Abordaje multidisciplinar del ictus isquémico en unidad de cuidados intensivos. Caso clínico

 

AUTORES

1. Alba Guisado Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
2. Ana Martínez Ruiz. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
3. Ana Rosa Borrego Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
4. Cristina García Simón. Graduada en Enfermería. Residencia de Mayores Romareda. Zaragoza, España.
5. Esperanza Liébanas Pacheco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El ictus isquémico constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Su abordaje temprano mediante la activación del “Código Ictus”, el uso de fibrinólisis intravenosa y, en algunos casos, trombectomía mecánica, ha demostrado mejorar significativamente el pronóstico funcional. Una respuesta rápida, coordinada y multidisciplinaria en el manejo del ictus isquémico es fundamental para prevenir complicaciones, controlar comorbilidades y favorecer la recuperación neurológica.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, unidad de cuidados intensivos (UCI), equipo multidisciplinario.

ABSTRACT

Ischemic stroke is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Early management through the activation of the «Stroke Code,» the use of intravenous fibrinolysis, and in some cases, mechanical thrombectomy, has been shown to significantly improve functional prognosis. A rapid, coordinated, and multidisciplinary response in the management of ischemic stroke is essential to prevent complications, control comorbidities, and promote neurological recovery.

KEY WORDS

Ischemic stroke, intensive care units (ICU), interprofessional relations.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente. Sus causas más frecuentes son la oclusión aterotrombótica de arterias grandes, la embolia cerebral (infarto embólico), la oclusión no trombótica de las arterias cerebrales pequeñas y profundas (infarto lacunar) y la estenosis arterial proximal con hipotensión que disminuye el flujo sanguíneo cerebral en las zonas arteriales limítrofes (accidente cerebrovascular hemodinámico)¹.

La interrupción del flujo de sangre al cerebro produce rápidamente alteraciones en la función de sus células, y se manifiesta por síntomas como la parálisis o dificultad para mover una parte del cuerpo, alteraciones del lenguaje, incapacidad para mantenerse de pie o caminar o pérdida brusca de memoria².

Es una de las causas más importantes de incapacidad permanente del adulto y la segunda causa de muerte (la primera en mujeres). Además, puede provocar secuelas que afecten de manera importante la calidad de vida³.

Por todo ello, es imprescindible acudir de manera precoz a un centro hospitalario para instaurar el tratamiento cuanto antes y aprovechar la neuroplasticidad del cerbero que hace que, en esas primeras horas, sea más fácil recuperar las funciones cerebrales afectadas³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 44 años, que mientras se encontraba en casa con su marido, sobre las 21:30h, comienza de forma brusca con un cuadro de alteración de la articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y pérdida de fuerza en las extremidades, por lo que sus familiares la trasladan al hospital.

En urgencias, presenta un NIHSS (Escala de gravedad del ictus) de 17 puntos y en el electrocardiograma (ECG) que se realiza en consulta de Urgencias se objetiva Fibrilación Auricular (FA) de novo. Se activa código ictus y se realizan TC (Tomografía Computarizada) y Angio Tc craneal. En neuroimagen, se objetiva una oclusión a nivel de la Arteria Cerebral Media (ACM), por lo que contactan con teleictus e indican comienzo de fibrinólisis intravenosa (IV). Posteriormente, se realiza trombectomía.

 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

PERSONALES:

• No alergias medicamentosas conocidas (NAMC).
• Intolerancia a la Azitromicina.
• No son enfermedades conocidas.
• No tratamiento habitual.

 

FAMILIARES:

• No antecedentes familiares de interés.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A su ingreso en UCI, la paciente presenta en la escala de coma de Glasgow una puntuación de 8, con apertura ocular al dolor, sin respuesta verbal y localiza el dolor en miembros inferior y superior derecho. Miembros izquierdos sin respuestas reactivas.

Se decide aislamiento de vía aérea por bajo nivel de conciencia.

Pupilas mióticas, isocóricas y levemente reactivas a la luz. Desviación conjugada de la mirada a la izquierda.

Estable hemodinámicamente. Frecuencia cardíaca de 105 lpm. Presión arterial de 103/73.

