Diagnóstico y tratamiento multidisciplinar en la enfermedad de Alzheimer

AUTORES

1. Celia Burón Iglesias. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Natalia Barrado Vicente. Trabajadora Social. Aldeas Infantiles SOS.

RESUMEN

La enfermedad de Alzheimer es el tipo más frecuente de demencia neurodegenerativa primaria y la más frecuente de las demencias en global. Se produce un deterioro cognitivo crónico y progresivo, con afectación de las funciones intelectuales y, además, con alteraciones psicológicas y conductuales. Esto lleva a una pérdida de funcionalidad y a una gran discapacidad, que afecta no sólo a todas las esferas del individuo (física, psíquica y social) sino también a su familia y entorno. Así, el abordaje debe ser multidisciplinar y en coordinación sanitaria y social, con atención global a la persona y sus cuidadores. El diagnóstico se realiza a través de criterios diagnósticos establecidos internacionalmente, incluyendo clínica y la presencia de biomarcadores. El tratamiento se basa en medidas farmacológicas y no farmacológicas, en colaboración de los diferentes profesionales sociosanitarios, y busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y su entorno.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Alzheimer, diagnóstico clínico, tratamiento conservador, trabajo social.

ABSTRACT

Alzheimer’s disease is the most common type of primary neurodegenerative dementia and the most common dementia overall. It involves chronic and progressive cognitive decline, affecting intellectual functions and also psychological and behavioral changes. This leads to a loss of functionality and significant disability, affecting not only all aspects of the individual (physical, mental, and social) but also their family and environment. Therefore, the approach must be multidisciplinary and coordinated between healthcare and social services, with comprehensive care for the individual and their caregivers. Diagnosis is made using internationally established diagnostic criteria, including clinical symptoms and the presence of biomarkers. Treatment is based on pharmacological and non-pharmacological measures, in collaboration with various healthcare professionals, and seeks to improve the quality of life of patients and their environment.

KEY WORDS

Alzheimer disease, clinical diagnosis, conservative treatment, social work.

DESARROLLO DEL TEMA

La demencia es considerada según la OMS como un “síndrome, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, caracterizado por el deterioro de las funciones cognitivas (capacidad de procesar el pensamiento), más allá de lo que podría considerarse una consecuencia normal del envejecimiento”¹. En ella se ven afectados distintos dominios cognitivos que van a tener repercusión en la capacidad funcional del paciente y en sus esferas física, psíquica y social.

La enfermedad de Alzheimer (EA), descrita por primera vez por Alois Alzheimer en 1901 y denominada como tal por Kraepelin en 1910, es un tipo de demencia neurodegenerativa primaria y constituye la causa más frecuente de ésta. De inicio insidioso y de evolución normalmente lenta y progresiva, produce alteraciones en las funciones intelectuales (memoria, orientación, pensamiento, comprensión, lenguaje, etc.), psicológicas y conductuales, y conlleva una gran discapacidad y dependencia^2,3.

DIAGNÓSTICO:

Un adecuado diagnóstico de las demencias incluye⁴:

• Valoración clínica: Es necesario evaluar las funciones cognitivas en todos los dominios, valorando no sólo aspectos como la memoria, el lenguaje o las funciones ejecutivas, etc., sino aspectos como el comportamiento social, los posibles cambios de personalidad o alteraciones psicológicas. La prueba más utilizada para valorar las alteraciones cognitivas es el Mini Mental State Examination de Folstein o MMSE, aunque también es normal utilizar otras pruebas como el Montreal Cognitive Assessment (MoCA), para deterioro cognitivo leve, o el Test del reloj.
• Estudios de laboratorio, para descartar problemas sistémicos o metabólicos.
• Estudios de imagen.

Actualmente el diagnóstico de la EA se realiza según criterios diagnósticos aceptados internacionalmente, que incluyen clínica y presencia de biomarcadores.

Desde 1984 y durante muchos años, los criterios más utilizados fueron los del grupo NINCDS-ADRDA, sobre todo en la práctica clínica, aunque presentan una baja especificidad y diversas limitaciones. Los más actuales son^4,5:

• Criterios del DSM V: Basados en la sintomatología y la repercusión funcional del paciente.
• Criterios de Dubois: Centrados en la presencia de alteración de memoria, inicialmente episódica, y alteraciones patológicas características establecidas mediante RMN, biomarcadores o PET.
• Criterios IWG: En 2007 se publicaron los criterios IWG-I, que se centran en un diagnóstico clínico y patológico (presencia de deterioro cognitivo temprano y biomarcadores presentes en pruebas de neuroimagen. En 2014 fueron actualizados (IWG-II), estableciendo que el diagnóstico requiere de un fenotipo clínico existente y de un marcador consistente (evidencia clínica, patológica y biológica).
• Criterios NIA-AA: Publicados en 2011 actualizan los síntomas diagnósticos para cada fase de la enfermedad y clasifican los biomarcadores. En 2018 fueron actualizados y establecieron unos criterios estrictamente biológicos, teniendo en cuenta los biomarcadores, pero obviando el fenotipo y el estadio clínico.

