Abordaje enfermero de una úlcera venosa en paciente polimedicado en el entorno domiciliario. Caso clínico

 

AUTORES

1. Miriam Carmena del Viso. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Valderrobres, Teruel (España).
2. Umayma Beni Abdellah El Mohammadi. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Amando Loriga-Caspe, Zaragoza (España).
3. Carla Cantero Lumbreras. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
4. Erick Enrique Murillo Valdez. Graduado en Enfermería. Procesos Quirúrgicos, Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).
5. Alba Blasco Celma. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Fuentes de Ebro, Zaragoza (España).
6. Sara Nasser Sarto. Diplomada en Enfermería. Servicio de Cirugía Coloproctológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

Las úlceras venosas constituyen una de las heridas crónicas más frecuentes en el ámbito comunitario, especialmente en personas mayores con enfermedades crónicas y polimedicación. Este caso clínico describe el abordaje enfermero de una paciente de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, que presenta una úlcera venosa en el miembro inferior izquierdo de evolución tórpida. La atención se realiza en el entorno domiciliario, en coordinación con el equipo de Atención Primaria. Se lleva a cabo una valoración integral según los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, identificando problemas relacionados con la movilidad, la circulación, el control del dolor y el afrontamiento. Se formulan varios diagnósticos enfermeros NANDA, entre ellos: deterioro de la integridad cutánea, dolor agudo, riesgo de infección y afrontamiento ineficaz. Se implementan intervenciones enfermeras basadas en la clasificación NIC, como el cuidado de heridas, manejo de la medicación, educación sanitaria y apoyo emocional. Además, se establecen indicadores NOC para evaluar la evolución clínica, incluyendo la cicatrización de heridas, control del dolor y conocimiento del régimen terapéutico. Tras ocho semanas de seguimiento, se observa cierre progresivo de la lesión, mejoría del estado funcional y adherencia a las recomendaciones de autocuidado. El caso destaca el papel de la enfermería comunitaria en la atención domiciliaria de pacientes con heridas crónicas, la importancia de un enfoque holístico y la necesidad de intervenciones educativas que promuevan la autonomía del paciente y su entorno cuidador.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, atención domiciliaria, enfermería comunitaria, cuidados de heridas, polimedicación.

ABSTRACT

Venous ulcers are among the most common chronic wounds in the community, particularly affecting older adults with chronic diseases and polypharmacy. This clinical case presents the nursing management of a 78-year-old woman with a history of hypertension, type 2 diabetes, and obesity, who developed a slowly healing venous ulcer on her left lower leg. The patient received care at home, coordinated by the Primary Health Care team. A comprehensive assessment was conducted using Marjory Gordon’s eleven functional health patterns, revealing issues related to mobility, circulation, pain management, and coping. Several NANDA nursing diagnoses were identified, including impaired skin integrity, acute pain, risk of infection, and ineffective coping. Interventions were implemented based on NIC taxonomy, including wound care, medication management, health education, and emotional support. Nursing outcomes were monitored through NOC indicators such as wound healing, pain control, and knowledge of therapeutic regimen. After eight weeks of follow-up, the wound showed progressive closure, improved functional status, and better adherence to self-care guidelines. This case highlights the essential role of community nurses in home-based care for chronic wounds, the value of a holistic approach, and the need for educational strategies to foster patient autonomy and caregiver involvement.

KEY WORDS

Venous ulcer, home care services, community nursing, wound care, polypharmacy.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas constituyen una de las heridas crónicas más prevalentes en el ámbito sanitario, especialmente entre personas mayores. Se estima que entre el 1 y el 3% de la población desarrollará una úlcera venosa en algún momento de su vida, y esta prevalencia se incrementa notablemente con la edad, alcanzando cifras significativamente más altas a partir de los 65 años¹. Estas lesiones están directamente relacionadas con la insuficiencia venosa crónica, una alteración del retorno venoso que, si no se trata adecuadamente, puede dar lugar a complicaciones graves como infecciones recurrentes, celulitis, dolor persistente y afectación de la movilidad².

