Abordaje inicial del paciente politraumatizado en el ámbito sanitario

21 marzo 2024

AUTORES

  1. Luna Oliva Lafarga. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Verónica Faura Cruz. (Graduada en Enfermería) Centro de Salud Épila, Zaragoza, España.
  3. Silvia Blasco Borao. (Diplomada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Patricia Rodríguez Hernández. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Berta Molero Conde. (Diplomada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Ana Belén Araiz Marín. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Este artículo ofrece una revisión exhaustiva sobre el manejo del paciente politraumatizado en el ámbito sanitario, con el objetivo de proporcionar una guía práctica y actualizada para los profesionales de la salud. El enfoque integral adoptado aborda la complejidad inherente a este tipo de pacientes, cuya condición resulta de la interacción de diversas lesiones en diferentes áreas del cuerpo.

La evaluación inicial emerge como un componente crítico en el abordaje inicial del paciente politraumatizado, enfatizando la importancia de una identificación rápida y precisa de las lesiones, así como la clasificación de la gravedad del trauma. Se examinan detenidamente los sistemas de puntuación utilizados en la práctica clínica para guiar la toma de decisiones y priorizar intervenciones1.

La clasificación de las lesiones se aborda desde una perspectiva que va más allá de la mera anatomía, considerando la interrelación de factores físicos, psicológicos y sociales. La atención inmediata se discute en detalle, haciendo hincapié en la estabilización hemodinámica, la gestión de la vía aérea y la analgesia adecuada, elementos cruciales en la fase aguda del trauma1.

Además, se exploran estrategias terapéuticas avanzadas, desde la cirugía de trauma hasta la rehabilitación, subrayando la importancia de un enfoque continuo y coordinado a lo largo del proceso de recuperación. La revisión se apoya en evidencia científica actualizada y mejores prácticas clínicas para proporcionar recomendaciones sólidas y adaptativas2,3.

En conclusión, este artículo busca destacar la necesidad de un abordaje integral y colaborativo en la atención del paciente politraumatizado. A medida que la comprensión del trauma evoluciona y las tecnologías médicas avanzan, es esencial que los profesionales de la salud se mantengan informados y adapten sus prácticas para mejorar continuamente los resultados clínicos y la calidad de vida de estos pacientes críticos.

PALABRAS CLAVE

Paciente politraumatizado, manejo del trauma, clasificación de lesiones, cuidados inmediatos.

ABSTRACT

This article offers an exhaustive review on the management of polytraumatized patients in the healthcare setting, with the aim of providing practical and updated guidance for healthcare professionals. The comprehensive approach adopted addresses the complexity inherent in this type of patient, whose condition results from the interaction of various injuries in different areas of the body.

The initial evaluation emerges as a critical component in the initial approach to the polytraumatized patient, emphasizing the importance of a rapid and accurate identification of injuries, as well as the classification of the severity of the trauma. Scoring systems used in clinical practice to guide decision making and prioritize interventions are carefully examined1.

The classification of injuries is approached from a perspective that goes beyond mere anatomy, considering the interrelation of physical, psychological and social factors. Immediate care is discussed in detail, emphasizing hemodynamic stabilization, airway management, and adequate analgesia, crucial elements in the acute phase of trauma1.

Additionally, advanced therapeutic strategies are explored, from trauma surgery to rehabilitation, underscoring the importance of a continuous and coordinated approach throughout the recovery process. The review draws on up-to-date scientific evidence and best clinical practices to provide robust and adaptive recommendations2,3.

In conclusion, this article seeks to highlight the need for a comprehensive and collaborative approach in the care of polytraumatized patients. As the understanding of trauma evolves and medical technologies advance, it is essential that healthcare professionals stay informed and adapt their practices to continually improve clinical outcomes and quality of life for these critically ill patients.

KEY WORDS

Multiple trauma patients, trauma management, injury classification, immediate care.

INTRODUCCIÓN

Un paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido múltiples lesiones traumáticas en diferentes partes del cuerpo como resultado de un evento violento, accidente o catástrofe. La condición de politraumatismo se caracteriza por la presencia de más de una o dos lesiones, lo que implica la afectación de varios órganos y tejidos. Este tipo de pacientes a menudo requiere una atención médica inmediata y coordinada debido a la complejidad y gravedad de sus lesiones1,2.

