Intervenciones no coercitivas en la prevención y manejo de las conductas de agitación en el contexto de la salud mental. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. Luis Manuel Montull Cereceda. Enfermero Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
2. Laura Gazol Borraz. Enfermera Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
3. Héctor Gil Gómez. Enfermero Residencia para personas mayores Ciudad de Huesca. Huesca, España.
4. Julián Crespo Sarvisé. Enfermero Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
5. María Trinidad Rincón Carmona. Enfermera Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. David Malo Mir. Graduado en Enfermería. Huesca, España.

RESUMEN

Introducción: En el contexto de la salud mental y psiquiatría hospitalaria, existen medidas coercitivas que tienen como objeto reducir la movilidad del paciente. A menudo estos procedimientos suponen efectos adversos para el paciente y los profesionales. Existen intervenciones y enfoques que pretenden reducir el uso de contenciones físicas como intervención prioritaria y garantizar los principios bioéticos en la práctica clínica.

Objetivo: Analizar las intervenciones no coercitivas para la prevención y manejo de conductas de agitación en el paciente psiquiátrico hospitalizado.

Metodología: Búsqueda bibliográfica estructurada y actualizada de bases de datos y otras fuentes de información relevantes en el ámbito de la salud mental.

Desarrollo y resultados: Existen enfoques sistemáticos, modelos de análisis y de atención bio-psico-farmacológico-social, intervenciones centradas en las dimensiones estructurales, ambientales y conductuales, la desescalada verbal y no verbal y la formación continuada de los profesionales que tiene el propósito de reducir el uso de contenciones físicas y prevenir los procesos de agitación psicomotriz.

Conclusión principal: Las diferentes metodologías y enfoques alternativos han demostrado eficacia en la prevención de agitaciones y uso consecuente de contenciones mecánicas. La efectividad de estas metodologías depende de la cultura organizacional, la presencia de líderes alineados con el propósito y respaldo institucional.

PALABRAS CLAVE

Restricción física, salud mental, personas con enfermedades psiquiátricas, atención de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: In the context of mental health and inpatient psychiatric care, coercive measures are often used to restrict patients’ mobility. These procedures are frequently associated with adverse effects for both patients and healthcare professionals. Non-coercive interventions and approaches aim to reduce the use of physical restraints as a first-line intervention while ensuring adherence to bioethical principles in clinical practice.

Objective: To analyze non-coercive interventions for the prevention and management of agitation in hospitalized psychiatric patients.

Methods: A structured and up-to-date literature review was conducted using major scientific databases and other relevant sources of information in the field of mental health.

Results: The literature identifies systematic approaches, analytical frameworks, and biopsychosocial-pharmacological models of care, as well as interventions focused on structural, environmental, and behavioral dimensions, verbal and non-verbal de-escalation techniques, and ongoing professional training. These strategies aim to reduce the use of physical restraints and prevent episodes of psychomotor agitation.

Conclusion: Alternative methodologies and non-coercive approaches have demonstrated effectiveness in preventing agitation and reducing the subsequent use of mechanical restraints. Their effectiveness depends on organizational culture, leadership committed to these approaches, and institutional support.

KEY WORDS

Restraint, physical; mental health, persons with psychiatric disorders, nursing care.

INTRODUCCIÓN

En el contexto de la salud mental y psiquiatría hospitalaria, existen medidas coercitivas que tienen como objeto reducir la movilidad del paciente. Aunque en la literatura los términos contención física y contención mecánica pueden ser utilizados sin distinciones, se define la contención física como “cualquier acción o procedimiento que limita la libertad de movimiento de una persona a la posición que elija y el normal acceso a cualquier parte del cuerpo, con cualquier método aplicado sobre ella o adyacente a ella, del que no puede liberarse con facilidad”¹.

En los contextos de salud mental y de la enfermería psiquiátrica, su uso se asocia con trastornos afectivos graves, trastornos del neurodesarrollo, trastornos psicóticos, trastornos de conducta, déficit intelectual-cognitivo o procesos confusionales².

Desde una perspectiva bioética y al hilo del principio hipocrático “Primun non nocere” -primero no hacer daño-, el uso de contención mecánica supone un conflicto entre los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, al afectar directamente a derechos de libertad, dignidad e integridad personal. Todo ello, se centra en un debate profesional, legal y clínico que por ahora no parece tener un sustento normativo específico³.

En España, algunos de estos reglamentos se localizan inicialmente en la Constitución española y la legislación sanitaria nacional, ordenamientos que reconocen el derecho fundamental de libertad humana⁴, el derecho de dignidad e intimidad, el principio de autonomía y la necesidad del consentimiento informado verbal en las intervenciones clínicas^5,6. El derecho procesal civil, recoge el requisito de autorización judicial para el internamiento por trastorno psíquico sin estar en condiciones para decidir ⁷. Por último, en ámbito autonómico -Aragón- se reconoce el derecho a no ser sometido a medidas de restricción sin la prescripción y supervisión facultativa, salvo en situación de peligro inminente para su propia seguridad o la de terceros^8,9.