Ruido de secreciones respiratorias. Saturación de oxígeno de 99% con intubación orotraqueal con FiO2 al 30%.

Abdomen globuloso, depresible, no masas ni megalias, ruidos peristálticos.

Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos periféricos simétricos y conservados en los cuatros miembros.

 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Ictus isquémico

Disfunción severa de ventrículo izquierdo (VI).

Fibrilación auricular (FA) de cronología incierta.

 

ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS:

A su llegada a la UCI, la paciente se encontraba con sondaje vesical, sonda nasogástrica y vía periférica en miembro superior derecho, que es cambiada por vía venosa central en subclavia derecha y en su último día en la UCI, esta última es retirada y se le canaliza una vía venosa periférica en miembro superior izquierdo. Además, se encontraba con intubación orotraqueal, pero a las 2 semanas en la UCI, se le realiza traqueostomía, siendo esta última cerrada con tapón antes de pasar a la planta de Neurología. Por último, a su llegada a la UCI, se le canalizó catéter arterial en arteria radial izquierda, que también es retirado antes de su traslado.

 

TRATAMIENTO DÍA 1 UCI (Anexo 1).

TRATAMIENTO ÚLTIMO DÍA UCI (Anexo 2).

VALORACIÓN INICIAL DE LAS 14 NECESIDADES (V. HENDERSON)

Respiración.

Intubación orotraqueal.

Medicación respiratoria: oxígeno.

Tipo de secreciones: fluidas.

 

Alimentación/ Hidratación.

Alimentación enteral por sonda nasogástrica a 63 ml/h.

Capacidad funcional para la alimentación: Dependiente.

 

Eliminación.

Número y frecuencia de deposiciones: 1-2 veces al día.

Tipo de heces: líquida.

Sondas urinarias: sondaje vesical temporal.

Uso del WC: dependiente.

 

Movilización.

Situación habitual: encamado.

Nivel funcional para la actividad/ movilidad: Dependiente.

Pérdida de fuerza: brazos, manos y piernas.

 

Reposo y sueño

Nº de horas de sueño/ día: 7 horas al día.

Sin alteración observada.

 

Vestirse/ desvestirse.

Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado: Dependiente.

 

Termorregulación.

Sin alteración observada.

 

Higiene y piel.

Capacidad funcional para el baño/ higiene general: Dependiente.

Estado de piel y mucosas: íntegra, hidratada y normocoloreada.

Riesgo de úlceras por presión (UPP): Sí.

 

Seguridad.

No refiere alergias.

-Medicamentos: intolerancia a la Azitromicina.

Nivel de conciencia: Estuporoso.

Nivel de orientación: Desorientado en tiempo, espacio y personas.

Pupilas isocóricas, mióticas, lentas.

Dolor: agudo.

Ayuda para disminuir el dolor: medicamentos, higiene postural.

Antecedentes personales: Fibrilación auricular de cronología incierta.

 

Comunicación.

Dificultad en la comunicación: Intubado.

Su cuidador principal es: Su marido.

Actitud del cuidador ante la enfermedad: Aceptación, preocupación.

Conocimiento del cuidador sobre: Autocuidados, enfermedad, medidas higiénicas-dietéticas.

Tiene alguna persona a su cargo: niños pequeños.

Describa con quien comparte el hogar: Con su marido y sus dos hijos pequeños.

 

Creencias y valores.

Es religioso: católico.

Su situación actual ha alterado su trabajo.

Describa su estado de salud: malo.

 

Trabajar/ realizarse.

Situación laboral: invalidez (Antes trabajaba).

Ocio.

Sin alteración observada.

 

Aprendizaje.

Nivel de escolarización: estudios universitarios (psicología).

CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN:

Esta paciente posee una vía venosa central y un sondaje vesical, por lo que sería conveniente realizar los cuestionarios de Bacteriemia Zero: limpieza, Bacteriemia Zero: mantenimiento e ITU Zero: mantenimiento. Además, al encontrarse bajo efectos de sedación, se le realiza la Escala de nivel de sedación: RAMSAY. Por otro lado, para identificar cambios neurológicos, se realiza la valoración pupilar y la escala ESCID para la valoración del dolor. Por último, al estar con ventilación mecánica invasiva, se le realizan los cuestionarios de Neumonía Zero: cuidados ventilatorios y Neumonía Zero: medidas básicas.