El tratamiento y manejo de un paciente politraumatizado son de suma importancia y deben abordarse de manera integral. La evaluación inicial se centra en la identificación y priorización de lesiones que representen un riesgo inminente para la vida, como las lesiones en la vía aérea, la respiración o la circulación. Posteriormente, se lleva a cabo una evaluación secundaria para identificar lesiones menos evidentes pero que pueden tener consecuencias significativas a largo plazo1,2,3.

El paciente politraumatizado constituye un desafío sanitario multidimensional que requiere una atención integral y coordinada para optimizar los resultados clínicos y minimizar las secuelas a corto y largo plazo. En el ámbito sanitario, el término «politraumatizado» engloba a aquellos individuos que han sufrido lesiones de diversa magnitud en múltiples áreas del cuerpo como resultado de eventos traumáticos, ya sea en accidentes de tráfico, caídas desde altura, agresiones o desastres naturales2,3.

El impacto del trauma en este tipo de pacientes va más allá de la mera suma de las lesiones individuales; se trata de una interacción compleja entre factores físicos, psicológicos y sociales que exige una aproximación holística. La rápida identificación y abordaje de las lesiones críticas durante las fases iniciales del trauma son cruciales, pero también lo es la consideración de los aspectos a largo plazo, incluyendo la rehabilitación y la reintegración social.

La variabilidad en la presentación clínica de los pacientes politraumatizados, así como la diversidad en los mecanismos de lesión, subraya la necesidad de un enfoque personalizado y adaptable. La presente revisión tiene como propósito examinar las mejores prácticas en la evaluación inicial, la clasificación de lesiones, los cuidados inmediatos y las estrategias terapéuticas, proporcionando una base sólida para mejorar la calidad de la atención a este grupo de pacientes críticos1-3.

A medida que avanzamos en la comprensión de la fisiopatología del trauma y desarrollamos nuevas estrategias terapéuticas, es imperativo que la comunidad médica se mantenga actualizada y adapte sus prácticas clínicas en consecuencia. Este artículo busca contribuir a este objetivo, proporcionando una visión integral y actualizada del abordaje del paciente politraumatizado, con el fin de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de aquellos que han experimentado eventos traumáticos significativos.

OBJETIVOS

  1. Sintetizar la información más reciente y relevante en el campo del manejo del paciente politraumatizado, utilizando evidencia científica actualizada.
  2. Proporcionar pautas claras y prácticas para la evaluación inicial del paciente politraumatizado, destacando la importancia de la identificación rápida y precisa de lesiones críticas.

 

METODOLOGÍA

Este estudio se basa en una revisión bibliográfica de estudios realizados desde el año 2.000 en adelante, dando preferencia a los datos encontrados en los estudios y guías más actuales, comparamos la información obtenida de los diferentes protocolos y de las actuaciones más recientes ante el abordaje integral del paciente politraumatizado. Se utilizaron bases de datos pertinentes, como PubMed y MEDLINE.

RESULTADOS

Un paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido múltiples lesiones traumáticas en diferentes áreas del cuerpo como resultado de un único evento o incidente. Estos traumatismos pueden clasificarse en varias categorías según la naturaleza y la ubicación de las lesiones. Algunos de los tipos de traumatismos más comunes son: traumatismos craneales, torácicos, abdominales, musculoesqueléticos, de extremidades, genitoruinarios, faciales y cervicales, traumatismos oculares y otorrinolaringológicos1,2.

Debido a la importancia que tiene el tiempo en el pronóstico del paciente, se debe tener muy en cuenta este factor, puesto que puede evitar secuelas. Para ello, ante una situación de emergencia es importante actuar en la “media hora de platino”, “hora de oro” y el “primer día de plata”3. Estos son conceptos fundamentales en la atención de emergencias y trauma, destacando la importancia crítica de intervenir de manera rápida y eficiente en distintos momentos temporales después de un evento traumático. Estos conceptos se refieren a las siguientes fases:

Media hora de platino:

  • Se refiere a los primeros 30 minutos después de ocurrido el evento traumático.
  • Durante esta fase, la prioridad es la atención inmediata y básica para salvar vidas.
  • Se enfoca en la estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC del soporte vital) y el control de hemorragias.
  • La rápida intervención en esta etapa puede marcar la diferencia en la supervivencia y en la reducción de secuelas a largo plazo.

 

Hora de oro:

  • Se extiende desde el momento del trauma hasta la primera hora.
  • Durante esta fase, se busca la atención médica avanzada y especializada.
  • Los esfuerzos se centran en el transporte rápido del paciente al hospital para intervenciones quirúrgicas o procedimientos médicos especializados.
  • La «Hora de Oro» destaca la importancia de la prontitud en la llegada del paciente al entorno hospitalario para recibir atención especializada y reducir las complicaciones.

