopecia; gastrointestinales, como náuseas, vómitos, diarrea y úlceras gastroduodenales; neurológicos como son la cefalea, el dolor retroorbitario, la meningoencefalitis, e incluso la neuropatía periférica o la radiculitis; y otros síntomas más generales como artralgias, mialgias, anorexia, pérdida de peso y aquellos que cabría esperar en un cuadro de mononucleosis infecciosa. ¹¹

Estos signos y síntomas de primoinfección por VIH pueden comenzar unos pocos días después de su exposición al virus y por lo general duran unos 14 días, aunque pueden prolongarse durante varios meses. ¹¹

2. Fase asintomática de la infección:

Tras esto, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad, en la que se convierte en portador asintomático del virus. Tiene una duración promedio de 1 a 8,5 años, aunque los nuevos tratamientos la prolongan cada vez más.

Aunque la mayoría de pacientes en esta fase no presentan ningún síntoma, en algunos puede aparecer linfadenopatía generalizada persistente, que se caracteriza por contar con más de tres meses de evolución, presentar ganglios firmes pero no leñosos, móviles, no dolorosos, y que ocupan dos o más regiones contiguas, además de descartar la existencia de cambios en la piel que los recubre. ¹¹

3. Fase sintomática de la infección:

Según pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase sintomática de la infección por VIH, la que será previa a la aparición del SIDA. Aparecen los primeros síntomas que responderán sobre todo al desarrollo de distintas enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente. Clínicamente se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Generales: malestar general, astenia persistente, síndrome febril prolongado, acompañado de sudoración nocturna y pérdida de peso que puede llegar al 10%.
• Hematológicos: anemia y trombocitopenia, con posible síndrome purpúrico.
• Linfadenopatías: pueden disminuir los ganglios linfáticos.
• Respiratorios: tos seca persistente.
• Digestivos: diarrea que puede durar más de un mes.
• Dermatológicos: candidiasis bucal, dermatitis seborreica, herpes simple recidivante (anal o genital), herpes zóster y verrugas genitales.
• Neurológicos: polineuropatía, síndrome ansioso depresivo y meningitis aséptica.

La duración de esta fase depende de diferentes factores, entre los cuales figuran el tipo de cepa viral infectante y la respuesta inmunológica del huésped.

4. Fase de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA):

Es la etapa final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas, así como de tumores raros. En este caso, la clínica será la propia de aquellas enfermedades a las que el paciente está expuesto por su situación de grave inmunosupresión y en ausencia de tratamiento, como pueden ser la tuberculosis, meningitis criptocócica, infecciones bacterianas graves o cánceres como linfomas o sarcoma de Kaposi, entre otros.

Es muy común que el paciente sea diagnosticado en esta fase tan avanzada de la infección, y es por ello que se asocia con una alta tasa mortalidad por poca respuesta a la terapia antirretroviral, aparición de reacciones adversas, irreversibilidad de la infección oportunista que pueda aparecer en ese momento, así como dificultad para lograr la recuperación del sistema inmunológico.

Además, existe una clasificación universal de enfermedades clínicas asociadas a estos periodos de VIH, que se agrupan en tres categorías. La categoría A corresponde normalmente al periodo de infección aguda. Es la fase asintomática, aunque a veces aparece linfadenectomía generalizada persistente. En cuenta a la categoría B, equivaldría a las enfermedades que se presentan al principio de la fase avanzada. Y por último, en la categoría C aparecen las enfermedades oportunistas asociadas a fases más avanzadas de la enfermedad, siendo la más común la tuberculosis.

En Europa, se considera que una persona sufre de SIDA cuando el paciente es seropositivo y además padece una de las enfermedades oportunistas de la categoría C.

Atendiendo al diagnóstico del VIH, existen diferentes pruebas para la detección de esta enfermedad, aunque no todas ellas son igualmente fiables.

En primer lugar, se utilizan una serie de pruebas que forman la fase de cribado o despistaje, ya que son útiles para descartar la infección. Entre ellas se encuentran las pruebas de anticuerpos en suero, también llamadas pruebas EIA (enzimoinmunoanálisis) o ELISA en inglés. Consisten en la detección de antígenos específicos para el VIH en suero. Son las pruebas más avanzadas y desarrolladas, pero siguen produciendo falsos positivos y, con menos frecuencia, falsos negativos. Son las más habituales en nuestro medio.¹³

Estas pruebas han experimentado un gran desarrollo y mejoras desde su aparición. Esto ha permitido incrementar la sensibilidad sin disminuir con ello la especificidad. Las más utilizadas hoy en día son las de 3ª y 4ª generación.