Otros cuestionarios que también son convenientes realizarlos son: Escala NEMS, Índice Comhon- Riesgo UPP Adultos, Método de evaluación de confusión mental en la UCI, Registro de prevención de UPP, etc.

BACTERIEMIA ZERO: LIMPIEZA:

1. Higiene estricta de manos antes de manipular el catéter: Si.
2. Técnica estéril para la limpieza del punto de inserción: Si.
3. Limpieza realizada con clorhexidina acuosa 2%.
4. Apósito utilizado: Transparente semipermeable impregnado en clorhexidina (CHG).

 

Puntuación total: 0

 

BACTERIEMIA ZERO: MANTENIMIENTO:

1. Cambio de sistemas de infusión de lípidos diario: Si.
2. Cambio de sistemas de infusión semanal: Si.
3. Vía central protegida: Si.
4. Todas las luces obturadas: Si.
5. Cantidad de llaves de tres pasos: 3

 

Puntuación total: 0

ESCALA DE NIVEL DE SEDACIÓN: RAMSAY

1. Nivel de sedación: Dormido con solo respuesta al dolor.

Puntuación total: 1

 

ITU ZERO: MANTENIMIENTO

1. Sistema colector cerrado: Si.
2. Sistema colector por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo: Si.
3. Flujo de orina libre de obstrucciones y acodamientos: Si.
4. Sonda fijada el muslo: Si
5. Higiene diaria del meato con agua y jabón: Si

 

Puntuación total: 0

 

VALORACIÓN PUPILAR

PUPILA DERECHA:

1. Reacción a la luz: lenta.
2. Tamaño pupilar: 2mm.

 

PUPILA IZQUIERDA:

1. Reacción a la luz: lenta.
2. Tamaño pupilar: 2mm.

 

Puntuación total: 0

ESCALA ESCID- VALORACIÓN DOLOR ADULTOS INTENSIVOS

1. Musculatura facial: Relajada.
2. Tranquilidad: Tranquilo, relajado, movimientos normales/adecuados.
3. Tono muscular: Normal.
4. Adaptación a Ventilación Mecánica: Tolerando VM.
5. Confortabilidad: Cómodo, tranquilo.

Puntuación total: 0 –Sin dolor.

 

NEUMONÍA ZERO: CUIDADOS VENTILATORIOS

1. Suspensión de nutrición enteral durante el aseo: Si.
2. Valorado cambio de sistemas de aspiración cerrada: No.
3. Realizado cambio del sistema de aspiración cerrada: No.
4. Cambio de filtro bacteriano, HME y fijación del TOT: Si.

Puntuación total: 0 –Adherencia al protocolo. Sin riesgo de NAV.

 

NEUMONÍA ZERO: MEDIDAS BÁSICAS

1. Higiene de manos antes de manipular la vía aérea: Si.
2. Elevación del cabecero 30-45°: Si.
3. Recibida formación Neumonía Zero: Si.
4. Protocolo de destete, incluyendo ventana de sedación: Si.
5. Comprobación presión de neumotaponamiento (presión de 20-30 cm H20): Si.
6. Aspiración subglótica funcionante y comprobada: No procede.
7. Valorado cambio de tubuladuras no rutinario, en periodo superior a 7 días: Si.
8. Realizado cambio de tubuladuras tras valoración: No.
9. Higiene oral con clorhexidina 0,12-0,20%: Si.
10. Antibiótico sistémico en paciente intubado con bajo nivel de consciencia: No procede.
11. Descontaminación selectiva del tubo digestivo: Si.

Puntuación total: 0 -Adherencia al protocolo- Sin riesgo de NAV.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA)⁴

 

DIAGNÓSTICO 1: [00039] Riesgo de aspiración: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.

Relacionado con: disminución del nivel de consciencia, nutrición enteral, enfermedades neurológicas, accidente cerebrovascular.

NOC: [0912] Estado neurológico: consciencia.