 

Primer día de plata:

  • Se refiere a las primeras 24 horas después del trauma.
  • Durante esta fase, se completa la evaluación y tratamiento exhaustivos del paciente.
  • Se realizan estudios diagnósticos más detallados, intervenciones quirúrgicas si es necesario y se inicia la planificación del manejo a largo plazo.
  • La «Primer Día de Plata» enfatiza la necesidad de una atención continua y completa para abordar todas las lesiones y asegurar la estabilidad del paciente.

 

Estos conceptos resaltan la importancia de la intervención temprana y coordinada en las fases cruciales después de un traumatismo. La atención rápida y efectiva en la «media hora de platino» y la «hora de oro» puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte, mientras que el «primer día de plata» establece el fundamento para la recuperación y rehabilitación a largo plazo del paciente politraumatizado3,4.

Además, se debe tener en cuenta que para realizar una correcta actuación debemos contar con unos factores importantes que son el protegerse, evitar daños secundarios, tener claro el orden de prioridades, no abandonar al accidentado y reevaluar constantemente.

La gravedad en un paciente politraumatizado se clasifica comúnmente utilizando sistemas de puntuación y escalas diseñadas para evaluar la magnitud y la seriedad de las lesiones. Dos de las escalas más utilizadas son el Injury Severity Score (ISS) y la escala del Trauma and Injury Severity Score (TRISS)5. Además, la clasificación de la gravedad también puede basarse en la presencia de shock, la necesidad de intervenciones quirúrgicas inmediatas o la afectación de sistemas vitales.

  1. Injury Severity Score (ISS). El ISS es una puntuación que se asigna a cada lesión en diferentes regiones anatómicas del cuerpo. Se suma el cuadrado de las puntuaciones más altas de tres regiones anatómicas principales para obtener el ISS total. Un ISS más alto indica una mayor gravedad de las lesiones.
  2. Sistema de Puntuación de Trauma Revisado (RTS). Se basa en la evaluación de tres parámetros: nivel de respuesta (Glasgow Coma Scale), frecuencia respiratoria y presión sistólica. La combinación de estos parámetros proporciona una puntuación que se utiliza para estimar la gravedad del trauma.
  3. Escala del Trauma and Injury Severity Score (TRISS). Combina variables como el RTS, el ISS y la edad del paciente para proporcionar una estimación más precisa de la probabilidad de supervivencia. Es particularmente útil en la predicción del resultado en pacientes politraumatizados.
  4. Escala de Coma de Glasgow (GCS) (anexo 1). Evalúa la función neurológica y también se utiliza en la evaluación de la gravedad del trauma. Un puntaje más bajo indica una mayor alteración del nivel de conciencia y, por lo tanto, puede correlacionarse con un mayor riesgo6.
  5. Presencia de Shock. Hipovolémico, cardiogénico u otro tipo, indica una grave disminución en la perfusión y oxigenación de los tejidos. El shock es una condición grave que requiere intervenciones inmediatas para estabilizar al paciente.

 

La valoración del paciente politraumatizado según el método ABCDE es una estrategia sistemática utilizada por los profesionales de la salud para evaluar y tratar rápidamente a estos pacientes. Este enfoque se centra en cinco aspectos clave: Aireway (vía aérea), Breathing (respiración), Circulation (circulación), Disability (discapacidad o función neurológica) y Exposure (exposición y control de la temperatura). Aquí se describe cada fase del método ABCDE1,3,4:

A: Airway (vía aérea). La evaluación de la vía aérea es el primer componente crítico de la fase A del enfoque ABCDE en el manejo del paciente politraumatizado. Durante esta etapa, el objetivo principal es asegurar que el paciente pueda respirar de manera adecuada y que la vía aérea esté libre de obstrucciones.