TRATAMIENTO DE LA EA:

Actualmente no existe un tratamiento preventivo ni curativo de la EA. Dado que la alteración se produce en las diferentes esferas del individuo, el abordaje debe ser global, abarcando tanto al paciente como al cuidador principal. Así, el tratamiento se basará en farmacología paliativa o sintomática de la propia enfermedad, abordaje de las alteraciones psicológicas y conductuales mediante terapias farmacológicas y no farmacológicas, terapia cognitiva y física y en una adecuada intervención social con el paciente y la familia².

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EA^4,6:

Los fármacos más utilizados para el tratamiento sintomático de la enfermedad son los inhibidores de la colinesterasa (IACE), que buscan reducir la eliminación del neurotransmisor acetilcolina para aumentar sus niveles sinápticos. Los fármacos utilizados son el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina. Éstos han demostrado mejoría en los niveles cognitivos, en la funcionalidad y en los trastornos psicológicos y conductuales, si bien con el avance del deterioro van perdiendo eficacia. Son recomendados en las fases iniciales, de afectación leve a moderada.

La memantina es un antagonista no competitivo de los receptores glutamatérgicos NMDA, que regula el incremento en los niveles de glutamato. Ha demostrado mejoría en los niveles cognitivos, la funcionalidad y los trastornos conductuales. Se recomienda su uso en las fases más avanzadas, de afectación moderada a grave, pudiendo plantear un tratamiento combinado IACE-memantina.

Basado en la teoría causal de la cascada amiloide de la EA, han aparecido los anticuerpos monoclonales, como el aducanumab, que frena el deterioro cognitivo al reducir los depósitos de β-amiloide.

Los AINES y los neuroprotectores se están estudiando como potenciales tratamientos.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES^2,4:

La actuación sobre estos síntomas, presente en la mayoría de los casos, es básica para mejorar la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador y de la familia.

Es conveniente, en primer lugar, intentar medidas no farmacológicas e iniciar el tratamiento farmacológico cuando sea imprescindible, enfocado siempre a síntomas específicos y combinado con terapias no farmacológicas.

La depresión está presente en un gran número de pacientes, siendo la primera elección para su tratamiento los antidepresivos, a pesar de su escasa eficacia y sus efectos adversos, y, de ellos, se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los síntomas psicóticos pueden ir desde síntomas leves a delirios que puedan poner en peligro al paciente o a terceras personas. Éstos pueden responder a los neurolépticos atípicos, como la quetiapina o el aripiprazol, y deben utilizarse siempre de forma individualizada y sólo cuando haya repercusión en el bienestar del paciente y su entorno.

En caso de agitación o agresividad la terapia no farmacológica es la primera elección, actuando sobre los factores desencadenantes de estos episodios de agresividad y en el adecuado manejo del paciente. Sólo en situaciones graves o de riesgo se utilizan fármacos como el citalopram, el escitalopram o la risperidona.

TERAPIA COGNITIVA^4,7:

Basada en la neuroplasticidad y la psicoestimulación, ayudan a enlentecer el deterioro cognitivo, disminuye la cantidad e intensidad de los síntomas no cognitivos y aumentan la funcionalidad. Existe evidencia de que, en deterioro cognitivo leve, produce cambios neurobiológicos y aumenta la reserva cognitiva, si bien no existe evidencia de la permanencia de estos cambios en el tiempo.

Se distingue el entrenamiento cognitivo, la rehabilitación cognitiva y la estimulación cognitiva.

El entrenamiento cognitivo se basa en el aprendizaje y repetición de ejercicios cognitivos para producir cambios a través de la plasticidad.

La rehabilitación cognitiva se centra en la funcionalidad y la participación en las actividades de la vida diaria, enfocándose en las actividades más importantes para el paciente y su entorno.

La estimulación cognitiva busca mejorar el nivel cognitivo y la funcionalidad, a través de actividades diversas (juegos, música, actividades prácticas, etc.) y el trabajo de evocación mediante estímulos significativos (fotos, etc.). Diversos estudios muestran resultados favorables, sobre todo en combinación con otras intervenciones, mejorando la independencia y la calidad de vida y retrasando la pérdida de funciones cognitivas, como las funciones ejecutivas, las praxias, el lenguaje o la orientación visuoespacial.