Indicadores:

– [91201] Abre los ojos a estímulos externos (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2-Moderadamente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- No comprometido).

– [91202] Orientación cognitiva (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 1- Gravemente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Levemente comprometido).

– [91204] Obedece órdenes (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 1- Gravemente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- No comprometido).

– [91205] Respuestas motoras a estímulos nocivos (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 4- Levemente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- No comprometido).

 

NIC: [4720] Estimulación cognitiva.

Actividades:

–Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.

–Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.

–Hablar con el paciente.

–Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.

–Solicitar al paciente que repita la información.

 

NOC: [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

– [41108] Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 3- Desviación moderada del rango normal, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- Sin desviación del rango normal).

– [41112] Saturación de oxígeno (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 4- Desviación leve del rango normal, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- Sin desviación del rango normal).

– [41132] Secreciones respiratorias (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 3- Moderado, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Leve).

– [41133] Dificultad para comunicar las necesidades (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2- Sustancial, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Leve).

 

NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

–Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.

–Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.

–Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).

–Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.

 

DIAGNÓSTICO 2: [00085] Deterioro de la movilidad física: Incapacidad o limitación de un individuo para moverse de manera independiente y efectiva, lo que puede impactar significativamente en su capacidad para realizar actividades cotidianas con facilidad y sin dolor.

Manifestado por: disminución o ausencia de la movilidad de una o más extremidades, inestabilidad postural.

Relacionado con: pérdida de la condición física, disminución o ausencia de la fuerza muscular.

NOC: [0208] Movilidad:

Indicadores:

– [020802] Mantenimiento de la posición corporal: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 1- Gravemente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Levemente comprometido).

– [020803] Movimiento muscular: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2-Moderadamente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Levemente comprometido).

 

NIC: [0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.

Actividades:

– Instruir al paciente/cuidador en la técnica para realizar los ejercicios de movilidad.

– Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y a lograr el dominio del programa de ejercicios.

– Enseñar a realizar sesiones de ejercicios despacio y por pasos, para facilitar la adaptación muscular al entrenamiento.

 

NOC: [0202] Equilibrio.

Indicadores:

– [020202] Mantiene el equilibrio mientras está sentado con respaldo: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 1- Gravemente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- No comprometido).

– [020201] Mantiene el equilibrio en bipedestación: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 1- Gravemente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Levemente comprometido).

 

NIC: [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades:

– Ayudar con programas para animar.

– Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio: ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y resistencia.

– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.

Diagnóstico 3: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: susceptibilidad aumentada para experimentar daños en la piel debido a una serie de factores que pueden ser tanto internos como externos.

Relacionado con: dificultad de movimiento, humedad, exceso de presión en prominencias corporales.

 

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– [110110] Integridad de la piel: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2- Sustancial, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Leve).

– [110102] Sensibilidad: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2- Sustancial, y en el día de alta se encuentra en nivel 4- Leve).

 

NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

– Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

 

NOC: [2605] Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional.

Indicadores:

– [260509] Participa en las decisiones con el paciente: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2-Moderadamente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- No comprometido).

– [260510] Participa en el contexto de objetivos asistenciales mutuos: (A su ingreso en UCI se encontraba en nivel 2-Moderadamente comprometido, y en el día de alta se encuentra en nivel 5- No comprometido).

 

NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar.

Actividades:

– Instruir al familiar/cuidador acerca de los factores de riesgo que es necesario controlar para prevenir úlceras por presión.

– Instruir al familiar/ cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN (NAV)⁵.

Esta paciente se encontraba conectada a ventilación mecánica invasiva y esto supone riesgo de sufrir Neumonía Asociada a la Ventilación (NAV).

La Neumonía Asociada a la Ventilación se convierte en un problema de salud en el que los profesionales debemos seguir una serie de recomendaciones para así intentar reducir la aparición de esta.

 

RECOMENDACIONES NEUMONÍA ZERO:

1. Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30° excepto si existiera contraindicación clínica. Debemos mantenerla entre 30-45°.
2. Realizar Higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea. Utilizar guantes estériles si vamos a proceder a la aspiración de secreciones bronquiales.
3. Formación y entrenamiento al personal sanitario en el correcto manejo de la vía aérea. En la aspiración de secreciones se utiliza material de un solo uso (guantes estériles, sondas desechables, etc.) y está contraindicada las instalaciones rutinarias de suero fisiológico a través de los tubos orotraqueales.