El impacto de las úlceras venosas no se limita al plano clínico, sino que afecta también a la esfera emocional, social y funcional de las personas que las padecen. Su curso prolongado, la tendencia a la recidiva, el dolor y las limitaciones en las actividades de la vida diaria deterioran la calidad de vida y generan sentimientos de frustración, dependencia e incluso aislamiento social³. Además, estas lesiones suponen un importante desafío para los sistemas sanitarios, debido a su elevada frecuencia, costes asociados y necesidad de seguimiento continuado.

El manejo adecuado de las úlceras venosas requiere un enfoque integral, multidisciplinar y centrado en la persona. En este contexto, la enfermería desempeña un papel fundamental, no solo en la aplicación del tratamiento local, sino también en la valoración global del paciente, la identificación de factores predisponentes y agravantes, el control de comorbilidades, la educación sanitaria y el acompañamiento emocional⁴. La enfermera comunitaria, en particular, se sitúa en una posición estratégica para liderar este proceso desde el primer nivel asistencial, promoviendo una atención personalizada, accesible y continua.

La atención domiciliaria es especialmente relevante en estos casos, ya que permite una aproximación contextualizada al paciente, facilita la observación directa de su entorno y favorece la implicación de la familia en el cuidado. Este modelo de atención no solo mejora la adherencia a los tratamientos, sino que también humaniza la relación terapéutica, contribuyendo a fortalecer la autonomía del paciente y su participación activa en el proceso de recuperación⁵.

Cuando, además, se trata de personas polimedicadas y con múltiples patologías crónicas, como diabetes mellitus, hipertensión arterial u obesidad, la planificación enfermera adquiere una dimensión aún más compleja. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de descompensación, interacciones medicamentosas, alteraciones en la cicatrización y complicaciones añadidas, lo que exige un seguimiento riguroso y un abordaje estructurado de los cuidados⁵.

Para ello, el uso de marcos teóricos consolidados como los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon permite realizar una valoración exhaustiva e integral del paciente, abarcando aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. A partir de esta valoración, es posible formular diagnósticos de enfermería NANDA, seleccionar intervenciones NIC adecuadas y establecer resultados NOC medibles, lo que facilita una práctica clínica fundamentada en la evidencia y orientada a objetivos^6,7.

El presente caso clínico tiene como objetivo describir detalladamente el proceso de valoración, planificación, intervención y evaluación del cuidado enfermero en una paciente mayor con una úlcera venosa, en el contexto de atención domiciliaria. A través del análisis estructurado de este caso se busca visibilizar la complejidad del abordaje de heridas crónicas, la importancia del enfoque holístico y el rol central de la enfermería comunitaria en la mejora de los resultados clínicos, funcionales y emocionales en este tipo de pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 78 años, viuda, que vive sola en su domicilio en un segundo piso sin ascensor, con apoyo puntual de una hija que reside en el mismo barrio. Es paciente conocida por el equipo de Atención Primaria, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia venosa crónica, obesidad grado I (IMC 31,2 kg/m²), y polimedicación (consume 9 fármacos diferentes de forma crónica). Presenta además una movilidad reducida por artrosis de rodilla bilateral y dificultad para caminar en distancias largas.

Consulta inicialmente en el centro de salud por presencia de una lesión ulcerosa en la cara interna del tercio distal de la pierna izquierda, de aproximadamente 3 cm de diámetro, con exudado seroso abundante, bordes irregulares y piel perilesional macerada. La paciente refiere que la lesión apareció hace tres semanas tras un traumatismo leve y que ha ido empeorando progresivamente. Manifiesta dolor tipo punzante y sensación de pesadez en la pierna, especialmente al final del día, que alivia parcialmente con la elevación de las extremidades.