OBJETIVOS

General:

Analizar las intervenciones no coercitivas para la prevención y el manejo de conductas de agitación en el paciente psiquiátrico hospitalizado.

Específicos:

• Describir las principales estrategias no coercitivas que se utilizan y valorar la efectividad de las mismas.
• Analizar los factores organizacionales y profesionales que influyen en la implementación con éxito de intervenciones no coercitivas.

METODOLOGÍA

Se ejecutó una revisión bibliográfica de la literatura científica actualizada centrada en las medidas e intervenciones no coercitivas para la prevención de la agitación psicomotriz y el uso de contención física en el contexto de la salud mental.

La búsqueda de los datos se llevó a cabo en PubMed, Scopus, Science Direct y Dialnet.

Se utilizaron diferentes combinaciones de términos MeSH y sus respectivos DeCS combinados mediante operadores booleanos “AND”, “OR”: “restricción física”, “salud mental”, “personas con enfermedades psiquiátricas” y “atención de enfermería”. Dada la ausencia de algunos términos específicos para la obtención de la documentación científica manejada se han incorporado términos libres como: “alternativas a la contención” (Alternatives to restraint), “desescalada” (De-escalation), “no coercitiva” (Non-coercive).

Además de implementar los filtros y criterios de selección y descarte, se realizaron búsquedas que incluyesen los términos exclusivamente en el título y el resumen/abstract (“[tiab]”). Esto permitió acotar la búsqueda y prescindir de publicaciones que abordasen la temática que se trata desde perspectivas secundarias y de exclusión.

• Filtros aplicados: Publicaciones en inglés y español. Documentos publicados en los últimos 10 años.
• Criterios de inclusión: Estudios que tratan el tema principal, uso de contención mecánica y alternativas, desde la enfermería. Tratamiento del tema en el paciente psiquiátrico adulto hospitalizado.
• Criterios de exclusión: Abordaje del tema en pediatría, geriatría, cuidados intensivos, pacientes críticos y salud mental comunitaria. Documentos abordados exclusivamente desde una perspectiva médica-diagnóstica. Información proveniente de jornadas formativas, actas de congresos, cartas al editor y seminarios.

RESULTADOS

Existen enfoques sistemáticos con el objetivo de reducir prácticas restrictivas, entre las que destacan The Six Core Strategies, Safewards, No Force First o Debriefing. Estas herramientas son intervenciones fundamentadas en aspectos relacionales y comunicativos que han demostrado incrementar la seguridad y reducir las prácticas restrictivas^10,11,12,13. Algunos datos señalan que pueden llegar a minimizar las contenciones entre un 19% y un 26% ¹⁴.

The Six Core Strategies supone un instrumento que sostiene gran evidencia¹³, puesto que se centra en la presencia de un líder como canal de apoyo y motor de cambio. Se lleva a cabo mediante la participación activa de los profesionales en el proceso, de forma continua y consciente, y mediante la recopilación de datos acerca de las contenciones y el debriefing tras los incidentes. Desde esta base, se fortalecen canales de colaboración entre pacientes, profesionales y familias en reuniones periódicas con la intención de incrementar la concienciación y el apoyo al programa¹³. Algunas de las bases fundamentales de este método son la presencia de la empatía y el enfoque sincero, en contraposición del uso paternalista y mecánico del lenguaje que proponen otros modelos¹⁰.

Otro modo de enfoque es el análisis y la atención bio-psico-farmacológico-social como método de valoración, puesto que favorece reducir prácticas restrictivas al adelantarse a posibles comportamientos violentos. Esta dinámica se combina con planes holísticos de apoyo conductual que pretenden satisfacer al paciente con un comportamiento desafiante, perspectiva que además ha demostrado reforzar la relación terapéutica, detectar los pródromos y mejorar parámetros de salud mental, cognitiva y comportamental ¹⁵.

Aparte de las anteriores estrategias alternativas que recoge la literatura, se pueden destacar aquellas centradas en el carácter ambiental y conductual -luminosidad o decoración para evitar el aislamiento- ¹⁶, la implementación de barreras estructurales, la gestión y control de estímulos, la inclusión de personas de referencia en el entorno, así como la aplicación de técnicas de relajación. Asimismo, se contemplan intervenciones dirigidas a la reorientación del paciente en espacio-tiempo, la musicoterapia, la terapia asistida con animales y la promoción de la actividad física. Resulta igualmente relevante la atención a factores fisiológicos que pueden actuar como desencadenantes de situaciones violentas como el dolor o el insomnio. A estas medidas se suman la contención verbal, la contención cognitiva -basada en la educación e información dirigida al paciente y la familia-, contención emocional desde el apoyo, la empatía, la comprensión y en última instancia, la contención farmacológica^10,16,17,18.

