Abordaje multidisciplinar de las úlceras por presión.

AUTORES

1. Ana Luis Monesma, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Ana Judith Botaya Audina, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Mª Isabel Ledesma Sanjuan, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Diego Martínez León, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Borja Luis Molina Lasheras, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Julia Romeo Velilla, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son áreas de necrosis focal en la piel y tejido subyacente causadas por una interrupción del flujo sanguíneo en la zona afectada como consecuencia de la presión prolongada entre una prominencia ósea y una superficie externa. Las UPP son un grave problema de salud en todos los niveles asistenciales del sistema de salud. Se considera que, en adultos, pueden prevenirse en torno al 95% de las lesiones producidas mediante unos cuidados adecuados. Resulta interesante contar con un abordaje multidisciplinar de las UPP, empezando por la prevención, y una vez instauradas, una colaboración entre el fisioterapeuta y el enfermero para el tratamiento de estas lesiones.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión (UPP), tratamiento, prevención.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PUs) are areas of focal necrosis in the skin and underlying tissue caused by an interruption of blood flow to the affected area as a result of prolonged pressure between a bony prominence and an external surface. Pressure ulcers (PU) are a serious health problem at all levels of care in the health system. It is considered that, in adults, around 95% of the injuries produced can be prevented through proper care. It is interesting to have a multidisciplinary approach to PUs, starting with prevention, and once established, a collaboration between the physiotherapist and the nurse for the treatment of these injuries.

KEY WORDS

Pressure ulcers (PUs), treatment, prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son áreas de necrosis focal en la piel y tejido subyacente causadas por una interrupción del flujo sanguíneo en la zona afectada como consecuencia de la presión prolongada entre una prominencia ósea y una superficie externa. La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg, y la presión tisular media entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis.

Las UPP son un grave problema de salud en todos los niveles asistenciales del sistema de salud. Constituyen un tema de seguridad del paciente ya que está etiquetado como un evento adverso, casi siempre evitable.

Se considera que, en adultos, pueden prevenirse en torno al 95% de las lesiones producidas mediante unos cuidados adecuados.

La localización suele producirse en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con prominencias óseas. Globalmente las zonas más frecuentemente afectadas son: sacro, talones, trocánter mayor, tuberosidades isquiáticas y maléolos externos.

Las úlceras son un problema común en el cuidado de los pacientes crónicos y terminales, sobre todo en aquellos con movilidad limitada.

FACTORES DE RIESGO:

Se pueden clasificar en tres grupos:

• Factores extrínsecos: presión capilar, fricción, cizallamiento y maceración de la piel.
• Factores intrínsecos: incontinencia, déficit nutricional, inmovilidad, inactividad, edemas, lesiones cutáneas, trastornos inmunológicos, déficit sensoriales y motores, tratamiento inmunosupresor (radioterapia y quimioterapia), septicemia, fiebre o alteraciones del nivel de conciencia.
• Factores asistenciales: Falta de higiene, arrugas en la ropa, objetos de roce, falta o mala utilización del material preventivo, superficies de apoyo inadecuadas, falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes, desmotivación profesional o sobrecarga laboral, entre otros¹.

PROCESO DE CURACIÓN:

Una vez producidas las úlceras cutáneas, se dan tres fases en el proceso de curación:

1. Fase catabólica o de inflamación.
2. Fase de reconstrucción, también llamada fase de granulación.
3. Fase de epitelización².

ABORDAJE DE LAS UPP:

El principal objetivo de los cuidados paliativos es promover la calidad de vida de los pacientes con enfermedad terminal y la de sus familiares, tratando de gestionar el control de síntomas, sin acelerar ni retrasar la muerte. Los pacientes que reciben este tipo de cuidados, suelen ser más susceptibles de desarrollar alteraciones de la integridad cutánea ya que, presentan comorbilidades médicas como el cáncer, diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, neumonía o desnutrición, entre otras.

El estado nutricional es esencial en la prevención y cicatrización de este tipo de lesiones. Los pacientes con riesgo de padecer UPP o que presentan UPP deben satisfacer sus necesidades de energía y nutrición mediante una dieta especializada que contenga proteínas, arginina, vitaminas y minerales.

Hay que tener en cuenta también que un índice de masa corporal (IMC) alto es un predictor significativo para el desarrollo de UPP. Los pacientes con IMC superior a 40 tiene casi tres veces más probabilidades de desarrollar una lesión por presión en comparación con aquellos con IMC inferior a 40¹.

Aunque existe tratamiento para estas lesiones, el mejor tratamiento consiste en una buena prevención, evitando que se produzcan, con medidas que van desde los cambios posturales, al aprendizaje por parte tanto de los sanitarios como de los familiares de las medidas preventivas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Hay varios tipos de tratamiento según las características de la herida².

• Desbridamiento de los tejidos necróticos, desbridamiento, enzimático y mecánico.
• Limpieza de la herida.
• Prevención o disminución de la infección.
• Ayudar a la formación de tejido de granulación y cicatrización.

Los apósitos que favorecen una cura en ambiente húmedo (CAH) son los que mayor efectividad y beneficios han demostrado ya que permite mantener unas buenas condiciones de temperatura, humedad y pH para así favorecer la cicatrización y la epitelización de los tejidos^3,4,5.

Además de beneficios para la herida, tiene beneficios para los pacientes, disminuyendo el dolor al mantener húmedas las terminaciones nerviosas, mejora su autonomía y su calidad de vida².

Es importante que los apósitos sean de fácil aplicación y retirada, útiles en todas las fases de recuperación de la piel, protegen tanto el lecho de la herida como la piel perilesional, sea antialérgico, resistente al agua y compatible con otros medicamentos, entre otras características⁴.