Tras la valoración inicial, se decide establecer un plan de seguimiento domiciliario por parte de enfermería, dado que la paciente presenta dificultades para desplazarse al centro de salud. Durante la visita domiciliaria se observa una vivienda en condiciones de habitabilidad aceptables, aunque con barreras arquitectónicas que limitan la autonomía de la paciente. No dispone de ayudas técnicas, salvo un bastón. La adherencia terapéutica es parcial, y muestra dudas sobre la toma correcta de la medicación. Se identifica riesgo de aislamiento social y escasa participación en actividades fuera del domicilio.

La paciente colabora activamente durante la entrevista y la exploración, aunque expresa preocupación por la evolución de la herida y miedo a una posible amputación. Reconoce no haber seguido las indicaciones previas sobre elevación de piernas, cambios posturales o dieta recomendada.

Con base en la información recopilada, se establece un plan de cuidados enfermeros basado en un enfoque integral, que incluye valoración sistematizada, educación para la salud, tratamiento de la herida, control del dolor, revisión de la medicación y seguimiento periódico en domicilio. La evolución clínica se monitorizó durante ocho semanas.

VALORACIÓN ENFERMERA

Tras la recogida sistemática de datos clínicos, sociales y contextuales a través de entrevistas y observación directa durante varias visitas domiciliarias, se llevó a cabo una valoración enfermera integral siguiendo el modelo de los 11 Patrones Funcionales de Salud propuestos por Marjory Gordon. Esta herramienta facilitó una exploración estructurada de las distintas esferas que conforman la salud de la paciente, permitiendo identificar problemas reales y potenciales y establecer un plan de cuidados personalizado, basado en diagnósticos enfermeros NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC coherentes con la situación clínica y el entorno de la paciente.

Percepción y manejo de la salud:

La paciente presenta conocimientos parciales sobre su patología venosa crónica. Aunque reconoce la existencia de la úlcera y sigue algunas indicaciones básicas, muestra escasa comprensión sobre el proceso de cicatrización, los factores que influyen en su evolución y la importancia de medidas como la compresión o la elevación de los miembros inferiores. La adherencia al tratamiento es irregular, tanto en el plano farmacológico como no farmacológico. Verbaliza temor ante la posibilidad de complicaciones graves, como infecciones o amputación, lo que genera ansiedad.

 

Nutricional-metabólico:

Obesidad grado I (IMC 31,2 kg/m²). La alimentación es desequilibrada, con exceso de hidratos de carbono refinados y grasas saturadas, y bajo consumo de frutas, verduras y proteínas de alta calidad. No sigue ninguna pauta dietética específica adaptada a su situación clínica. La paciente presenta signos de deshidratación leve, especialmente en días calurosos, y no tiene establecida una rutina de ingesta hídrica suficiente. Se observan signos de mala perfusión periférica y maceración en la piel perilesional, lo que condiciona la evolución de la herida.

 

Eliminación:

Continencia urinaria y fecal conservada. Mantiene un patrón de eliminación intestinal regular, con deposiciones diarias espontáneas, sin uso de laxantes. No se evidencian signos de infección urinaria, estreñimiento crónico ni otras alteraciones significativas en este patrón.

 

Actividad-ejercicio:

La paciente presenta una capacidad funcional limitada debido a artrosis de rodillas, lo que dificulta la marcha, el mantenimiento del equilibrio y la realización de actividades fuera del domicilio. Utiliza bastón para caminar y realiza desplazamientos mínimos dentro de la vivienda. Refiere cansancio al realizar esfuerzos moderados y no sigue ningún programa de ejercicio terapéutico, ni siquiera movilización activa de miembros inferiores. Se constata un estilo de vida sedentario mantenido.

 

Sueño-descanso

Refiere sueño nocturno no reparador, con múltiples interrupciones asociadas al dolor en la extremidad afectada. No presenta antecedentes de insomnio previo ni uso de medicación hipnótica. El descanso insuficiente genera somnolencia diurna y sensación constante de fatiga, que repercute en su estado de ánimo y funcionalidad.

