Abordaje integral y cuidados de enfermería en úlceras por presión: un trabajo monográfico

AUTORES

1. Pablo Cabestrero Alonso. Enfermero en Hospital Ernest Lluch, Zaragoza, España.
2. Gabriel Manjavacas Insausti. Residente EFyC en CAP Banyoles, Girona, España.
3. Jorge Sánchez Oriol. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Manuel López Lucas. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa​, Zaragoza, España.
5. Cristina Obis Naya. Enfermera en Centro de Salud de Illueca, Zaragoza, España.
6. Pedro José Pastrana Cano. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los eventos adversos más frecuentes en el entorno sanitario, representando un grave problema de salud pública por su elevado impacto en la morbimortalidad y calidad de vida de los pacientes, así como por el alto coste económico que suponen para los sistemas de salud. Objetivo: El propósito de este trabajo monográfico es recopilar, estructurar y sintetizar la mayor cantidad de información actualizada sobre la etiopatogenia, prevención y tratamiento de las UPP, destacando el rol central de los profesionales de enfermería. Metodología: Se ha llevado a cabo una revisión monográfica exhaustiva de la literatura en bases de datos como PubMed, CUIDEN y SciELO, así como la consulta de guías de práctica clínica de referencia internacional (GNEAUPP, NPUAP/EPUAP), abarcando el periodo 2019-2024. Resultados: La información recopilada evidencia que más del 95% de las UPP son prevenibles. El abordaje exige una valoración holística mediante escalas validadas (Braden, Norton), la implementación de medidas preventivas como las superficies especiales de manejo de la presión (SEMP) y los cambios posturales protocolizados. En cuanto al tratamiento, el concepto T.I.M.E. sigue siendo el pilar fundamental para la preparación del lecho de la herida y la elección del apósito ideal. Conclusión: Las UPP son un indicador directo de la calidad de los cuidados de enfermería. Un conocimiento profundo y actualizado sobre las estrategias de prevención y el manejo avanzado de heridas es indispensable para erradicar esta epidemia bajo las sábanas.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, atención de enfermería, prevención de enfermedades, calidad de la atención de salud, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

Introduction: Pressure ulcers (PUs) constitute one of the most frequent adverse events in the healthcare environment, representing a serious public health problem due to their high impact on patient morbidity, mortality, and quality of life, as well as the high economic cost they entail for health systems. Objective: The purpose of this monographic work is to compile, structure, and synthesize the largest amount of updated information on the etiopathogenesis, prevention, and treatment of PUs, highlighting the central role of nursing professionals. Methodology: An exhaustive monographic review of the literature was carried out in databases such as PubMed, CUIDEN, and SciELO, as well as consulting international reference clinical practice guidelines (GNEAUPP, NPUAP/EPUAP), covering the period 2019-2024. Results: The compiled information shows that more than 95% of PUs are preventable. The approach requires a holistic assessment using validated scales (Braden, Norton), the implementation of preventive measures such as special pressure management surfaces (SEMP), and protocolized postural changes. Regarding treatment, the T.I.M.E. concept remains the fundamental pillar for wound bed preparation and ideal dressing selection. Conclusion: PUs are a direct indicator of the quality of nursing care. A deep and updated knowledge of prevention strategies and advanced wound management is indispensable to eradicate this epidemic under the sheets.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, disease prevention, quality of health care, wound healing.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP), también denominadas lesiones por presión, son áreas localizadas de daño en la piel y/o en el tejido subyacente, habitualmente sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión intensa y prolongada, o de la presión en combinación con fuerzas de cizallamiento¹. Históricamente conocidas como «escaras», estas lesiones representan mucho más que un daño tisular; constituyen una verdadera «epidemia bajo las sábanas» y se consideran universalmente como uno de los indicadores más sensibles de la calidad de los cuidados de enfermería y de seguridad del paciente en cualquier institución de salud².

El impacto de las UPP es multidimensional. A nivel clínico, provocan un intenso dolor, prolongan las estancias hospitalarias, aumentan drásticamente el riesgo de infecciones sistémicas (sepsis) e incrementan la tasa de mortalidad³. A nivel psicológico, alteran la imagen corporal y merman profundamente la calidad de vida y la autonomía del individuo. Desde una perspectiva económica, el tratamiento de las UPP absorbe una parte colosal de los presupuestos sanitarios mundiales, derivado del uso prolongado de material de curas avanzado, estancias hospitalarias extendidas y tiempo del personal de enfermería⁴.