 

En pacientes hipoxémicos, se recomienda un bolo de hiperoxigenación antes de proceder a la aspiración (FiO2 ≥ 85%). Además, la sonda debe ocupar como mucho la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal y se aspira al retirar la sonda, no tardando más de 15 segundos y no aspirando más de 3 veces. Siempre se aspira también la cavidad orofaríngea.

1. Favorecer el proceso de extubación de forma segura, intentando disminuir los tiempos de ventilación mecánica invasiva.
2. Controlar de forma continua la presión del Neumotaponamiento del tubo traqueal. Debe estar entre 20 y 30 cm H2O. Es muy importante comprobar antes del lavado de la cavidad bucal.

 

Con una presión menor de 20 cm H2O aumenta el riesgo de microaspiraciones y, por lo tanto, de neumonía.

Con una presión mayor de 30 cm H2O se producen lesiones en la mucosa traqueal.

1. Emplear tubos traqueales con sistema de aspiración continuo de secreciones subglóticas, evitando así la progresión de secreciones hacia vía aérea.
2. No cambiar de forma programada las tubuladuras del respirador, al menos que exista un mal funcionamiento.
3. Administrar antibióticos en las 24 horas inmediatas postintubación de pacientes con disminución de conciencia, previniendo neumonías precoces.
4. Realizar higiene bucal con Clorhexidina 0,12-0,2% cada 6-8 horas. Previo a esto, comprobar la presión del neumotaponamiento y mantener la cabecera con una elevación mínima de 30°.
5. Utilizar descontaminación selectiva digestiva completa. (Neomicina, nistatina y tobramicina).

 

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU): MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL⁶.

La paciente se encuentra con sondaje vesical, por lo que es necesario seguir una serie de recomendaciones para su buen mantenimiento, ya que el riesgo de infección urinaria aumenta en relación a los días de sondaje vesical. Por tanto, para prevenir este tipo de infecciones, se recomienda:

• Revisar la indicación del sondaje y retirar cuando no sea necesario.
• Higiene de manos antes y después de la manipulación.
• Higiene diaria del meato con agua y jabón.
• Mantener el sistema colector por debajo del nivel de la vejiga, evitando que toque el suelo.
• Mantener el flujo de orina libre de obstrucciones y acodamientos.
• Mantener siempre el sistema cerrado y evitar desconexiones innecesarias.
• No realizar lavados vesicales de forma rutinaria.
• Fijar la sonda al muslo y cambiar a diario la zona de fijación.
• Vaciar la bolsa colectora regularmente o cuando alcance 2/3 de su volumen, evitando el contacto entre la llave del sistema colector y el recipiente.
• No cambiar de forma rutinaria la sonda ni el sistema colector, salvo que sea necesario.
• Rotar diariamente la sonda para evitar adherencias y úlceras por presión.

 

CUIDADOS AL PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL (NE)⁷.

Esta paciente se encuentra con sonda nasogástrica para la nutrición enteral y para la administración de fármacos indicados por vía oral. Para conseguir un buen mantenimiento de la sonda nasogástrica es necesario seguir una serie de indicaciones:

• Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabón.
• Administrar bolos de 50 cc de agua siempre que se desconecte la alimentación, así como antes y después de la administración de medicamentos.
• Mantener la jeringa de administración limpia y conservada en su envoltorio.
• Movilizar la sonda cada 24 horas para evitar úlceras por presión. Cambiar el apósito de fijación en cada movilización y/o si está despegado.
• Realizar el aseo del paciente con la dieta parada.
• Vigilar que el ritmo de infusión de la dieta corresponde con el prescrito.
• Los sistemas de infusión y la fórmula enteral si están en perfusión continua se cambiarán cada 24 horas, en el turno de mañana.
• Los preparados de nutrición enteral se deben almacenar en lugar limpio, seco y fresco. Mantener a temperatura inferior a 30°C. Una vez abierto el envase, si se mantiene a temperatura ambiente, se recomienda consumir en las siguientes 6 horas, si se mantiene refrigerado (entre 4 y 8°C) un máximo de 24 horas.