En relación con estas herramientas de prevención, resulta de interés para la práctica enfermera, un instrumento estandarizado de evaluación del riesgo de violencia como la Broest Violence Checklist. Aunque su aplicabilidad puede verse limitada por las características específicas de cada servicio -en términos de infraestructura y organización-, su uso resulta viable y eficaz en la reducción de incidentes violentos y en la prevención de escalada de la agresividad, llegando a disminuir entre el 41 y el 45% los casos. Asimismo, se ha observado una disminución del uso de contenciones y otras medidas coercitivas entre el 27% y el 52% tras su uso¹⁹.

Los autores coinciden en la efectividad de la desescalada verbal y no verbal respecto a la disminución de comportamientos agresivos y el uso de contenciones mecánicas al prevenir otras formas de violencia más graves^1,18,20. A pesar de ello, la literatura científica, ha tendido a evaluar la eficacia de la desescalada dejando en un segundo plano el análisis de sus componentes intrínsecos. Entre ellos, destaca la autorregulación emocional del profesional, la validación del malestar del paciente, la resolución colaborativa de conflictos, la creación de espacios seguros, la escucha activa, el establecimiento de vínculos terapéuticos y la fijación de límites¹¹.

Algunos autores subrayan una infrautilización de estas estrategias, posiblemente asociada con ratios insuficientes de personal¹¹, mientras que otros evidencian un conocimiento limitado sobre alternativas no coercitivas en el manejo de la agitación psicomotriz²¹. Asimismo, se han documentado situaciones en las que no se aplicaron alternativas antes de recurrir directamente a las medidas de contención¹⁷, o simplemente evidenciarse la ausencia del registro en las intervenciones enfermeras realizadas en la desescalada^10,22, llegando a darse hasta en tres cuartas partes de los casos²². La complejidad de estos episodios dificulta su adecuada documentación, especialmente debido a que los sistemas de registro tienden a centrarse en intervenciones fisiológicas, relegando aspectos relacionales. No obstante, estos registros ofrecen y adquieren gran valor para la investigación y para la reflexión posterior¹⁰.

Finalmente, la formación profesional continua de los profesionales se configura como un pilar fundamental en la reducción de prácticas restrictivas^{10,12,14,18,19,23}. Esta formación fomenta la autoconfianza en el equipo, no solo a nivel individual sino también como una competencia colectiva dentro del trabajo multidisciplinar. Este concepto es denominado cohesión basada en el conocimiento, y resalta la importancia de la presencia de liderazgo en la dinamización de los equipos -combinando clases magistrales con puestas en práctica- que mejora la interacción con los pacientes y, en última instancia, una disminución de los episodios de agitación y necesidad del uso de contenciones²³.

Algunos testimonios de profesionales ponen de relieve la insatisfacción con el nivel de conocimiento acerca de intervenciones no coercitivas²⁴, si bien los programas de formación demuestran una mejora significativa de las capacitaciones y la concienciación de los profesionales. Para Gandhi et. al, aquellas enfermeras con mayor formación y conocimiento sobre la restricción reducían la frecuencia del uso y la durabilidad de la misma²⁵, aunque Laukkanen et al. exponen que aquellas con mayor contacto y experiencia en sujeciones, eran más propensas a aceptarlos como métodos de seguridad y cuidado²⁶.

CONCLUSIONES

Existe una enorme variabilidad en la aplicación de contenciones físicas, lo que indica la necesidad de revisar protocolos e indicaciones clínicas al respecto. La indicación de estas intervenciones responde también a elementos estructurales, culturales, contextuales y organizativos diferentes.

Las intervenciones no coercitivas han demostrado eficacia para prevenir las agitaciones y reducirlas. Estrategias como la desescalada, programas estructurados –The Six Core Strategies– y enfoques en la relación terapéutica, resultan esenciales, aunque su implementación depende de la formación profesional, la dotación de recursos, el apoyo institucional y la consolidación de una cultura organizacional enmarcada en la intención de reducir esta práctica.

Existe un claro impacto negativo en las enfermeras psiquiátricas que manejan contenciones, lo que ofrece una oportunidad para la investigación científica que incluya elementos cualitativos, observacionales y éticos para mejor comprensión y evidencia de la intervención. Las enfermeras van madurando y redefiniendo su identidad profesional desde su propia experiencia. No son ejecutoras de técnicas e intervenciones, sino agentes activos del cuidado, donde la dimensión relacional resulta esencial, especialmente en el ámbito de la salud mental.

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