  • Comienza por asegurar que la vía aérea esté abierta. Si el paciente no responde o tiene dificultades para respirar, se realiza la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón (Maniobra de Jaw-Thrust) para abrir la vía aérea sin mover la columna cervical en caso de lesión.
  • Se realiza una inspección visual rápida de la boca y la garganta para identificar obstrucciones evidentes, como vómito, sangre o cuerpos extraños.
  • Si es necesario, se aspiran las secreciones o cualquier contenido que pueda obstruir la vía aérea utilizando una sonda de aspiración.
  • Si existe la posibilidad de lesión en la columna cervical, se debe mantener la cabeza y el cuello en una posición neutral para evitar movimientos que puedan agravar una lesión existente.
  • Se administra oxígeno suplementario para asegurar una oxigenación adecuada. La administración de oxígeno puede realizarse mediante mascarilla facial, cánula nasal u otros dispositivos según la gravedad de la situación.
  • Si el paciente no está respirando de manera efectiva, se puede requerir ventilación mecánica. Esto puede involucrar el uso de una bolsa de resucitación o la intubación endotraqueal, dependiendo de la situación y los recursos disponibles.
  • Se establece un monitoreo continuo de la saturación de oxígeno (SpO2) y la frecuencia respiratoria para evaluar la eficacia de las intervenciones y garantizar una oxigenación adecuada.

 

B: Breathing (Respiración). Se centra en la evaluación de la respiración del paciente politraumatizado. Es esencial garantizar la adecuada oxigenación y ventilación para mantener la vida.

  • Se evalúa la frecuencia respiratoria normal del paciente y se busca cualquier alteración. Se considera normal una frecuencia respiratoria entre 12 y 20 respiraciones por minuto en adultos.
  • Se observa el patrón respiratorio, prestando atención a la presencia de respiración superficial, rápida, lenta o irregular.
  • Se busca la presencia de signos de distrés respiratorio, como tiraje, uso de músculos accesorios o cianosis.
  • Se ausculta el tórax para identificar ruidos respiratorios anormales, como crepitantes, sibilancias o ruidos de frote pleural, que pueden indicar lesiones pulmonares o torácicas.
  • Se evalúa la simetría en la expansión del tórax durante la respiración, buscando signos de lesiones pulmonares, neumotórax o hemotórax.
  • Se realiza la palpación del tórax en busca de deformidades, crepitación subcutánea o dolor, lo que podría indicar fracturas costales u otras lesiones torácicas.
  • Se administra oxígeno suplementario según sea necesario para mantener la saturación de oxígeno (SpO2) en niveles adecuados.
  • Si es posible, se realiza una radiografía de tórax para evaluar la presencia de lesiones pulmonares o fracturas costales.
  • Se realiza ventilación mecánica si el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Esto puede implicar el uso de bolsa de resucitación, cánula nasal de alto flujo o intubación endotraqueal.

 

C: Circulation (Circulación). Se enfoca en la evaluación de la circulación del paciente politraumatizado. La circulación adecuada es vital para suministrar oxígeno y nutrientes a los tejidos, así como para eliminar productos de desecho.

  • Se evalúa la presencia y calidad del pulso. Se busca la normalidad en la frecuencia y fuerza del pulso. Un pulso débil o ausente puede indicar shock o hipoperfusión.
  • Se mide la presión arterial para evaluar la perfusión sistémica. La hipotensión puede ser un signo de shock y requerir intervenciones inmediatas.
  • Se evalúa el color de la piel en busca de palidez, cianosis o rubor. La palidez puede indicar una disminución en la perfusión, mientras que la cianosis sugiere hipoxia.
  • Se evalúa el tiempo que tarda la sangre en volver a llenar los capilares después de la presión, generalmente mediante la presión sobre la uña. Un tiempo prolongado puede indicar disminución de la perfusión.
  • Se evalúa la temperatura del paciente, ya que la hipotermia o hipertermia pueden influir en la función cardiovascular.
  • Se buscan y controlan las hemorragias externas. El control de la pérdida de sangre es esencial para mantener la circulación adecuada.
  • Se establece acceso vascular mediante la colocación de una vía intravenosa (IV) para administrar líquidos, medicamentos o realizar transfusiones en casos de shock o pérdida de sangre significativa.
  • Se evalúa el llenado capilar en las mucosas (como la conjuntiva ocular) para obtener información adicional sobre la perfusión periférica.
  • Se pueden realizar exámenes complementarios, como la medición de lactato, para evaluar la perfusión y la presencia de shock.

 

D: Disability (Discapacidad o Función Neurológica). Se centra en la evaluación de la función neurológica del paciente politraumatizado. La identificación temprana de lesiones neurológicas es crucial para guiar el manejo y prevenir complicaciones a largo plazo.