 

Cognitivo-perceptivo:

La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. Conserva buena capacidad de comprensión y juicio. Refleja una percepción clara de su estado clínico y puede comunicar adecuadamente sus molestias. Informa de dolor crónico localizado en la úlcera (EVA 6/10), que se intensifica al final del día y con el contacto directo durante las curas. Presenta hipoacusia unilateral compensada con audífono y presbicia, sin alteraciones cognitivas aparentes.

 

Autopercepción-autoconcepto:

Manifiesta una percepción negativa de sí misma desde el inicio de la úlcera. Refiere sentimientos de inutilidad y pérdida de valor personal, asociados a su creciente dependencia funcional. Verbaliza frustración por no poder desempeñar actividades que antes realizaba con normalidad, como salir a la compra o cuidar de sus nietos. Se observa autoestima disminuida, con tendencia al retraimiento social.

 

Rol y relaciones:

Viuda desde hace más de diez años. Vive sola en su domicilio habitual. Tiene una hija que acude dos veces por semana para ayudar con tareas domésticas, pero no cuenta con red de apoyo estable ni participación activa en actividades comunitarias. Su interacción social es limitada y, aunque muestra buena disposición hacia el equipo sanitario, se detecta riesgo de aislamiento y fragilidad social.

 

Sexualidad-reproducción:

Este patrón no se explora en profundidad, dado que la paciente no expresa preocupaciones, cambios recientes ni demandas asociadas a esta dimensión. Se considera no prioritario en el abordaje clínico actual, aunque podría revisarse si en el futuro la paciente así lo solicita.

 

Adaptación y tolerancia al estrés:

La paciente presenta escasa capacidad de afrontamiento activo. Refiere ansiedad constante por su estado clínico, temor a la dependencia permanente y sensación de vulnerabilidad ante su situación. No utiliza estrategias efectivas de afrontamiento ni participa en actividades que le generen bienestar emocional. Se identifica un riesgo elevado de distrés emocional mantenido, que puede interferir con la evolución de la herida.

 

Valores y creencias:

No se detectan creencias culturales o religiosas que interfieran con el tratamiento. La paciente expresa su voluntad de colaborar con el equipo de salud y manifiesta gratitud por la atención recibida en el domicilio. Si bien acepta las indicaciones, presenta dificultades para aplicarlas de forma autónoma, lo que refuerza la necesidad de acompañamiento estructurado y educación continuada.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

A partir de los datos obtenidos en la valoración enfermera, se formularon varios diagnósticos enfermeros utilizando la taxonomía NANDA-I, así como intervenciones correspondientes de la Clasificación NIC y resultados esperados según la Clasificación NOC. Esta estructura permite planificar cuidados estandarizados, orientados a objetivos evaluables y centrados en las necesidades específicas de la paciente ^7-9.

A continuación, se expone la relación entre diagnósticos, intervenciones y resultados en la Tabla 1 de anexos.

DISCUSIÓN

El presente caso clínico pone de relieve la complejidad inherente al manejo enfermero de las úlceras venosas en el entorno comunitario, especialmente cuando estas se presentan en pacientes de edad avanzada y con múltiples patologías crónicas. La paciente atendida reunía varios factores de riesgo ampliamente descritos en la literatura: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, obesidad, movilidad reducida, polimedicación y dificultades para el autocuidado, todos ellos asociados a un peor pronóstico en términos de cicatrización y evolución de las lesiones^10,11.

El seguimiento domiciliario realizado por enfermería comunitaria permitió una intervención integral, adaptada tanto al contexto clínico como al entorno familiar y social de la paciente. La evidencia científica señala que este tipo de atención mejora la adherencia terapéutica, reduce hospitalizaciones evitables, permite la detección precoz de complicaciones y favorece una atención más humanizada^4,12. En este caso concreto, el acompañamiento continuado facilitó no solo el tratamiento local de la úlcera, sino también la identificación de barreras estructurales y emocionales que dificultaban el proceso de recuperación.

