Exploración y tratamiento conservador en el hallux valgus. Revisión de un abordaje multidisciplinar.

AUTORES

1. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza, España).
3. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
5. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social y Máster en Osteopatía Estructural. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).

RESUMEN

El Hallux Valgus es una deformidad del primer dedo del pie en la que aparece angulación entre el primer hueso metatarsiano y la falange proximal, así como desviación y rotación en la primera articulación metatarsofalángica. Tiene una etiología todavía desconocida, aunque afecciones multifactoriales podrían ser causantes de esta deformidad.

Debido al dolor, que se siente incapacitante, las restricciones funcionales, la dificultad para encontrar calzado y la mala estética del pie, los sujetos con esta afección, suelen buscar tratamiento para aliviar o frenar. Aunque la cirugía se considera un método común de tratamiento, debido a su alto coste y las complicaciones asociadas, se propone el tratamiento conservador como la opción más recomendada antes que un tratamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Hallux valgus, tratamiento, dolor, articulación metatarsofalángica, primer dedo del pie.

ABSTRACT

Hallux valgus is a deformity of the first toe in which there is angulation between the first metatarsal bone and the proximal phalanx, as well as deviation and rotation in the first metatarsophalangeal joint. It has a still unknown etiology, although multifactorial conditions could be the cause of this deformity.

Due to pain, which feels disabling, functional restrictions, difficulty in finding footwear, and poor foot aesthetics, patients with this condition often seek treatment to alleviate or stop it. Although surgery is considered a common method of treatment, due to its high cost and associated complications, conservative treatment is proposed as the most recommended option before surgical treatment.

KEYWORDS

Hallux valgus, treatment, pain, metatarsophalangeal joint, first toe.

INTRODUCCIÓN

Anatómicamente, el conjunto del pie se divide en tres regiones: retropié (calcáneo y astrágalo), mediopié (escafoides, cuboides y cuñas) y antepié (cinco metatarsianos y falanges)¹. Estas estructuras óseas, apoyan sobre los ligamentos, la fascia plantar y los músculos del pie. El primer dedo del pie (hallux o dedo gordo) está compuesto por una falange distal y una proximal, esta última articula con el primer metatarsiano para formar la primera articulación metatarsofalángica (MTF). Proximales a la articulación y debajo de la cabeza del primer metatarsiano, se encuentran dos huesos sesamoideos cuya función es distribuir el peso.

El “Hallux Valgus (HV)” es una deformidad del primer dedo del pie que se caracteriza por la angulación, desviación y rotación a través del eje longitudinal en la primera articulación metatarsofalángica^2-4. La falange se desplaza hacia lateral, mientras que el primer metatarsiano lo hace hacia medial^{1, 5}. Se considera HV si la angulación entre la línea de bisección del primer hueso metatarsiano y la falange proximal es mayor de 15 grados^{4, 6, 7}.

Aunque la etiología exacta del HV se desconoce^1,7, es probable que se trate de una afección multifactorial en la que los factores que lo ocasionan podrían ser^1,2,5,7:

• Intrínsecos: eversión del retropié, aducción del primer metatarsiano, pie plano, contractura Aquílea, hiperlaxitud, hipermovilidad articular, degeneración del cartílago metatarsiano, arco transversal bajo, alteración en la alineación del arco medial, atrapamiento nervioso, factores familiares, aumento de peso corporal, sexo femenino, parálisis cerebral y/o accidente cerebrovascular.
• Extrínsecos: calzado con tacón alto y/o zapatos apretados en antepié.

El dolor es la consecuencia más importante y frecuente de esta deformidad que causa restricciones funcionales^2,3, aunque también afecta de forma negativa a la estética del pie^2,3, equilibrio, movilidad y deambulación⁴. Al existir una alteración de biomecánica del pie, se produce una inestabilidad postural, alterando los patrones de la marcha, y aumentando el riesgo de caídas en adultos mayores^{1, 4, 6, 8}. Esto genera una serie de secuelas también dolorosas tales como bursitis, sinovitis de la articulación metatarsofalángica, degeneración articular y/o atrapamiento del nervio cutáneo que provocan ardor y hormigueos además del dolor⁷.

El HV puede estar asociado a afecciones de tipo artríticas degenerativas e inflamatorias⁸. Se encuentra con frecuencia en pacientes con artritis reumatoide.

Esta patología está asociada con la edad y el sexo femenino⁴. La tasa de prevalencia del HV se sitúa entre el 12 al 33%, siendo mayor en mujeres (30%) que en hombres (13%)^2,3,5,6. La prevalencia también es más alta en personas mayores de 65 años (35,7%)^{1-3, 6, 7} que en grupo de 18 a 65 años (23% – 28,4%)^{3, 4, 6-8}. En ciertas bibliografías podemos encontrar una prevalencia de hasta el 74% en población anciana⁴.