Tanto la prueba de 3ª generación como la de 4ª son pruebas rápidas, ya que los resultados se obtienen en unos 30 minutos. Se puede realizar en sangre, saliva y orina. Si es muestra sanguínea se aplica la técnica de 4ª generación, y si es otro tipo de muestra la de 3 ¹⁴.

Por otro lado, existen las pruebas de confirmación de anticuerpos, que son necesarias en todos los resultados positivos para confirmar el diagnóstico. Existen diferentes tipos, entre las más habituales encontramos las basadas en inmunoelectrotransferencia o Western Blot, inmunofluorescencia indirecta, radioinmunoprecipitación e immunoblot con antígenos recombinantes. La más ampliamente utilizada es la prueba Western Blot ^15,16.

Según la OMS, para que una prueba Western Blot sea considerada positiva, debe haber reactividad frente a dos de estas tres glucoporteínas: gp160, gp120 y gp41.Un resultado positivo en esta prueba implica la confirmación del diagnóstico de VIH ¹⁵.

Deberán hacerse la prueba todas las personas que hayan practicado una conducta de riesgo:

– Haber mantenido relaciones sexuales con penetración (anal o vaginal, u oral, sobre todo si hubo eyaculación) sin preservativo con una persona con infección por VIH o de la que desconoce su estado serológico.

– Haber compartido material de punción.

– Haber padecido alguna infección de transmisión sexual, tuberculosis o hepatitis.

– Tener una pareja estable y querer dejar de usar el preservativo con ella.

Además, se considera que toda la población debería pasar este test al menos una vez en la vida. Es un acto voluntario y todas las personas que quieran conocer su estado de salud pueden hacerse la prueba ¹³.

El tratamiento de la enfermedad también es complejo. En la actualidad, se conoce que la esperanza de vida de una persona con infección por VIH en tratamiento antirretroviral es similar a la de la población general, por lo que se plantean nuevas necesidades. Esta cronificación de la enfermedad requiere una atención multidisciplinaria e integral que incluye tanto el entorno hospitalario como la atención primaria.¹⁷

Aunque por el momento no existe un método que permita la erradicación de la infección por el VIH, los tratamientos antirretrovirales (TAR) pueden controlar el virus, ya que mantienen suprimida la replicación viral, incrementa el número de linfocitos CD4+ y disminuyen la morbimortalidad, logrando la restauración del sistema inmunológico. Todo ello permite una mejor calidad de vida del paciente, además de reducir el riesgo de transmisión debido a que disminuye la concentración de VIH en el organismo ¹⁸

El principal criterio que se tiene en cuenta para iniciar la terapia con TAR es determinar el número de linfocitos CD4, además de los siguientes criterios: embarazo, riesgo elevado de enfermedad cardiaca o ciertas enfermedades y coinfecciones relacionadas con el VIH como la hepatitis B o C e infección reciente por el VIH (considerándose reciente el periodo de los seis meses siguientes a la infección.)

El tratamiento antirretroviral está basado en la combinación de 3 fármacos que actúan en diferentes puntos del ciclo de replicación del virus del VIH y es lo se conoce como terapia antirretroviral sumamente activa. Esta terapia de elección es considerada como una de las mejores estrategias costo-efectivas en la última década, puesto que reduce la mortalidad, las hospitalizaciones, la incidencia de infecciones oportunistas, el uso de servicios de salud, y mejora la calidad de vida de los pacientes.

Los grupos básicos de medicamentos antirretrovirales, en dependencia de su mecanismo de acción son: Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa (tratamiento de primera línea) , inhibidores de las proteasas (tratamiento de segunda línea) y otros grupos como los inhibidores de la integrasa o los inhibidores de fusión.

Al comenzar a tomar el tratamiento antirretroviral, la carga viral debería disminuir, con la finalidad de conseguir que sea indetectable (menor de 40 ó 50 copias/ml) en un periodo de tres a seis meses. Esto no significa que haya desaparecido del organismo, sino que está en cantidades demasiado bajas como para ser detectado.

Otro tipo de terapia recomendada para los pacientes que no tienen los criterios de iniciar la terapia antirretroviral, pero que ya presentan disminución del número de linfocitos CD4 y para aquellos que a pesar de dicha terapia no logran aumentarlos es la terapia inmunomoduladora, la cual tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sistema inmunológico ¹⁹.

En ambas terapias, lograr una óptima adherencia al tratamiento y poder mantenerla es una pieza clave para conseguir la eficacia ya que varios estudios han demostrado que adherencias superiores al 95% logran suprimir adecuadamente la carga viral.