 

ALTA DE ENFERMERÍA

Cuando la paciente es trasladada a la planta de neurología, se le realiza una Valoración Posterior y se le dan tanto al paciente como al familiar una serie de recomendaciones.

 

VALORACIÓN POSTERIOR

Respiración

Sin alteración observada.

Tipo de secreciones: escasas.

 

Alimentación/ Hidratación

Alimentación enteral por sonda nasogástrica a 63 ml/h.

Capacidad funcional para la alimentación: Dependiente.

 

Eliminación

Número y frecuencia de deposiciones: 1-2 veces al día.

Tipo de heces: líquida.

Sondas urinarias: sondaje vesical temporal.

Uso del WC: Requiere de otra persona y de un dispositivo o equipo.

 

Movilización

Situación habitual: sillón-cama.

Nivel funcional para la actividad/ movilidad: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

Pérdida de fuerza: brazos, manos y piernas.

 

Reposo y sueño

Nº de horas de sueño/ día: 7 horas al día.

Nivel de energía durante el día: bueno.

Sin alteración observada.

 

Vestirse/ desvestirse

Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

 

Termorregulación

Sin alteración observada.

 

Higiene y piel

Capacidad funcional para el baño/ higiene general: Requiere de otra persona y de un dispositivo o equipo.

Estado de piel y mucosas: íntegra, hidratada y normocoloreada.

Riesgo de úlceras por presión (UPP): No.

 

Seguridad

No refiere alergias.

-Medicamentos: intolerancia a la Azitromicina.

Nivel de conciencia: Consciente.

Nivel de orientación: Orientado.

Pupilas isocóricas, normorreactivas.

Dolor: agudo.

Ayuda para disminuir el dolor: medicamentos, higiene postural.

Antecedentes personales: Fibrilación auricular de cronología incierta.

 

Comunicación

Su cuidador principal es: Su marido.

Actitud del cuidador ante la enfermedad: Aceptación, preocupación.

Conocimiento del cuidador sobre: Autocuidados, enfermedad, medidas higiénicas-dietéticas.

Tiene alguna persona a su cargo: niños pequeños.

Describa con quien comparte el hogar: Con su marido y sus dos hijos pequeños.

 

Creencias y valores

Es religioso: católico.

Su situación actual ha alterado su trabajo.

Describa su estado de salud: malo.

 

Trabajar/ realizarse

Situación laboral: invalidez (Antes trabajaba).

 

Ocio

Sin alteración observada.

 

Aprendizaje

Nivel de escolarización: estudios universitarios (psicología).

Por último, se realizan unas recomendaciones al alta:

• Iniciar tolerancia por vía oral. Comenzar con pequeños sorbos de agua. Es conveniente que los alimentos se comen en pequeñas cantidades y lentamente.
• Mientras esté en la cama, es conveniente que mantenga el cuerpo alineado y las extremidades bien apoyadas.
• Estimular la deambulación, proporcionando sistemas de ayuda como andadores o muletas. Tener en cuenta el riesgo de caídas debido a la disminución de la fuerza y la debilidad muscular.
• Acompañamiento familiar.
• Estimular al paciente, teniéndolo ocupado y distraído.

 