A pesar de los considerables avances en la tecnología médica y los productos para el cuidado de heridas, la incidencia de las UPP sigue siendo alarmantemente alta, especialmente en poblaciones vulnerables como los ancianos, los pacientes críticos ingresados en UCI, personas con lesiones medulares o aquellos sometidos a cuidados paliativos⁵. La evidencia científica actual afirma con contundencia que más del 95% de las UPP son totalmente prevenibles mediante la aplicación rigurosa de protocolos estandarizados de cuidados⁶. Por lo tanto, la recopilación y actualización constante del conocimiento en esta materia es una obligación ética y profesional para el estamento de enfermería.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo monográfico es recopilar, organizar y sintetizar la mayor cantidad de información científico-técnica actualizada referente a las úlceras por presión, con el fin de proporcionar un documento de consulta integral para los profesionales de enfermería.

Los objetivos específicos son: a) Describir detalladamente la etiopatogenia y los factores de riesgo implicados en el desarrollo de las UPP; b) Exponer los sistemas internacionales de estadiaje y clasificación de las lesiones; c) Detallar exhaustivamente las medidas preventivas basadas en la evidencia; y d) Sintetizar los principios del tratamiento local mediante la preparación del lecho de la herida.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este trabajo monográfico se ha llevado a cabo una amplia revisión bibliográfica orientada a la compilación de datos. La búsqueda se estructuró para abarcar los documentos más relevantes publicados en los últimos 5 años (2019-2024), garantizando así la vigencia de la información.

Las fuentes de información primarias incluyeron bases de datos biomédicas de prestigio: PubMed, SciELO, CUIDEN y Cochrane Library. Paralelamente, se realizó una búsqueda de literatura gris y documentos técnicos emitidos por los organismos de referencia internacional en el cuidado de heridas, fundamentalmente el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), el National Pressure Injury Advisory Panel (NPUAP) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)⁷.

Los descriptores utilizados para la búsqueda incluyeron: «Úlcera por Presión», «Prevención y Control», «Curación de Heridas», «Enfermería Basada en la Evidencia» y sus equivalentes en inglés. Tras el análisis crítico de la literatura obtenida, se seleccionaron, extrajeron y estructuraron los datos para redactar los distintos epígrafes que conforman el cuerpo de este monográfico.

DESARROLLO

1. Etiopatogenia y Factores de Riesgo:

La formación de una UPP es un proceso isquémico. Cuando los tejidos blandos quedan atrapados entre una prominencia ósea (sacro, talones, trocánteres, isquion, occipucio) y una superficie externa dura (colchón, silla, dispositivos médicos) durante un periodo prolongado, la presión capilar excede la presión normal de perfusión (habitualmente fijada en 32 mmHg)⁸. Esto provoca colapso vascular, hipoxia celular, acumulación de productos de desecho metabólico y, finalmente, necrosis tisular.

Sin embargo, la presión rara vez actúa sola. Los factores etiopatogénicos primarios son tres: la presión (fuerza perpendicular), la fricción (fuerza paralela que produce el roce continuo, eliminando el estrato córneo de la epidermis) y la cizalla (fuerzas paralelas pero en direcciones opuestas, muy comunes cuando el paciente resbala en la cama con el cabecero elevado, provocando la tracción profunda de la red capilar)⁹.

A estos factores físicos se suman los factores de riesgo intrínsecos del paciente: inmovilidad o déficit neurológico, desnutrición y deshidratación (hipoproteinemia), alteraciones de la perfusión periférica (diabetes, arteriopatías), incontinencia (la humedad macera la piel y reduce su resistencia), y la edad avanzada (pérdida de colágeno y elastina)¹⁰.

2. Valoración del Riesgo: La piedra angular:

La prevención efectiva comienza con la identificación sistemática del riesgo. Las directrices internacionales recomiendan que todo paciente sea evaluado en el momento del ingreso y periódicamente mediante escalas validadas. Las más utilizadas en el entorno hispanohablante son la Escala de Norton (basada en el estado físico, mental, actividad, movilidad e incontinencia) y la Escala de Braden, que incluye además la percepción sensorial, la nutrición y el riesgo de fricción/cizallamiento¹¹. Una puntuación baja en estas escalas indica un alto riesgo y obliga a la enfermera a instaurar inmediatamente un plan de cuidados preventivos.