  • Se evalúa el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de Glasgow (GCS)5. Esta escala mide la respuesta ocular, verbal y motora para determinar el grado de alteración neurológica.
  • Se verifica la orientación del paciente en tiempo, espacio y persona. La desorientación puede indicar lesiones cerebrales.
  • Se evalúa la respuesta del paciente a estímulos dolorosos o verbales. La falta de respuesta puede indicar un deterioro neurológico.
  • Se examinan las pupilas para detectar su tamaño, forma y reactividad a la luz. Pupilas desiguales o no reactivas pueden indicar lesiones neurológicas.
  • Se evalúan los movimientos y la fuerza en todas las extremidades. La debilidad o la parálisis pueden sugerir lesiones en la médula espinal o en el sistema nervioso periférico.
  • Se comprueban los reflejos, como el reflejo de la rodilla y el reflejo de Babinski. Anormalidades en los reflejos pueden indicar daño neurológico.
  • Se busca la presencia de lesiones en la columna vertebral, como fracturas o luxaciones, que pueden comprometer la médula espinal.
  • Se pueden realizar exámenes complementarios, como tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), para evaluar lesiones cerebrales o de la médula espinal de manera más detallada.

 

E: Exposure (Exposición y Control de la Temperatura). Se refiere a la evaluación de la exposición del paciente politraumatizado. Durante esta fase, se busca identificar lesiones o condiciones médicas que pueden pasar desapercibidas y que requieren intervenciones adicionales.

  • Se expone completamente al paciente, retirando la ropa de manera sistemática, para evaluar todo el cuerpo en busca de lesiones. Esto incluye la identificación de hematomas, laceraciones, abrasiones, quemaduras u otros signos externos de trauma.
  • Se inspecciona la piel en busca de signos de lesiones cutáneas, como contusiones, laceraciones o abrasiones. También se presta atención a posibles fracturas expuestas.
  • Se realiza la evaluación de la temperatura corporal. Los pacientes politraumatizados pueden estar en riesgo de hipotermia, por lo que se toman medidas para mantener una temperatura adecuada, como el uso de mantas térmicas.
  • En algunos casos, se puede realizar una fotografía forense del paciente para documentar las lesiones físicas. Esto puede ser útil para la investigación legal y para garantizar un registro preciso de las lesiones.
  • Se busca evidencia de lesiones internas palpando la región abdominal en busca de sensibilidad, masas o deformidades. Esto ayuda a identificar posibles lesiones en órganos internos.
  • Se realiza una documentación detallada de todas las lesiones encontradas, su ubicación y características. Esto es esencial para la historia clínica del paciente y puede ser relevante en procedimientos legales.
  • Se manejan las lesiones graves identificadas durante la exposición, iniciando tratamientos específicos según sea necesario, como el control de hemorragias, la inmovilización de fracturas o la realización de procedimientos para lesiones específicas.

 

Es importante destacar que el método ABCDE es un enfoque continuo y repetitivo. Después de completar una vuelta, el profesional de la salud vuelve al inicio del método para realizar evaluaciones y tratamientos adicionales según sea necesario. Este método proporciona una estructura clara para la atención inicial del paciente politraumatizado, permitiendo una intervención rápida y efectiva.

 

DISCUSIÓN

El abordaje del paciente politraumatizado es un proceso crítico que requiere una respuesta rápida y coordinada para evaluar y tratar lesiones múltiples. La gravedad en pacientes politraumatizados es una consideración crucial para la toma de decisiones clínicas y la planificación del tratamiento. La combinación de varias herramientas y enfoques ayuda a los profesionales de la salud a evaluar de manera integral la magnitud de las lesiones y la probabilidad de supervivencia5.

La evaluación y tratamiento eficaz de un paciente politraumatizado son fundamentales en las primeras horas después del trauma, a menudo referidas como la «hora de oro». La rápida identificación y abordaje de las lesiones críticas pueden marcar la diferencia en la supervivencia y en la calidad de vida posterior del paciente5,7.

El aumento en la incidencia de eventos traumáticos, la complejidad de las lesiones y los avances tecnológicos en la medicina exigen una constante revisión de los protocolos de manejo. Asimismo, la colaboración efectiva entre los profesionales de la salud, incluyendo médicos de urgencias, cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, enfermeros, fisioterapeutas y psicólogos, es esencial para ofrecer una atención integral, centrada en la estabilización inicial y seguida de una gestión continua y coordinada, garantizando así una transición fluida a lo largo de las diferentes fases del tratamiento, optimizando los resultados y ofreciendo un cuidado de calidad a este grupo de pacientes críticos8.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  9. J. E. Muñana-Rodríguez, A. Ramírez-Elías.Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado.Enfermería Universitaria 2014;11(1):24-35.

 

ANEXOS

Anexo 1. Escala de coma de Glasgow9.

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