Test de Exploración en el Hallux Valgus:

• Escala de Mancester^{2, 9}: determina la gravedad de la deformidad del HV. Se realiza comparando la deformidad del pie del sujeto con imágenes estandarizadas de pies con HV. Se clasifica en cuatro grupos:
  • Ninguna deformidad – 1.
  • Deformidad leve – 2.
  • Deformidad moderada – 3.
  • Deformidad severa – 4.
• Prueba muscular manual de Lovett²: valora los músculos tibial anterior, extensor común, extensor largo y corto del dedo gordo y tríceps sural.
• Medición goniométrica^{2, 9}: mide ángulo entre eje del primer metatarsiano y falange proximal en el dorso del pie. Medición goniométrica también de la dorsiflexión pasiva de tobillo⁶.
• Medición de la prensión⁶: fuerza de agarre de los dedos del pie medida con dinamómetro.
• Medición radiográfica^{6, 7}: realizadas en plano anteroposterior en carga, así como laterales y axiales.
• Resonancia magnética⁷: evalúa bursitis y ligamentos colaterales. Nos da información sobre la etiología del dolor.
• Tomografía computarizada⁷: posición de sesamoideos y congruencia de la articulación.
• Altura del escafoides²: mide la elevación de la tuberosidad del hueso escafoides en relación con el suelo. Se realiza de pie en carga completa. El desplazamiento sagital refleja una excesiva pronación de la subastragalina, lo que lleva a un mal apoyo del arco longitudinal medial. El valor normal sería alrededor de 10 mm; un valor de 15 mm ya estaría considerado fuera de lo normal.
• Ángulo subastragalino²: valora la rotación del retropié (varo y valgo).
• Escala American Orthopaedic Foot and ankle (AOFAS)^{2, 6}: valora la funcionalidad que se ve afectada por el dolor y la deformidad.
• Cuestionario SF-36²: evalúa la calidad de vida relacionada con la salud.
• Escala analógica visual de dolor^{2, 6}.
• Índice de función del pie (FFI)²: mide el nivel de dolor, dificultades que siente el sujeto y limitaciones en ciertas actividades.

OBJETIVO

El objetivo principal es realizar una revisión bibliográfica en la que se compare y describa los diferentes test y pruebas exploratorias en el HV. Se van a revisar también las bibliografías que abordan las técnicas más comunes de tratamiento conservador con el fin de aliviar los síntomas que genera esta deformación.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Google Scholar utilizando las palabras clave “hallux valgus”, “tratamiento”, “dolor”, “articulación metatarsofalángica” y “primer dedo del pie” en español e inglés. Finalmente han sido seleccionados 9 artículos publicados en los últimos años.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Debido al dolor incapacitante, la dificultad para encontrar calzado y la estética del pie, los sujetos con HV suelen buscar tratamiento quirúrgico para solucionar esta patología⁸. Aunque la cirugía se considera el método más común para el alivio de esta patología⁶, es un método costoso y que puede conllevar complicaciones importantes, por tanto, un tratamiento conservador sería la opción más recomendada antes de un tratamiento quirúrgico^{6, 8}. Si la fascia plantar falla y el arco colapsa, la cirugía se convierte en la única opción viable para el tratamiento, aunque la tasa de recurrencia tras una cirugía es del 15%¹. Los objetivos del tratamiento serán el alivio del dolor y la mejora de la funcionalidad, así como la disminución de la angulación del primer dedo del pie^{6, 7}. Ejercicios de estiramiento, fortalecimiento, fisioterapia manual, vendajes y dispositivos ortopédicos o inyecciones de toxina botulínica y el tratamiento farmacológico pueden mejorar el HV^4,6-8.

• Ejercicios de fortalecimiento^{1, 6}: estos ejercicios aplicados a la musculatura sostén del primer radio pueden retrasar la progresión del HV. Los músculos intrínsecos del pie pueden fallar y convertirse en un factor importante en la patomecánica del HV, por lo que son un factor importante a trabajar en el tratamiento.

El programa de ejercicios se realizará descalzo, comenzando en posición sentada con ambos pies, intentando realizar el máximo esfuerzo durante cinco segundos. Progresivamente se pasará a realizarse de pie, ya que la activación muscular se mejora con carga.

La musculatura a trabajar será: flexor corto y largo del dedo gordo, aductor del dedo gordo, abductor del dedo gordo, tibial posterior, peroneo largo, flexor largo y corto de los dedos y lumbricales.

• La electroestimulación puede ser de gran ayuda para reclutar la musculatura intrínseca del pie¹.
• Fisioterapia manual⁶: mejora de la flexión y deslizamiento caudal para mejorar la extensión, tracciones para activar mecanorreceptores, movilización de Lisfranc, articulación subastragalina y tobillo, estiramientos pasivos mantenidos 15 segundos, contracciones isométricas para fortalecimiento de la flexión plantar del hallux y abducción del hallux.
• Dispositivos ortopédicos⁹: la órtesis dinámica parece resultar más eficaz frente a la estática para reducir el ángulo y el dolor en el HV ya que permite un movimiento libre de la articulación metatarsofalangica y se puede usar durante la marcha.

Parece verse que su uso durante un mes puede reducir el ángulo 2-3 grados, aunque los cambios se producen únicamente durante el tiempo de uso, volviendo a estados iniciales al dejar de utilizarla.

Serían necesarios más ensayos, con mayor tamaño muestral y una metodología sólida y protocolizada para investigar los beneficios del tratamiento conservador frente al tratamiento quirúrgico.

CONCLUSIÓN

La literatura científica es heterogénea respecto al abordaje conservador del HV, que incluye las órtesis, la terapia manual y la educación al paciente en relación a la realización de unas pautas higiénico-posturales y de ejercicios activos. No obstante, el enfoque conservador, aunque parece ser efectivo a corto y medio plazo en la reeducación biomecánica con el objetivo de aliviar el dolor, no ha demostrado ser curativo, requiriendo un enfoque quirúrgico a largo plazo.

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