CONCLUSIÓN

El ictus isquémico es una emergencia médica que requiere una actuación rápida y coordinada. Este caso clínico demuestra cómo el abordaje multidisciplinar, el uso de técnicas como la trombólisis y trombectomía, y los cuidados intensivos protocolizados mejoran significativamente el pronóstico funcional del paciente. La aplicación de programas preventivos y una atención centrada en las necesidades individuales han sido claves para una evolución favorable y una transición segura hacia la rehabilitación neurológica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual MSD. Accidente cerebrovascular isquémico: etiología, diagnóstico y tratamiento [Internet]. MSD Manuals, versión para profesionales. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/accidente-cerebrovascular/accidente-cerebrovascular-isqu%C3%A9mico
2. Rioja Salud. Ictus isquémico – urgencias [Internet]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/servicios/urgencias/articulos/ictus-isquemico
3. Manual MSD. Accidente cerebrovascular isquémico: etiología, diagnóstico y tratamiento [Internet]. MSD Manuals Profesionales. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-neurológicos/accidente-cerebrovascular/accidente-cerebrovascular-isquémico
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/alumno
5. Hospital Universitario Reina Sofía. Procedimiento Operativo Estandarizado (POE): Cuidados de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) [informe interno]. Córdoba: Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Intensivos; 2024. [Documento no publicado].
6. Hospital Universitario Reina Sofía. Procedimiento Operativo Estandarizado (POE): Prevención de la infección del tracto urinario (ITU): mantenimiento de la sonda vesical [protocolo interno]. Córdoba: Unidad de Gestión Clínica de Medicina Intensiva; 2024. [Documento no publicado].
7. Hospital Universitario Reina Sofía. Procedimiento Operativo Estandarizado (POE): Cuidados al paciente con nutrición enteral (NE) [protocolo interno]. Córdoba: Unidad de Gestión Clínica de Medicina Intensiva; 2024. [Documento no publicado].

 

ANEXOS

ANEXO 1

Medicamento	Dosis y Vía	Frecuencia	Indicaciones Terapéuticas
NaCl 0,9% + KCl + MgSO₄	1000 ml IV + 15 MEQ K + 0,75g Mg	Perfusión continua	Hidratación, corrección de electrolitos
Levetiracetam	1000 mg IV	Cada 12 horas	Anticonvulsivo
Pantoprazol	40 mg IV	Cada 24 horas	Inhibidor de la bomba de protones, prevención de úlceras gástricas
Paracetamol	1000 mg IV (si precisa)	Cada 8 horas	Analgésico y antipirético
Digoxina	0,25 mg IV (si precisa)	Cada 12 horas	Glucósido cardíaco, para IC y ciertas arritmias
Dexametasona	4 mg IV	Cada 8 horas	Glucocorticoide sintético, antiinflamatorio, inmunosupresor
Furosemida	20 mg IV	Cada 24 horas	Diurético de asa, manejo de edema e insuficiencia cardíaca
Enoxaparina	80 mg SC	Cada 12 horas	Anticoagulante, prevención de tromboembolismo
Bisoprolol	2,5 mg VO (por sonda nasogástrica)	Cada 12 horas	Beta-bloqueante, control de la frecuencia cardíaca e IC
Noradrenalina	20 mg IV	Perfusión continua	Vasopresor, para tratamiento de la hipotensión aguda
Propofol	10 mg/ml IV	Perfusión continua	Sedación en pacientes en ventilación mecánica

 

ANEXO 2

Medicamento	Dosis y Vía	Frecuencia	Indicaciones Terapéuticas
Digoxina	0,25 mg IV	Cada 24 horas	Glucósido cardíaco, insuficiencia cardíaca, arritmias
Cefotaxima	2000 mg IV	Cada 8 horas	Antibiótico
Sacubitrilo/Valsartán	24 mg VO (por SNG)	Cada 12 horas	Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Omeprazol	20 mg VO (por SNG)	Cada 24 horas	Inhibidor de la bomba de protones, protección gástrica
Torasemida	5 mg VO (por SNG)	Cada 12 horas	Diurético antihipertensivo, prevención de edemas
Eplerenona	25 mg VO (por SNG)	Cada 24 horas	Antagonista de la aldosterona, IC
Bisoprolol	2,5 mg VO (por SNG)	Cada 12 horas	Beta-bloqueante, control de la frecuencia cardíaca
Nutrición enteral	1500 ml VO (por SNG)	63 ml/h continua	Soporte nutricional
Amoxicilina/ácido clavulánico	2000 mg IV	Cada 8 horas	Antibiótico
Levosimendan	12,5 mg IV	Perfusión continua	Inotrópico, IC aguda/severa
Metadona	2 mg VO (por SNG)	Cada 24 horas	Opioide, control del dolor
Amiodarona	200 mg VO (por SNG)	Cada 12 horas	Antiarrítmico
Enoxaparina	80 mg SC	Cada 12 horas	Anticoagulante, prevención de trombosis