3. Estrategias Universales de Prevención:

El pilar de la prevención se centra en mitigar las fuerzas mecánicas descritas y optimizar las condiciones del paciente. Las intervenciones de enfermería más eficaces recopiladas en la literatura incluyen:

– Movilización y Cambios Posturales: Reposicionamiento sistemático. En pacientes encamados, se recomienda la rotación cada 2-4 horas, evitando la postura de decúbito lateral a 90 grados; es preferible el decúbito lateral a 30 grados para liberar los trocánteres. En pacientes sedestados, los cambios de peso deben realizarse cada 15-30 minutos¹².

– Superficies Especiales del Manejo de la Presión (SEMP): Son dispositivos terapéuticos (colchones de espuma viscoelástica, colchones de aire alternante, cojines antiescaras) diseñados para redistribuir la presión sobre un área de contacto mayor o alternar los puntos de presión de forma dinámica¹³.

– Cuidado de la Piel: Inspección diaria, mantenimiento de la piel limpia y seca, uso de jabones neutros y secado sin fricción. Es fundamental la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo, ya que mejoran la microcirculación y aumentan la resistencia de la piel frente a la hipoxia¹⁴. Se deben aplicar cremas barrera con óxido de zinc en casos de incontinencia para evitar la dermatitis asociada a la humedad (DAH).

– Soporte Nutricional: Asegurar un adecuado aporte hídrico, calórico y proteico, a menudo requiriendo suplementación oral en pacientes malnutridos.

4. Manejo y Tratamiento de la Lesión Establecida:

Cuando la prevención falla y la úlcera aparece, es crucial realizar un estadiaje correcto para guiar el tratamiento (ver Tabla 1 en Anexos). El manejo local de la herida se basa en el acrónimo T.I.M.E., un modelo dinámico para la preparación del lecho de la herida¹⁵:

– T (Tissue / Control del Tejido): Eliminación del tejido desvitalizado (esfacelos y necrosis) mediante desbridamiento. Este puede ser cortante (con bisturí, reservado para personal entrenado), enzimático (colagenasa), autolítico (hidrogeles que favorecen la acción de las propias enzimas del cuerpo) o mecánico.

– I (Infection / Control de la Infección e Inflamación): Identificación de signos clínicos de infección local (exudado purulento, mal olor, eritema, dolor). Tratamiento mediante apósitos con plata, cadexómero yodado o polihexanida (PHMB). Los antibióticos sistémicos se reservan exclusivamente para infecciones que sobrepasan la herida (celulitis, osteomielitis, sepsis).

– M (Moisture / Control del Exudado): Mantener un ambiente húmedo óptimo que favorezca la angiogénesis y migración celular, evitando la maceración de los bordes. Se utilizan apósitos absorbentes como espumas de poliuretano, alginatos o fibras hidrofílicas en lesiones muy exudativas.

– E (Edge / Estimulación de los Bordes epiteliales): Evaluación de los bordes de la herida. Si la herida está estancada, se pueden emplear terapias avanzadas como la Terapia de Presión Negativa (TPN), injertos cutáneos o factores de crecimiento.

CONCLUSIONES

Este trabajo monográfico pone de manifiesto que las úlceras por presión son un desafío clínico sumamente complejo pero evitable. La etiopatogenia multifactorial, dominada por la presión, la fricción y la cizalla, requiere un enfoque holístico que contemple tanto las fuerzas físicas externas como el estado nutricional y sistémico del paciente.

El papel de la enfermería es indiscutiblemente el motor principal en la batalla contra las UPP. La evidencia demuestra que la clave no reside únicamente en los avances tecnológicos de los apósitos, sino en la proactividad del cuidado: la valoración temprana del riesgo mediante escalas validadas, la disciplina en los cambios posturales, la gestión de la humedad y el uso racional de las superficies especiales de presión. Invertir en prevención y en la formación continua de los profesionales de enfermería en el manejo avanzado de heridas es la única estrategia sostenible y éticamente aceptable para garantizar la seguridad del paciente y mejorar la calidad del sistema sanitario.

BIBLIOGRAFÍA

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15. Fernández M, López A. El concepto TIME en la preparación del lecho de la herida: actualización de protocolos. Heridas y Cicatrización. 2023;14(1):22-30.

ANEXOS

Tabla 1. Sistema Internacional de Estadiaje de Úlceras por Presión (basado en NPUAP/EPUAP).

Fuente: Elaboración propia a partir de las directrices NPUAP/EPUAP/PPPIA (2019).