Desde el punto de vista metodológico, la utilización del modelo de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon permitió estructurar la valoración enfermera de manera integral, explorando aspectos físicos, emocionales, sociales y ambientales. Esta aproximación posibilitó la formulación de diagnósticos NANDA ajustados a la realidad de la paciente, así como la selección de intervenciones NIC individualizadas y la definición de resultados NOC pertinentes, que guiaron el plan de cuidados con base en la evidencia^6-9.

Uno de los logros clínicos más relevantes fue la evolución favorable de la lesión tras ocho semanas de cuidados domiciliarios. Este resultado fue posible gracias a una combinación de factores: la aplicación sistemática de cuidados locales (higiene, apósitos adecuados, control del exudado), el abordaje del dolor, y una intervención educativa constante centrada en el autocuidado (dieta equilibrada, ejercicios circulatorios, posicionamiento adecuado y control de factores agravantes como el sedentarismo y la obesidad). En línea con otros estudios, se observó que la educación personalizada y continuada mejora la implicación del paciente en su proceso de salud y facilita la adherencia al tratamiento no farmacológico^2,13.

El abordaje psicosocial jugó un papel decisivo en la evolución del caso. La paciente presentaba, desde el inicio, síntomas de ansiedad, baja autoestima, sensación de inutilidad y una red de apoyo limitada. Mediante técnicas de comunicación terapéutica, escucha activa y un plan de cuidados centrado en la persona, se logró mejorar la percepción subjetiva de control, el afrontamiento emocional y la motivación para participar en su propio cuidado. Estos elementos son clave dentro del modelo de autocuidado y se correlacionan con una evolución clínica más favorable^14,15.

No obstante, el caso también visibiliza limitaciones estructurales frecuentes en la práctica clínica comunitaria: la ausencia de ayudas técnicas en el domicilio, las barreras arquitectónicas, la escasez de soporte familiar, la sobrecarga asistencial del sistema sanitario y las dificultades para acceder a algunos recursos sociales. Estas condiciones no solo afectan la calidad del seguimiento, sino que también limitan la autonomía del paciente y la sostenibilidad de los cuidados a largo plazo. La literatura actual subraya la necesidad de fortalecer las redes comunitarias, mejorar la coordinación sociosanitaria y dotar a la Atención Primaria de mayores recursos humanos y materiales para afrontar este tipo de casos con garantías^5,14.

En conjunto, este caso refuerza el papel decisivo de la enfermería comunitaria en el abordaje de pacientes con heridas crónicas, desde una perspectiva holística que combina competencias clínicas, educativas, comunicativas y de gestión de casos. La planificación individualizada de los cuidados, basada en modelos teóricos reconocidos y orientada a objetivos medibles, permite no solo mejorar los resultados clínicos, sino también promover la autonomía personal y la calidad de vida. El fortalecimiento de este enfoque debe ser una prioridad en el diseño de políticas sanitarias que aspiren a un sistema centrado en la persona, preventivo, eficiente y sostenible.

CONCLUSIONES

El caso clínico presentado permite reflexionar sobre la complejidad del cuidado enfermero en pacientes con úlceras venosas crónicas, particularmente en el entorno domiciliario y ante situaciones de polimedicación y comorbilidad. La atención integral proporcionada por enfermería comunitaria, desde un enfoque centrado en la persona y basado en modelos teóricos estandarizados, ha demostrado ser una herramienta eficaz para mejorar tanto los resultados clínicos como el bienestar psicosocial de la paciente.