El informe ´´Knowledge is power´´revela que, aunque el número de personas que viven con el VIH y que han logrado suprimir su carga viral ha aumentado aproximadamente 10 puntos porcentuales en los últimos tres años hay todavía 19,4 millones de personas seropositivas que no han logrado suprimir la carga viral. De ahí la importancia de una correcta accesibilidad cada 12 meses a las pruebas de carga viral, gracias a las cuales podemos comprobar que el tratamiento funciona, que la población se mantiene sana y que el virus está bien controlado ²⁰.

En cuanto a la quimioprofilaxis, otro elemento que ha influido en la prolongación de la cantidad y calidad de vida de estos pacientes, distinguimos entre quimioprofilaxis primaria y secundaria. Las más destacadas son: la quimioprofilaxis antituberculosa, quimioprofilaxis contra el Pneumocystis jiroveci, o quimioprofilaxis antitoxoplasma ¹⁹.

A pesar de ser el TAR el tratamiento más usado hasta el momento, este mes de octubre ha salido a La Luz una nueva investigación realizada en España en la que, a través de un trasplante de células madre con procedencia de cordón umbilical y médula ósea se ha conseguido que los pacientes presenten el virus indetectable en sangre y tejidos, incluso en uno de ellos ya no se observan anticuerpos en sangre.

Las investigaciones y estudios para llevar a cabo nuevos tratamientos deberán continuar para poder comprobar si hay rebote viral y confirmar la erradicación del virus del organismo. Por lo que, aunque estamos más cerca de la erradicación del virus, todavía habrá que esperar para que la cura sea definitiva.

Por último, debemos destacar el papel de la profesión enfermera, ya que, sobre todo desde la atención primaria, tiene un rol protagonista en los cuidados a los pacientes con esta patología.

Por un lado, dirigiéndose a la población sana con conductas de riesgo, la prevención y promoción de la salud, sirviéndose de la educación sanitaria. Los métodos de prevención más eficaces de esta enfermedad son:

• Uso de métodos barrera en las relaciones sexuales, tipo preservativo.
• Pruebas de detección y asesoramiento en relación con el VIH y las ITS.
• Circuncisión masculina planificada y voluntaria.
• Uso de fármacos antirretrovirales: preexposición y postexposición.
• Reducción de daños en los consumidores habituales de drogas inyectables: educación sobre las manipulaciones de jeringas y agujas, tratamiento de sustitución de opiáceos y otras drogas.

Por otro lado, para el paciente infectado con el VIH se convierte en el instrumento básico en su relación diaria con el servicio asistencial. Conjuntamente, entre enfermera y paciente, se debe establecer un plan de cuidados detallado y se ha de procurar la adhesión al tratamiento de estos. Si existe una mala adherencia, ha de detectar la causa y actuar sobre ella mediante educación sanitaria e intentando, en la medida de lo posible, reducir los efectos adversos de los medicamentos, tales como: cefalea, mareos, glositis.

Las revisiones suelen realizarse mensualmente, excepto algunas situaciones específicas. El ambiente buscado por la enfermera a la hora de la entrevista con el paciente debe ser tranquilo y de confianza, sin barreras físicas ni psicológicas preestablecidas.

CONCLUSIÓN

El VIH es una enfermedad cuyas características conocemos debido a su amplio estudio en todos sus campos.

Sin embargo, su mortalidad sigue siendo alta y a día de hoy no se ha descubierto ninguna medida de prevención primaria altamente eficaz, que permita proteger a toda la población susceptible.

Por ello, es especialmente importante el abordaje de enfermería en la prevención primordial, educando a la población para evitar la aparición de factores de riesgo, así como las situaciones potencialmente peligrosas para la transmisión de la enfermedad.