TERAPIA OCUPACIONAL^7,8:

A pesar de que no evita ni retrasa la aparición de la sintomatología, actúa sobre la capacidad de desempeño de la persona, mejorando así su calidad de vida.

Las terapias son múltiples y diversas, y se recomienda aplicarlas de forma combinada, lo que ha demostrado mejoras en la memoria subjetiva, la depresión y la calidad de vida. La terapia ocupacional actúa a través de:

• Reentrenamiento de las actividades de la vida diaria (alimentación, vestido, higiene personal, aseo, desplazamientos, etc.), valorando e introduciendo los productos de apoyo para facilitar la máxima independencia.
• Adaptación del entorno a las necesidades actuales y que se van a presentar en el futuro, mediante las adaptaciones y productos de apoyo necesarias para el paciente y el cuidador.
• Estimulación cognitiva en todas las áreas (atención, concentración, orientación temporo-espacial, memoria, etc.), para mantener la máxima funcionalidad el mayor tiempo posible.
• Psicomotricidad, actuando a nivel cognitivo, físico y social.

Otras actividades que han demostrado eficacia son la terapia con perros (mejora la interacción social, disminuye el riesgo de caídas y mejora la calidad de vida), la musicoterapia (reduce la ansiedad y la depresión a la vez que puedo mejorar la memoria y el lenguaje) o la arteterapia.

En cualquier caso, la mejor evidencia está en la intervención multidisciplinar y la combinación de terapias no farmacológicas.

FISIOTERAPIA^4,7,9:

Aunque la EA es una enfermedad definida principalmente por un deterioro cognitivo, su evolución conduce a una gran discapacidad física, con problemas derivados de la inmovilidad como aumento del riesgo de caídas, alteraciones posturales, dolores osteomusculares o complicaciones respiratorias y circulatorias, entre otros.

La actividad física y la fisioterapia han demostrado su efecto positivo en pacientes con EA, además de ser eficaz en el control de factores de riesgo modificables relacionados con la enfermedad.

La actividad física aumenta el flujo sanguíneo cerebral, lo que favorece la neurogénesis y una mayor reserva cognitiva. Tanto el ejercicio aeróbico como la combinación de ejercicio aeróbico y anaeróbico son eficaces para mejorar la capacidad funcional y en la realización de actividades de la vida diaria, además de mejorar el rendimiento cognitivo. La combinación de ejercicio aeróbico con entrenamiento de fuerza, ejercicios de equilibrio y ejercicios funcionales ayuda a mejorar la marcha y las capacidades físicas, disminuir el riesgo de caídas y favorecer la funcionalidad y la independencia, siendo efectivo también para reducir síntomas psicológicos como la depresión o la apatía.

La fisioterapia tiene un papel importante a lo largo de la enfermedad, pues contribuye a mantener la autonomía física y funcional y mejorar la calidad de vida del paciente y los familiares. Mediante diversas técnicas, los objetivos más importantes del tratamiento fisioterápico serán:

• Mantener la movilidad y prevenir las alteraciones del aparato locomotor.
• Mantenimiento de la marcha y el equilibrio.
• Prevención y tratamiento del dolor osteomuscular.
• Prevención de las complicaciones respiratorias, frecuentes en las fases moderadas y graves de la enfermedad, mediante técnicas de fisioterapia respiratoria.
• Prevención de úlceras por presión.

De gran importancia es, además, la orientación a los cuidadores, especialmente en el manejo del paciente en fases avanzadas.

INTERVENCIÓN SOCIAL^3,10:

La correcta atención al paciente con EA requiere no sólo de una adecuada valoración e intervención sanitaria, sino que también es imprescindible la valoración e intervención social sobre la persona y su entorno, actuando sobre varios aspectos:

• Dependencia y necesidad de ayuda para las actividades básicas de la vida diaria.
• Red social de apoyo.
• Soporte y ayuda a la unidad familiar, adecuación de la vivienda.
• Necesidad de ayuda según la situación económica.
• Ayudar a reducir las situaciones de estrés o de sobrecarga del cuidador.

La intervención desde el Trabajo Social, dentro del equipo multidisciplinar, tiene como objetivo establecer los apoyos y recursos que requiera la persona a lo largo de la evolución de la enfermedad, buscando mejorar la calidad de vida, mantener la funcionalidad y retrasar, en lo posible, el avance de la enfermedad.

Por otra parte, en la intervención social, el cuidado de la familia y los cuidadores del paciente es un punto fundamental. La familia soporta un gran peso físico, psicológico y emocional, que afecta a todos los aspectos de su vida. Es necesario preparar a la familia para el avance de la enfermedad y darles los recursos y el apoyo necesarios. Servicios de orientación y formación, atención psicosocial grupal o individual, respiro a domicilio o estancias temporales son posibles servicios de apoyo al cuidador.

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