La valoración estructurada mediante los patrones funcionales de salud de Gordon, la aplicación de diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC, y la continuidad del seguimiento en el domicilio permitieron identificar necesidades reales y potenciales, establecer un plan de cuidados adaptado y acompañar a la paciente de forma activa durante todo el proceso. El abordaje no se limitó al tratamiento local de la herida, sino que integró dimensiones clave como la educación sanitaria, la motivación para el autocuidado, el afrontamiento emocional y la reorganización del entorno.

Los resultados obtenidos, mejora del estado general, evolución favorable de la lesión y mayor implicación de la paciente, evidencian la eficacia del enfoque enfermero comunitario en el tratamiento de heridas crónicas. Además, ponen en valor el papel de la enfermería como agente de salud, capaz de coordinar cuidados, detectar problemas emergentes y ofrecer un acompañamiento profesional y humano.

No obstante, el caso también refleja las limitaciones estructurales del sistema para responder de forma efectiva a este tipo de situaciones: carencia de ayudas técnicas, escasa red de apoyo social, sobrecarga asistencial y falta de integración sociosanitaria. Estas barreras subrayan la necesidad de reforzar las políticas públicas de atención domiciliaria, impulsar la coordinación intersectorial y dotar a los profesionales de recursos adecuados para ofrecer una atención de calidad.

En definitiva, este caso reafirma que la práctica enfermera basada en la evidencia, apoyada en modelos teóricos sólidos y desarrollada en proximidad con el paciente, constituye un elemento clave para mejorar la atención a personas mayores con heridas crónicas, promoviendo su autonomía, calidad de vida y participación activa en el proceso de salud.

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ANEXOS

Tabla 1. Diagnósticos enfermeros (NANDA), intervenciones (NIC) y resultados esperados (NOC):

Diagnóstico NANDA	Intervenciones NIC	Resultados NOC
00155 Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con alteración de la circulación venosa, evidenciado por presencia de úlcera en pierna izquierda.	3660 Cuidados de las heridas Aplicación de apósitos adecuados, limpieza con solución salina, control de exudado y vigilancia de signos de infección.	1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Indicadores: color, temperatura, humedad y cicatrización.
00132 Dolor agudo Relacionado con daño tisular, manifestado por verbalización de dolor y expresión facial de molestia.	1400 Manejo del dolor Valoración del dolor, uso de medidas farmacológicas (paracetamol) y no farmacológicas (elevación de piernas, frío local).	2102 Nivel del dolor Indicadores: expresión verbal, escala EVA, actitud frente al dolor.
00004 Riesgo de infección Relacionado con rotura de barrera cutánea e higiene inadecuada en entorno domiciliario.	6540 Control de infecciones Educación sobre higiene, técnica estéril, control ambiental y seguimiento de signos de infección.	0702 Estado de la herida: cicatrización Indicadores: exudado, eritema, edema, aspecto de bordes.
00146 Ansiedad Relacionado con estado de salud alterado, evidenciado por manifestaciones verbales de preocupación y miedo.	5820 Disminución de la ansiedad Escucha activa, información clara, apoyo emocional, planificación de visitas regulares.	1211 Nivel de ansiedad Indicadores: expresión facial, lenguaje, concentración, sueño.
00168 Afrontamiento ineficaz Relacionado con percepción de pérdida de control sobre la enfermedad, evidenciado por verbalización de desesperanza.	5230 Aumentar el afrontamiento Identificar respuestas efectivas previas, reforzar capacidades, fomentar red de apoyo.	1302 Afrontamiento de problemas Indicadores: toma de decisiones, manejo del estrés, iniciativa.
00099 Mantenimiento ineficaz del hogar Relacionado con limitación física, manifestado por vivienda con barreras arquitectónicas y falta de ayudas técnicas.	2600 Manejo del hogar Evaluar entorno, facilitar acceso a trabajadora social, recomendar ayudas técnicas.	1902 Adaptación del hogar Indicadores: seguridad, funcionalidad del entorno, autonomía en tareas básicas.