Hay diferentes tipos de apósitos dependiendo de las necesidades que necesite la úlcera para su curación.

• Apósito de poliuretano y espumas de poliuretano⁶:

Son transparentes y adhesivos, tienen gran adaptabilidad y resistencia ya que aíslan a la herida del medio externo. No absorben exudado por lo que se utiliza en heridas secas.

Las espumas de poliuretano en cambio tiene gran poder de absorción y capacidad de desbridamiento autolítico, pueden combinarse con otros apósitos y reducen el traumatismo y el dolor².

• Hidrocoloides^2,7:

Son geles con capacidad de debridación, disminuyen el dolor y protegen frente a la fricción.

No se pueden usar con úlceras con exudado abundante.

• Fibras de hidrocoloides²:

Tiene alta capacidad absorbente, forman un gel que mantiene su estructura y crea un medio húmedo bueno para la epitelización.

Está indicado en las heridas cavitadas o tunelizadas para evitar falsos cierres, en úlceras infectadas y en quemaduras².

• Alginatos^2,7:

Son los apósitos que mayor poder de absorción tiene por lo que son de gran utilidad en úlceras con exudado moderado/alto e infectadas o cavitadas, tienen propiedades homeostáticas y desbridantes.

Como contra, se requiere un apósito secundario para su colocación.

• Apósitos de plata^2,7:

La plata es un elemento bactericida de amplio espectro por lo que estos apósitos son de gran ayuda en úlceras colonizadas e infectadas o que estén teniendo una evolución lánguida.

Contraindicado su uso junto a la colagenasa.

• Apósitos de carbón activo^2,8:

Su función es inactivar el mal olor de las úlceras infectadas u oncológicas.

Contraindicado su uso junto a colagenasa o antibióticos locales.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

La falta de movimiento y de actividad se asocian a lesiones en estadíos más avanzados y de mayor tamaño. La fisioterapia aumenta el balance articular y muscular de los pacientes reduciéndose el riesgo de daño tisular. Además, los dispositivos de estiramiento y cambios posturales pueden disminuir los espasmos musculares reduciendo las fuerzas de fricción y cizallamiento.

La inmovilidad e inactividad son dos importantes factores de riesgo de desarrollo de UPP. Por lo tanto, es muy conveniente realizar cambios posturales con frecuencia para reducir la presión en las zonas vulnerables del cuerpo mientras la persona está inmóvil.

La movilización temprana y los cambios posturales se emplean tanto en la prevención como en el tratamiento de las UPP. El plan de cuidados individualizado para el reposicionamiento del paciente debe hacer referencia a todas las superficies en las que se acuesta y se sienta, incluido los apoyos para brazos, piernas y pies que puedan usarse a lo largo del día. Estos cambios de posición se realizan cada dos o tres horas cuando esté en decúbito y cada 15 minutos (pulsiones) mientras permanezca en sedestación. La frecuencia será mayor o menor en función de la respuesta de la cicatrización de la UPP.

Como tratamiento se dispone de varias técnicas que pueden ayudar a la cicatrización de las UPP, entre ellas encontramos:

• Electroestimulación: Modalidad terapéutica que utiliza las propiedades de la corriente eléctrica con el fin de favorecer procesos de curación.
• Ultrasonidos: La terapia ultrasónica alrededor del borde de la UPP acelera el proceso de reparación y cicatrización del tejido dañado, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. El tiempo de curación de las úlceras se puede reducir a una tercera parte utilizando esta modalidad terapéutica, ya que el ultrasonido transmite una vibración a través de la piel, lo que estimula y acelera el proceso de curación, reduciendo además la probabilidad de infecciones.
• Magnetoterapia: La terapia electromagnética se refiere a los dispositivos que inducen un campo eléctrico dentro de un tejido mediante un único electrodo enrollado que no tiene que aplicarse directamente al tejido, es decir, se puede poner sobre el apósito
• Radiación ultravioleta (UV): El tipo de radiación UV que se emplea para el tratamiento de la UPP son los rayos UVC.
• Laserterapia: La aplicación de la luz láser en fisioterapia para favorecer el proceso de cicatrización de heridas es una técnica que se viene realizando desde hace más de 30 años. Entre los efectos más significativos cabe destacar la capacidad del láser de provocar la liberación de histamina, serotonina y bradiquinina lo que da como resultado la estimulación de la producción de ATP, microcirculación, funcionamiento mitocondrial, mitosis celular síntesis proteica y la actividad enzimática.

NUEVAS TERAPIAS:

Existen nuevas terapias que se encargan de la cicatrización de heridas, como la terapia de presión negativa (TNP), la cual es una terapia física cuyo uso se basa en la aplicación de presión negativa en el lecho de la herida, entre -75 a -175 mmHg. Aumenta el flujo sanguíneo y estimula la granulación de los tejidos, reduce el edema y la carga bacteriana⁹.

La terapia de presión negativa (TNP) o cierre asistido por vacío (VAC) es útil en úlceras grado III Y IV, resistentes a los tratamientos cotidianos, dehiscencias o con gran cantidad de exudado, entre otras. No debe emplearse en neoplasias malignas, osteomielitis o en tejidos necróticos con escaras y en pacientes anticoagulados debe utilizarse con precaución⁹.

CONCLUSIONES

Como hemos podido comprobar en este artículo, existen diversos tratamientos que favorecen tanto la prevención de las UPP como el tratamiento una vez instauradas. Como en muchas otras patologías, el abordaje multidisciplinar resulta interesante para el abordaje y el éxito clínico.

BIBLIOGRAFÍA

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