Igualmente, una vez diagnosticada la misma, se debe realizar un plan de cuidados personalizado que permita a los pacientes cierta mejora en su calidad de vida, consiguiendo una buena adherencia al tratamiento y un buen control de sus síntomas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chertorivski S, Kuri PA, Fajardo GE, Rosette I, González JF. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica del VIH – SIDA. DGE [Internet]. 2012 [citado 24 noviembre 2020]: 9. Disponible en: www.censida.salud.gob.mx/descargas/biblioteca/documentos/Manual_VIHSIDA_vFinal_1nov12.pdf
2. Lamotte Castillo JA. Infección por VIH/sida en el mundo actual. MEDISAN [Internet]. 2014 [citado 23 octubre 2018]; 18( 7 ): 993-1013. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192014000700015&lng=es
3. García I. Diferencias de género en el VIH/sida. Gac Sanit [Internet]. 2004 [citado 23 octubre 2018];18(5). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112004000500007
4. InfoSIDA [Internet]· VIH/SIDA: Conceptos básicos. EE.UU. National Library of Medicine . 10 Agosto 2018 [citado 22 septiembre 2018]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/21/51/tratamiento-para-la-infeccion-por-el-vih–conceptos-basicos
5. Clínica Mayo [Internet]. Vih/sida; 13 Junio 2018. [citado 22 septiembre 2018]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hiv-aids/symptoms-causes/syc-20373524
6. Organización Mundial de la Salud. VIH/ SIDA: Datos y cifras. [Internet]. 2018. [Citado el 15 de noviembre de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/es/news-room/factsheets/detail/hiv-aids
7. Área de Vigilancia de VIH y Comportamientos de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH y sida en España 2017: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Salud Pública, Calidad e Innovación – ISCIII. [Internet]. Madrid; Nov 2018. [Citado el 16 de noviembre de 2018]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/ doc/InformeVIH_SIDA_2018_21112018.pdf
8. ONUSIDA. Hoja informativa- Día mundial del SIDA de 2018. Estadísticas mundiales sobre el VIH de 2017. [Internet]. 2018. [Citado el 15 de noviembre de 2018]. Disponible en: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_es.pdf
9. CALCSICOVA: Coordinadora de Asociaciones de VIH y sida de la Comunidad Valenciana [Internet]. Valencia: Calcsicova; 18 de febrero de 2010 [citado 20 octubre 2018]. Disponible en: http://www.calcsicova.org/es/estructura-y-replicaci%C3%B3n-vih
10. Antela A. Historia natural y clasificación de la infección por VIH. Manual de capacitación para el manejo integral de personas adultas que viven con el VIH/SIDA para equipo de atención primaria y comunitaria en Latinoamérica y el Caribe. Washington, DC: OPS; 2004. p. 3-7
11. Lamotte Castillo JA. Infección por VIH/Sida en el mundo actual. MEDISAN [Internet]. 2014 [citado 2 Nov 2018]; 18(7):1-19. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192014000700015
12. StopVIH – Etapas de la infección por VIH. [Internet] 2018 [citado 5 Nov 2018]. Disponible en: https://www.stopvih.org/faqs/etapas-de-la-infeccion-por-vih/
13. Rodríguez Ortiz de Salazar B, Castillo Soria O, Barreales Soto S, Recio Jaraba C, Fernández Font D, García Collía M et al. Diagnóstico precoz del VIH: Guía de actuación farmacéutica en la dispensación de productos sanitarios para autodiagnóstico del VIH [Internet]. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2017 [citado el 23 octubre 2018]. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/diagnosticoPrecozVIH_05.pdf
14. Cruz Roja Española, Servicio multicanal de información y prevención del VIH [Internet]. Disponible en: http://www.cruzroja.es/principal/documents/1855892/1857142/Todo+sobre+VIH_Prueba+VIH_Tipos+pruebas/788245fb-d206-4445-93f3-5e8d5fc15367
15. Ortiz de Lejarazu Leonardo R, Eiros Bouza JM. Pruebas de diagnóstico serológico de la infección por el VIH. [Internet]. Departamento de Microbiología e Inmunología del Hospital Universitario de Valladolid. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/vihrev.pdf
16. Centers for Disease Control and Prevention [sede web]. Atlanta: U.S. Deparment of Health and Human Services; 2018 [actualizada 27 agosto 2018; citado 23 octubre 2018]. HIV/AIDS. Disponible en: https://www.cdc.gov/hiv/basics/testing.html
17. Lozano F, Domingo P. Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [Internet]. Junio-julio 2011 [citado 23 octubre 2018] ; 29( 6 ): 403-478. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-tratamiento-antirretroviral-infeccion-por-el-S0213005X11000899#tbl0020
18. InfoSIDA [Internet]. EE.UU. National Library of Medicine . Marzo 2018 [23 octubre 2018]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/21/51/tratamiento-para-la-infeccion-por-el-vih–conceptos-basicos
19. Lamotte Castillo José Antonio. Infección por VIH/sida en el mundo actual. MEDISAN [Internet]. Julio 2014 [citado 23 octubre 2018] ; 18( 7 ): 993-1013. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192014000700015&lng=es
20. ONUSIDA[Internet]. Ginebra: ONUSIDA; [actualizado 22 Nov 2018; citado 4 Dic 2018]. Disponible en: http://www.unaids.org/es/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2018/december/20181122_WADreport_PR
21. Romero González JC. Plan de cuidados enfermeros VIH. Enfermería Global [Internet]. 2008 [citado 23 octubre 2018]; 5-11. Disponible en: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/16081